2016年至2021年中國胰腺疾病臨床實踐指南或共識的質(zhì)量評價

呂應(yīng)琴 陳雨晴 曾馨儀 張寒 夏慧芳 蒲鑫鑫 鄒康 彭燕 湯小偉

西南醫(yī)科大學附屬醫(yī)院消化內(nèi)科，瀘州 646000

一項研究數(shù)據(jù)表明，胰腺癌的全球發(fā)病率約為8.14人/10萬人年，死亡率約為6.92人/10萬人年；急性胰腺炎的全球發(fā)病率約為33.74人/10萬人年，死亡率約為1.6人/10萬人年；慢性胰腺炎的全球發(fā)病率約為9.62人/10萬人年，死亡率約為0.09人/10萬人年[1]。我國急慢性胰腺炎、胰腺癌的發(fā)病率逐年上升，根據(jù)2019年我國癌癥中心發(fā)布的數(shù)據(jù)顯示，我國胰腺癌的發(fā)病率在惡性腫瘤中上升至第10位，且5年生存率最低[2-3]。因此，加強對胰腺疾病的預防和診治尤為重要。臨床實踐指南是針對患者特定的臨床情況，基于系統(tǒng)評價形成的證據(jù)以及優(yōu)缺點評價之后制訂的針對該臨床情況最適宜的處理意見[4]。質(zhì)量高的臨床實踐指南或共識能更有效、更準確地指導臨床對疾病的預防、診斷和治療[5-6]。近幾年我國胰腺疾病診治的指南或共識發(fā)表數(shù)量增多，但其質(zhì)量缺少系統(tǒng)的評價。本研究采用AGREE-China質(zhì)量評價工具和RIGHT清單對2016年至2021年國內(nèi)發(fā)表的胰腺病臨床實踐指南或共識分別進行方法學質(zhì)量評價和報告質(zhì)量評價，以反映該領(lǐng)域指南或共識的整體質(zhì)量水平，分析優(yōu)點和不足，為今后國內(nèi)胰腺病領(lǐng)域指南或共識的制訂提出建議。

資料與方法

一、文獻檢索策略

計算機檢索重慶維普、萬方、中國知網(wǎng)、中國生物文獻數(shù)據(jù)庫，主要檢索詞為“胰腺”、“指南”、“共識”，補充檢索為“胰腺炎”、“胰腺癌”、“胰腺腫瘤”、“胰頭癌”。檢索時限為2016年1月至2021年3月。納入標準：(1)胰腺疾病領(lǐng)域的指南或共識；(2)預防、診治或與臨床實踐相關(guān)的其他類型指南或共識；(3)語種為中文；(4)全文可獲取。排除標準：(1)對指南或共識的解讀；(2)非臨床實踐相關(guān)的指南或共識；(3)指南或共識的更新或發(fā)展。

二、文獻篩選及資料提取

由2名研究員獨立檢索并交叉審核，有分歧時由第三方解決。提取內(nèi)容包括：(1)所納入文獻的題目、作者、發(fā)布時間、發(fā)表的雜志及類型等。(2)AGREE-China方法學質(zhì)量評價標準和RIGHT清單所涉及的條目。初次檢索相關(guān)文獻864篇，使用endnote軟件第一次去除重復文獻，并由該2名研究員快速閱讀文題及摘要后再次去除重復文獻。然后詳細閱讀文題及摘要，按照排除標準進行初次篩選，再全文閱讀，最終納入文獻14篇。

三、文獻質(zhì)量評價

對2位研究員進行培訓，確保研究員對質(zhì)量評價方法的每個領(lǐng)域及條目理解大致相同，然后將納入的14篇文獻按照AGREE-China評價標準和RIGHT清單分別進行方法學質(zhì)量評價和報告質(zhì)量評價。AGREE-China包括5個領(lǐng)域15個條目。科學性或嚴謹性領(lǐng)域，包含8個條目，即(1)指南制定小組由相關(guān)的多學科團隊組成；(2)指南制定的背景、目的和應(yīng)用對象；(3)正確、全面的文獻檢索策略進行證據(jù)檢索，并提供了全部的參考文獻列表；(4)對檢索到的證據(jù)進行質(zhì)量評價，對證據(jù)或證據(jù)體進行分級；(5)說明了從證據(jù)到形成推薦意見的方法；(6)列出了推薦意見的推薦等級；(7)發(fā)表前經(jīng)過外部專家的評議；(8)有指南的更新計劃。有效性或安全性領(lǐng)域，包含2個條目，即推薦方案的有效性與推薦方案的安全性。經(jīng)濟性領(lǐng)域，包括1個條目，即推薦意見考慮了衛(wèi)生經(jīng)濟學問題?？捎眯曰蚩尚行灶I(lǐng)域，包含3個條目，即(1)指南表達清晰，推薦意見明確不含糊，容易理解；(2)指南容易獲得和推廣；(3)指南檢索和評估了中國研究的證據(jù)。利益沖突領(lǐng)域，即指南制定過程中有“利益沖突聲明”。按照各條目評分細則對15個條目進行評分，分值為0～5分。再對指南或共識做出整體印象的評判(強推薦、弱推薦、不推薦)，最后根據(jù)權(quán)重分別計算5個領(lǐng)域的總分。RIGHT清單包括7大領(lǐng)域(基本信息、背景、證據(jù)、推薦意見、評審和質(zhì)量保證、資助與利益沖突聲明和管理、其他方面)22個條目，在評價過程中，根據(jù)指南或共識是否滿足各條目要求以及滿足的程度，分別做出報告、部分報告、未報告的評價結(jié)果，并統(tǒng)計報告率。

四、統(tǒng)計學處理

正式評價前先進行預評價，采用SPSS19.0軟件對預評價的結(jié)果進行組內(nèi)相關(guān)系數(shù)分析(interclass correlation coefficient,ICC)，當2名研究員預評價結(jié)果的ICC>0.65時才進行正式評價，以確保評價的一致性。

結(jié) 果

一、納入指南或共識的基本特征

納入的14篇指南或共識中，7篇為胰腺癌相關(guān)，3篇為急性胰腺炎相關(guān)，1篇為慢性胰腺炎相關(guān)，3篇為其他方面。其基本特征見表1。

表1 2016年至2021年發(fā)表的14篇中國胰腺病領(lǐng)域臨床實踐指南或共識的基本特征

二、指南或共識的方法學質(zhì)量評價結(jié)果

14篇指南或共識的各領(lǐng)域總分依次為27.00、49.50、24.50、27.50、22.75、16.50、21.00、30.50、21.00、20.25、52.00、32.25、38.75、34.50(表2)，≥60.0分的0篇，40.0～59.9分的2篇，20.0～39.9分的11篇，<20.0分的1篇。

科學性或嚴謹性領(lǐng)域：該領(lǐng)域的得分差距較大?！吨袊毙砸认傺自\治指南(2019，沈陽)》得分最高，為26.75分，指南在該領(lǐng)域1、2、4、6條目中得分較高，對3、5條目有所涉及，但不夠完善，7、8條目未提及；《急性胰腺炎基層診療指南(2019)》得分最低，為3.00分，僅對2、3條目有所涉及，但不夠完善，其余條目均未提及。大多數(shù)指南或共識對制訂指南的背景、目的有明確的表述，但應(yīng)用對象不夠明確或未提及；對證據(jù)的檢索、參考文獻的提供比較重視，但未在文中提供檢索策略、檢索過程及數(shù)據(jù)庫等；未重視多學科團隊及方法學專家、護理人員、經(jīng)濟學家等的參與；缺乏對證據(jù)體的質(zhì)量評價和分級以及證據(jù)級別到推薦意見的形成過程，未列出推薦意見的推薦等級。納入的指南中，僅1篇指南表示發(fā)表前經(jīng)過外部專家的評審，僅1篇指南明確有更新計劃。

有效性或安全性領(lǐng)域：大部分指南的推薦方案都有明確的療效說明和具體數(shù)據(jù)，但很少能達到75%以上；也重視各個推薦方案的安全性問題，但缺少具體數(shù)據(jù)。

經(jīng)濟性領(lǐng)域：所有指南或共識均未提及是否經(jīng)過衛(wèi)生經(jīng)濟學評價。

可用性或可行性領(lǐng)域：該領(lǐng)域得分普遍較高，指南條理清晰，推薦意見容易被理解，因發(fā)表在各個雜志期刊或網(wǎng)站上，容易推廣且容易獲得。

利益沖突領(lǐng)域：有6篇指南或共識在文末表明“所有作者均聲明不存在利益沖突”。

三、指南或共識報告質(zhì)量評價結(jié)果

RIGHT各領(lǐng)域報告率見圖1，評價結(jié)果見表3、表4。

圖1 2016年至2021年發(fā)表的14篇中國胰腺病領(lǐng)域臨床實踐指南或共識RIGHT評分報告率

表2 2016年至2021年發(fā)表的14篇中國胰腺病領(lǐng)域臨床實踐指南或共識的AGREE-China評價結(jié)果

表3 2016年至2021年發(fā)表的14篇中國胰腺病領(lǐng)域臨床實踐指南或共識的RIGHT評價結(jié)果

表4 2016年至2021年發(fā)表的14篇中國胰腺病領(lǐng)域臨床實踐指南或共識的RIGHT評價結(jié)果

基本信息領(lǐng)域、背景領(lǐng)域的報告率較高，分別為72.62%、47.62%，評審和質(zhì)量保證領(lǐng)域、資助與利益沖突聲明和管理的報告率較低，分別為3.57%、0%。

討 論

近年來，國內(nèi)急性胰腺炎的發(fā)病率在逐年增高，關(guān)于急性胰腺炎的治療已建立了現(xiàn)代綜合治療體系，即疾病發(fā)生的早期，主要以預防和控制多器官功能衰竭為主，后期主要以手術(shù)為主[7]。急性胰腺炎發(fā)展為重癥急性胰腺炎的比例在10%～20%，重癥急性胰腺炎病情急，進展快，雖然隨著現(xiàn)代醫(yī)學的發(fā)展，重癥急性胰腺炎的病死率在逐年下降，但仍在10%左右[8]。關(guān)于慢性胰腺炎，其共性的治療理念為創(chuàng)傷遞進式策略和早期外科手術(shù)治療，根據(jù)并發(fā)癥的不同，可選擇內(nèi)鏡治療或者外科干預[9]。關(guān)于胰腺癌治療，目前認為，可切除性胰腺癌首選手術(shù)切除，此外綜合治療也逐漸成為了共識，雖然胰腺癌對放化療不敏感，但免疫治療、靶向治療、中醫(yī)藥治療等的研究正在進行中[10]。

在消化系統(tǒng)的眾多疾病中，國內(nèi)各疾病臨床實踐指南或共識的發(fā)表數(shù)量大體上呈現(xiàn)增加的趨勢，如食管癌、胃食管反流病、肝癌、結(jié)直腸癌等，評價這些指南或共識的標準也在更新[11]，但尚未有系統(tǒng)的胰腺病領(lǐng)域指南或共識的評價，故本研究檢索了2016年1月至2021年3月發(fā)表的胰腺疾病領(lǐng)域的臨床實踐指南或共識，包括急性胰腺炎、慢性胰腺炎、胰腺癌等，使用評價工具進行方法學質(zhì)量評價和報告質(zhì)量評價。

納入的14篇指南或共識使用AGREE-China評分后發(fā)現(xiàn)，60分以上的0篇，40分以上的僅2篇，表明胰腺病領(lǐng)域的指南或共識總體的方法學質(zhì)量不高。在評價的5個領(lǐng)域中，可用性或可行性領(lǐng)域的評分普遍較高，14篇指南或共識均表述清晰，寫作規(guī)范，推薦意見明確且詳細，讓使用該指南的學者能夠清晰準確地找到指南推薦的診斷、治療等內(nèi)容，容易推廣，但大多數(shù)沒有檢索國內(nèi)的研究證據(jù)，未表述研究證據(jù)的質(zhì)量，這是可用性領(lǐng)域有所欠缺的地方。在指南或共識的制訂過程中，重視國內(nèi)的研究證據(jù)，可提高指南的可行性。其余領(lǐng)域的得分普遍較低。14篇指南或共識的制訂過程中，大多數(shù)未明確表示是否有多個行業(yè)的專家參與，如護理人員、衛(wèi)生經(jīng)濟學家、循證醫(yī)學專家等；能夠明確指南或共識的背景和目的，但使用者和應(yīng)用對象不清晰；大多數(shù)沒有提及數(shù)據(jù)庫以及檢索該數(shù)據(jù)庫的策略，沒有列出檢索的證據(jù)，沒有對檢索到的證據(jù)進行質(zhì)量評價和分級的過程，也沒有表述采用何種方法(如德爾菲法、投票系統(tǒng)等)使證據(jù)形成推薦意見；大多數(shù)沒有明確推薦等級的定義；僅《慢性胰腺炎診治指南(2018年，廣州)》表示發(fā)表前通過外部專家的評審，僅《放射性125I粒子植入治療胰腺癌中國專家共識》明確有更新計劃，但缺乏具體的更新計劃和方案。大多數(shù)指南或共識列有與證據(jù)相關(guān)的參考文獻。所有指南制訂小組的成員均在10位以上。推薦方案的有效性和安全性是尤為重要的方面，在大多數(shù)指南或共識的推薦方案中，有明確療效說明和具體數(shù)據(jù)的在全部推薦方案中占比不足75%；雖重視各個推薦方案的安全性，但無具體數(shù)據(jù)。14篇指南或共識均無衛(wèi)生經(jīng)濟學評價，未表述衛(wèi)生經(jīng)濟學的具體數(shù)據(jù)。14篇中，8篇文獻無利益沖突說明。以上所述的不足，是導致我國胰腺病領(lǐng)域指南或共識方法學質(zhì)量評分低的原因。

納入的14篇指南或共識使用RIGHT清單評價后發(fā)現(xiàn)，各指南或共識在基本信息領(lǐng)域和其他領(lǐng)域的報告率較高(分別為72.62%和47.62%)，僅基本信息領(lǐng)域超過了60%，推薦意見領(lǐng)域、資金資助與利益沖突聲明和管理領(lǐng)域的報告率較低(分別為3.57%和0)，各指南或共識的報告質(zhì)量整體上還有待提高。基本信息領(lǐng)域方面，都能在題目中標明為指南或共識，標明是關(guān)于診斷、治療或者其他醫(yī)療相關(guān)，并在文中附上至少一位通信作者的聯(lián)系方式。但該領(lǐng)域相對比較缺乏的是對推薦意見的匯總，不能給讀者一個清晰直接的參考意見。重視對推薦意見的匯總，能較明顯地提高基本信息領(lǐng)域的報告率。大部分指南或共識未在文中表述目前的實踐與得到的研究證據(jù)之間的差異。一般來說，當前實踐要領(lǐng)先于在以前實踐基礎(chǔ)之上總結(jié)歸納出來的研究證據(jù)，該條目在大多數(shù)指南或共識中都未提及；也沒有提出在指南或共識制定過程中的局限性，以及這些局限可能會產(chǎn)生的影響。評審和質(zhì)量保證領(lǐng)域未報告率96.43%，絕大部分指南或共識未提及是否進行了獨立評審，有無質(zhì)量保證。資助與利益沖突聲明和管理領(lǐng)域各條目的報告率均為0，部分指南或共識雖提及資金來源，如國家自然科學基金面上項目、中國醫(yī)學科學院醫(yī)學健康科技創(chuàng)新工程等，但并未具體列出制訂各個階段的資金來源情況；部分指南或共識雖有“無利益沖突”聲明，但并未描述對利益沖突的評價和管理辦法，以及讀者如何獲取這些聲明。在指南或共識制訂過程中重視外部評審、質(zhì)量保證，重視對資金和利益的說明，保證在制訂過程中的公正性和科學性，是顯著提高報告質(zhì)量的方法之一。

本研究僅檢索維普、萬方、中國知網(wǎng)、中國生物文獻數(shù)據(jù)庫，未在其他網(wǎng)站上進行補充檢索，僅部分代表我國胰腺病領(lǐng)域指南或共識的質(zhì)量水平；文獻檢索時采用主題詞檢索，可能存在漏檢的情況；進行質(zhì)量評價的兩名研究人員，雖已進行相關(guān)培訓，但由于對各評價條目的理解可能存在差異，主觀性較大，也可能使評價結(jié)果出現(xiàn)偏差。

綜上所述，我國2016年1月至2021年3月胰腺病領(lǐng)域的臨床實踐指南或共識的方法學質(zhì)量和報告質(zhì)量總體偏低。為了提高規(guī)范性和科學性，制訂出高質(zhì)量的指南或共識，研究人員在制訂過程中可參考AGREE-China和RIGHT質(zhì)量評價標準。

利益沖突所有作者聲明無利益沖突

作者貢獻聲明呂應(yīng)琴：研究操作、數(shù)據(jù)整理、論文撰寫；陳雨晴、鄒康、蒲鑫鑫：研究操作、數(shù)據(jù)整理、統(tǒng)計學分析；曾馨儀 張寒 夏慧芳：數(shù)據(jù)整理、統(tǒng)計學分析；彭燕、湯小偉：研究設(shè)計、研究指導、論文修改、經(jīng)費支持