腹腔鏡下輸卵管妊娠物清除聯(lián)合近端阻斷術(shù)對輸卵管妊娠患者妊娠結(jié)局的影響

寧旦， 胡少飛， 馬聆樺， 勞誠毅， 朱茂靈

(南寧市婦幼保健院 1.婦產(chǎn)科，2.檢驗科，3.麻醉科，廣西省南寧市 530011)

異位妊娠為婦科常見急腹癥之一，患者在流產(chǎn)或輸卵管破裂發(fā)生前表現(xiàn)以停經(jīng)、腹痛為主，部分患者伴有陰道不規(guī)則流血，輸卵管破裂發(fā)生后可引起腹腔內(nèi)大出血，患者表現(xiàn)為急性劇烈腹痛，對患者生命造成嚴重威脅[1]。由于傳統(tǒng)的輸卵管切除術(shù)會對患者生育能力產(chǎn)生不良影響[2]，因此探尋安全、有效、保留生育能力的術(shù)式尤為重要。腹腔鏡下輸卵管妊娠物清除術(shù)是一種微創(chuàng)手術(shù)，能夠在完全清除病灶的同時保留輸卵管與子宮的完整性[3]。輸卵管近端阻斷術(shù)是通過電凝輸卵管近端處從而結(jié)扎輸卵管，對卵巢功能影響較小且避免了術(shù)后重復(fù)輸卵管妊娠風(fēng)險[4]。本文觀察腹腔鏡下輸卵管妊娠物清除聯(lián)合近端阻斷術(shù)對輸卵管妊娠患者妊娠結(jié)局的影響，報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2019年1月—2020年1月本院收治的110例輸卵管妊娠患者，根據(jù)手術(shù)方式，將其分為保守手術(shù)組及聯(lián)合手術(shù)組各55例。保守手術(shù)組患者行腹腔鏡下輸卵管保守手術(shù)，聯(lián)合手術(shù)組患者行腹腔鏡下輸卵管妊娠物清除聯(lián)合近端阻斷術(shù)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，患者簽署知情同意書。兩組患者年齡、停經(jīng)時間、輸卵管直徑、流產(chǎn)史以及盆腔手術(shù)史等基線資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05；表1)。

表1 兩組患者基線資料比較(n=55)

1.2 病例入選標準

入組標準：①經(jīng)影像學(xué)、β-絨毛膜促性腺激素(β-human chorionic gonadotropin，β-HCG)檢查確診；②符合腹腔鏡手術(shù)指征，有生育要求；③輸卵管直徑<4.0 cm；④隨訪時間≥12個月；⑤臨床資料完整。排除標準：①合并惡性腫瘤患者；②短期內(nèi)應(yīng)用過激素類藥物者；③嚴重精神類疾病患者；④非首次輸卵管妊娠者；⑤對側(cè)輸卵管有積液或者黏連、扭曲等異常者。

1.3 手術(shù)方法

保守手術(shù)組：患者取截石位，常規(guī)消毒其腹部皮膚、外陰陰道，行氣管插管全身麻醉；沿臍上緣作一長約10 mm橫切口，采用氣腹針穿刺建立CO2人工氣腹，并將腹腔壓力維持在10～12 mmHg；常規(guī)置入微創(chuàng)手術(shù)器械，腹腔鏡下檢查患者子宮、雙附件以及盆腔周圍環(huán)境；將腹膜提起，于輸卵管系膜緣妊娠腫物最膨大且壁薄明顯處作一長為30 mm的縱向切口，取出輸卵管內(nèi)胚胎、血塊等，采用生理鹽水對創(chuàng)面進行清洗，有創(chuàng)面出血者配合電凝止血，切開的輸卵管不縫合,也不進行電凝阻斷。

聯(lián)合手術(shù)組：腹腔鏡下輸卵管妊娠物清除術(shù)操作同保守手術(shù)組，妊娠物清除后采用雙極電凝鉗對患側(cè)輸卵管近宮角長約0.5 cm處進行電凝阻斷。兩組均保留輸卵管。

1.4 觀察指標

記錄兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后首次下床活動時間、排氣時間及住院時間。測定術(shù)前、術(shù)后3天血清β-HCG水平，計算β-HCG下降率。β-HCG下降率(%)=(術(shù)前β-HCG-術(shù)后β-HCG)/術(shù)前β-HCG×100%。評估兩組患者術(shù)后3個月卵巢儲備功能(患側(cè)卵巢竇卵泡數(shù)、卵巢截面積及卵巢動脈阻力指數(shù))。隨訪調(diào)查兩組患者術(shù)后1年內(nèi)再次妊娠情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)的相關(guān)指標比較

兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后首次下床活動時間、排氣時間、住院時間、術(shù)后3天血清β-HCG下降率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05；表2)。

表2 兩組患者手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)的相關(guān)指標比較(n=55)

2.2 兩組患者術(shù)后3個月卵巢儲備功能指標比較

術(shù)后3個月，兩組患者卵巢竇卵泡數(shù)、卵巢截面積、卵巢動脈阻力指數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05；表3)。

表3 兩組患者術(shù)后3個月卵巢儲備功能指標比較(n=55)

2.3 兩組患者術(shù)后1年內(nèi)再次妊娠結(jié)局比較

術(shù)后1年內(nèi)，聯(lián)合手術(shù)組宮內(nèi)妊娠率高于保守手術(shù)組，異位妊娠及未受孕患者占比低于保守手術(shù)組(P<0.05；表4)。聯(lián)合手術(shù)組45例宮內(nèi)妊娠患者中早產(chǎn)、流產(chǎn)各1例，保守手術(shù)組33例宮內(nèi)妊娠患者中早產(chǎn)4例、流產(chǎn)2例，聯(lián)合手術(shù)組宮內(nèi)妊娠患者不良妊娠結(jié)局發(fā)生率(4.44%)低于保守手術(shù)組(18.18%；P<0.05)。

表4 兩組患者術(shù)后1年內(nèi)再次妊娠結(jié)局比較(n=55) 單位：例(%)

3 討 論

據(jù)統(tǒng)計，全球范圍內(nèi)異位妊娠的發(fā)病率已從1970年0.5%上升至2%，異位妊娠發(fā)生部位以輸卵管為主[5-6]。藥物治療屬于保守治療方式，可通過干擾胚胎DNA復(fù)制或阻斷孕激素活性等途徑達到終止妊娠的目的，然而服用藥物可能引起白細胞計數(shù)下降、胃腸道反應(yīng)等情況，且部分患者機體內(nèi)可能存在殘留胚胎組織、增加輸卵管阻塞風(fēng)險，影響再次妊娠[7-8]。因此，大部分輸卵管妊娠患者選擇手術(shù)治療。目前，腹腔鏡手術(shù)是治療輸卵管妊娠的首選方式，分為腹腔鏡根治性手術(shù)及保守性手術(shù)兩個類型，根治性手術(shù)即輸卵管切除術(shù)通常用于輸卵管妊娠破裂或輸卵管出血失控以及輸卵管嚴重受損的女性[9]。對于需要保留生育需求的女性來說，治療原則為最大限度地保留輸卵管功能，因此通常選擇保守性手術(shù)[10]。輸卵管近端阻斷術(shù)主要用于輸卵管積水的治療，近年來臨床中將其與腹腔鏡下妊娠物清除術(shù)結(jié)合用于治療輸卵管妊娠患者[11-12]。

血清β-HCG屬于糖蛋白之一，由胎盤滋養(yǎng)細胞分泌。正常妊娠情況下血清β-HCG水平于受精第7天后呈上升趨勢，并于8～10周達到峰值[13]。本文中兩組患者術(shù)后3天的血清β-HCG下降率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，說明HCG下降率與是否行輸卵管阻斷無關(guān)。卵巢儲備功能可用于反映女性的生育能力。本文術(shù)后3個月，兩組患者卵巢竇卵泡數(shù)、卵巢截面積、卵巢動脈阻力指數(shù)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，提示近端阻斷術(shù)的實施并未對卵巢儲備功能產(chǎn)生不良影響。本文術(shù)后1年內(nèi)，聯(lián)合手術(shù)組中宮內(nèi)妊娠率高于保守手術(shù)組，其中聯(lián)合手術(shù)組宮內(nèi)妊娠患者不良妊娠結(jié)局發(fā)生率低于保守手術(shù)組，分析原因是由于行腹腔鏡下妊娠物清除術(shù)后采用雙極電凝鉗進行輸卵管電凝阻斷，既保證了卵巢的正常血供與輸卵管的完整性，又避免了再次輸卵管妊娠的可能性，從而提高宮內(nèi)妊娠率、改善妊娠結(jié)局。有文獻報道，腹腔鏡下輸卵管妊娠物清除聯(lián)合近端阻斷術(shù)可有效提高患者成功妊娠率[14-15]，與本文結(jié)果一致。

輸卵管妊娠患者行腹腔鏡下輸卵管妊娠物清除聯(lián)合近端阻斷術(shù)后并未增加對血清β-HCG下降及卵巢儲備功能的不良影響，且該術(shù)式有利于改善再次妊娠結(jié)局，值得在臨床中推廣應(yīng)用。