腹腔鏡直腸癌根治術的療效觀察

張敏劍 吳永友 鐘豐云 吳偉兵 李嘉

直腸癌是消化道常見的惡性腫瘤，占消化道癌的第二位。近年來隨著腹腔鏡技術的進一步完善，相對于傳統(tǒng)的手術，腹腔鏡直腸癌根治術具有組織創(chuàng)傷小、術中出血少、術后恢復快等優(yōu)點在臨床上得到認可[1]。為了進一步比較腹腔鏡直腸癌根治術與傳統(tǒng)開腹直腸癌根治術的臨床療效，筆者對太倉市中醫(yī)醫(yī)院外科收治的直腸癌患者分別進行腹腔鏡與開腹直腸癌根治術，其中接受腹腔鏡直腸癌根治術患者23例，效果良好，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2015年1月-2021年4月在太倉市中醫(yī)醫(yī)院接受手術治療的直腸癌患者46例納入本研究。病程1～4年，腫瘤長徑3～5 cm，腫瘤位于直腸上段20例，中段26例。納入標準：（1）均通過內鏡及病理檢查確診為直腸癌；（2）術前未手術治療和放化療。排除標準：（1）不適宜行全麻手術的各種患者，如嚴重心肺功能不全；（2）腫瘤已經浸潤至鄰近臟器；（3）伴有并發(fā)癥，如腸梗阻、腫瘤、穿孔等。采用傳統(tǒng)開腹直腸癌根治術為對照組；進行腹腔鏡直腸癌根治術（L-Dixon）為觀察組，每組23例。對照組男15例，女8例，平均年齡（57.32±2.75）歲；腫瘤位于直腸上段10例，中段13例；TNM分期：Ⅰ期5例，Ⅱ期11例，Ⅲ期7例；分化程度：高分化7例，中分化10例，低分化6例；觀察組男12例，女11例，平均年齡（57.15±3.26）歲；腫瘤位于直腸上段9例，中段14例；TNM分期：Ⅰ期7例，Ⅱ期10例，Ⅲ期6例；分化程度：高分化5例，中分化11例，低分化7例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本次研究內容通過本院醫(yī)學倫理研究會審核及同意。

1.2 方法

對照組患者行傳統(tǒng)開腹直腸癌根治術；觀察組患者行腹腔鏡直腸癌根治術（L-Dixon）。

1.2.1 常規(guī)術前準備 患者術前2 d服甲硝唑（深圳萬和制藥，國藥準字H20030827），持續(xù)清淡無碎渣流質，術前1 d服聚乙二醇電解質散劑（遠大醫(yī)藥，國藥準字20052049）進行腸道準備；采用氣管插管全身麻醉，患者取仰臥截石分腿位。其中觀察組患者右腿稍低平，以利于主刀操作，頭低足高10°～20°，右側傾斜15°，顯示器置于尾側。

1.2.2 術中操作 對照組進行傳統(tǒng)開腹直腸癌根治術：（1）在患者下腹正中取一長約12 cm切口，逐層進腹。（2）探查腹腔，尋找到直腸腫瘤位置，對直乙狀結腸系膜進行分離直至腹膜反折部位。（3）腸系膜下血管根部結扎處理后使用直腸系膜全切除術（total mesorectal excision，TME）清掃患者腫瘤病灶的淋巴引流區(qū)域，腫瘤遠端2 cm處離斷腸管后完成直乙狀結腸吻合。

觀察組進行腹腔鏡直腸癌根治術（L-Dixon）：（1）一般采用常規(guī)五孔法。五孔分別位于臍上緣3 cm范圍內10 mm Trocar作為觀察鏡孔，主操作孔為右側髂前上棘水平內側約2 cm置入12 mm Trocar，右鎖骨中線于臍水平交界處為主刀副操作孔。助手操作孔為左側髂前上棘的上方2 cm及左鎖骨中線與臍水平交界處兩處 5 mm Trocar。（2）手術路徑采用中間入路。助手扇形展開乙狀結腸系膜后，以骶骨岬為標記點，至骶骨岬黃白交界處切開腹膜，向近心端解剖。處理腸系膜下血管（圖1、圖2），在裸化腸系膜下動脈（IMA）時注意避免損傷神經叢（圖3），并完成對253組淋巴結的清掃（圖4）。臨床一般在腸系膜下動脈分出左結腸動脈后離斷，以保證左半結腸的充足血供，再離斷腸系膜下靜脈，將乙狀結腸及系膜向上方牽引，進入Toldt間隙（圖5）。在乙狀結腸系膜和Toldt筋膜之間隙內無血管并且很容易分離。分離此間隙時注意保護生殖血管和輸尿管（圖6）。乙狀結腸后方完全游離后，在其左側打開腹膜，完全游離乙狀結腸。沿直腸后壁進入直腸后間隙，采用隧道式分離，直到直腸骶骨筋膜處予以切開，進入肛提肌上間隙。腹膜反折上方約1 cm切開進入鄧氏筋膜前間隙，在前列腺下緣水平轉自鄧氏筋膜后方進行游離。切斷直腸兩側的側韌帶，游離面全部匯合。腸管的切緣遠端裸化游離至少距腫瘤下緣2 cm，直腸周圍系膜需要游離5 cm左右。（3）使用腹腔鏡切割閉合器離斷遠端腸管，臍下恥骨上取一長約5 cm切口置入腹腔鏡保護套，取出直腸，裸化腸管，離斷后移除標本，消毒后置入底釘座，重新建立氣腹。經肛門置入管狀吻合器，完成斷端吻合。

圖1 游離左結腸動脈

圖2 游離直腸上動脈

圖3 腸系膜下動脈根部神經從

圖4 清掃253組淋巴結后術野

圖5 拓展Toldt間隙

圖6 保護生殖血管和輸尿管

1.2.3 術后處理 （1）一般處理：營養(yǎng)支持、抗感染等。（2）術后第2天起每天擴肛一次直至排氣，以減少吻合口壓力，預防吻合口漏。（3）觀察引流情況：術后3～5 d，引流＜30 ml可拔除引流管。（4）留置導尿管：留置導尿管可防止尿潴留，有利于逼尿功能的恢復。但應注意尿路感染，術后5～7 d，夾管恢復排尿功能后可拔除導尿管。

1.3 觀察指標

對比分析兩組手術時間、術中出血量、術后住院時間、術后并發(fā)癥發(fā)生率。術后采用電話與門診方式進行隨訪，隨訪截至2021年6月。

1.4 統(tǒng)計學處理

本研究數據采用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件進行分析和處理，正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，組間比較根據方差齊性采用獨立樣本t檢驗；組間比較采用校正法字2檢驗或Fisher確切概率法；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術情況比較

兩組均順利完成相應入路的手術。兩組手術時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；觀察組術中出血量、術后住院時間顯著少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組手術情況比較（±s）

表1 兩組手術情況比較（±s）

術后住院時間（d）組別 手術時間（min）術中出血量（ml）對照組（n=23） 171.09±28.76161.09±37.90 15.22±4.88觀察組（n=23） 147.17±49.77 58.04±33.46 12.78±1.57 t值 1.995 9.774 2.278 P值 0.052 0.000 0.028

2.2 兩組術后情況比較

觀察組術后并發(fā)癥總發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

常規(guī)的直腸癌根治性切除的范圍應包含癌腫在內的兩端足夠的腸段、系膜、周圍淋巴結及受浸潤的組織。TME是由Heald等[2]1982年首先提出的，研究指出直腸是有系膜的。直腸周圍脂肪組織與盆腔之間存在著盆筋膜臟壁兩層構成的間隙。直腸系膜是指盆筋膜臟層包裹的直腸周圍的血管淋巴脂肪組織。該研究表明：直腸癌手術時全直腸系膜切除術可以顯著降低局部復發(fā)率，減少做永久性結腸造瘺的患者數量，又盡可能地保留神經叢，可顯著提高手術的效果和患者的生活質量。手術的原則是要整塊切除直腸及其系膜，避免損傷直腸周圍的筋膜，以減少局部復發(fā)率。Kockerling等[3]認為局部復發(fā)與切除的完整性相關，這主要依賴于術者的經驗。1991年Leroy等[4]首先在腹腔鏡下行TME。1998年Okuda等[5]認為腹腔鏡下行TME的優(yōu)勢在于放大局部解剖結構。Heald等[2]認為腹腔鏡下TME的原則與開放手術是相同的。至今TME已被公認為直腸癌根治術所必須遵循的一個操作原則。低位直腸癌行TME：切除腫瘤遠端超過2 cm的腸管和全直腸系膜，切除腫瘤近端10 cm的腸管；中上段直腸癌：切除腫瘤遠端5 cm的腸管和直腸系膜，切除腫瘤近端10 cm腸管。腹腔鏡直腸癌根治術并不改變TME的操作原則，可以使局部的解剖結構在屏幕上放大3～5倍，利用腹腔鏡30°鏡可以使術者對盆筋膜臟壁兩層之間疏松組織間隙的判斷和入路的選擇更準確。此外超聲刀的應用，能以銳性解剖和極少的出血，更完整地切除含臟層筋膜的直腸系膜。同時本組腹腔鏡手術采用中間入路的手術方法。由內向外、由中間拓展到兩邊的“中間入路法”更符合“腫瘤非接觸”原則。先處理血管，最后游離并切斷包含腫瘤在內的腸管。防止傳統(tǒng)開放手術先從乙狀結腸外側腹膜由外至內的分離，術中擠壓腫瘤可能引起靜脈、淋巴血流轉移。

結腸中動脈在胰頭下緣起于腸系膜上動脈的凹側，后進入橫結腸系膜，走向右前方分出左右支。左支向左與左結腸相吻合，稱為Riolan動脈弓。黃俊等[6]研究報道中國人的Riolan動脈弓缺如比例約為60.3%。故當術中高位結扎IMA有可能導致吻合口近端腸管血供不佳，甚至導致術后出現吻合口瘺等并發(fā)癥。近來隨著腹腔鏡手術經驗的積累，技術操作的提高和器械的不斷進步，腹腔鏡技術在直腸癌方面的優(yōu)勢也越來越明顯。目前國內較多學者在腹腔鏡直腸癌術中采用骨骼化IMA，待其分出左結腸動脈（LCA）后再低位結扎腸系膜下動脈，從而保證其吻合口近端腸管血供[7-9]。同時順勢完成對253組淋巴結的清掃[10-12]。本組腹腔鏡手術采用低位結扎腸系膜下動脈，術后無一例發(fā)生吻合口瘺。故有學者建議手術前最好行全腹部CT血管造影（CT angiography，CTA）以便了解患者是否存在Riolan動脈弓。從而避免高位結扎IMA導致的風險，有效地保證吻合口的血液供應[13]。腹腔鏡直腸癌根治術如何做到精準辨認和保護盆腔自主神經是手術的關鍵點和難點[14]。腹主動脈神經叢分為左右兩干，向下沿腹主動脈側前方行走在腸系膜下動脈根部兩側形成腸系膜下神經叢。大部分神經纖維向下延續(xù)為上腹下叢；在骶骨岬水平分為左右腹下神經向盆腔兩側走行，再與骶神經根發(fā)出的副交感神經匯合成盆叢，在兩側精囊腺的尾側與陰部內動靜脈末梢形成神經血管束（NVB），故術中操作時要加以注意。在裸化IMA時注意其后方的腸系膜下叢，須向后推開，在左右腹下神經分叉處即骶骨岬的骨突面應盡量遠離[15]。在分離靠近精囊腺尾部NVB時要及時內拐，以避免損傷神經。本組腹腔鏡手術在術中注意以上幾個神經易損傷的關鍵點，無一例術后出現尿潴留及性功能障礙。

臨床體會腹腔鏡直腸癌手術操作時應注意：（1）如何進行三角牽拉、還原術野立體顯露原則，是實現精準膜解剖的關鍵。筆者在手術中已逐漸形成規(guī)范化、程序化的手術步驟，主刀與第一助手、扶鏡手的相互配合尤為重要。扶鏡手應始終保持操作畫面在顯示器居中，根據手術需要調整視野遠近，利用30°鏡避開組織和器械的干擾[16]。如在骶骨岬上方第一助手左手用腸鉗抓住直腸系膜，向前提起，右手鉗抓住乙狀結腸系膜向上、向前提起，使直腸有張力的扇形展開，主刀左手鉗夾后腹膜形成張力后很容易切開腹膜向上至小腸系膜根部。（2）腸系膜下靜脈是否需要高位結扎目前國內尚無統(tǒng)一的定論，筆者根據乙狀結腸長短、重建需要選擇高位結扎或低位結扎。（3）保留足夠的吻合腸段是常易被忽略的問題。臨床發(fā)現患者乙狀結腸長短個體差異較大，對于乙狀結腸較短的患者需在術中游離降結腸甚至結腸脾曲，以確保乙狀結腸、直腸吻合口處無張力，降低吻合口瘺的發(fā)生率。（4）對于特別肥胖的患者，筆者的經驗是在術中盡可能裸化擬吻合處的腸壁，避免吻合器夾閉過多脂肪組織，造成吻合口相關并發(fā)癥，如吻合口漏及吻合口出血。

綜上所述，腹腔鏡直腸癌根治術相較于傳統(tǒng)手術，更可以對小骨盆局部放大，解剖層次更清晰，操作更準確，并可以多個方向觀察手術區(qū)域。手術的照明系統(tǒng)也是顯著優(yōu)于傳統(tǒng)開腹手術。由于超聲刀、EndoGIA等器械的應用使手術操作更方便。術中注意保護盆腔自主神經，可以有效避免術后出現尿潴留及性功能障礙等并發(fā)癥。同時術中骨骼化IMA，低位結扎IMA，可有效保護吻合口的血供，減少術后吻合口瘺的發(fā)生率。