復元活血湯加減聯(lián)合椎間孔鏡治療腰椎間盤突出癥的臨床療效研究

吳 思，謝海波，張小青，王為民，劉愛峰，張 超，王 平

腰椎間盤突出癥是因椎間盤退變，纖維環(huán)破裂，髓核突出壓迫脊神經(jīng)根、馬尾神經(jīng)而出現(xiàn)腰痛，下肢疼痛麻木為主要表現(xiàn)的一種綜合病癥[1]。經(jīng)皮椎間孔鏡下腰椎間盤摘除術(shù)，對腰椎結(jié)構(gòu)與肌肉軟組織破壞小，出血少，術(shù)后恢復快，療效肯定，已被廣泛應(yīng)用于腰椎間盤突出癥的治療中[2]。中藥在緩解術(shù)后疼痛，促進神經(jīng)功能恢復，減少并發(fā)癥，延緩間盤退變，促進突出髓核重吸收具有重要作用[3]。本研究對經(jīng)皮椎間孔鏡手術(shù)聯(lián)合復元活血湯加減治療腰椎間盤突出癥的臨床療效進行觀察分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取我院2017年6月—2020年12月收治的腰椎間盤突出癥患者80例，研究遵守倫理學相關(guān)要求，嚴格保證患者的相關(guān)利益。按照隨機數(shù)字表分為治療組與對照組，各40例。兩組患者性別、年齡、病程、突出節(jié)段差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組患者基線資料對比

1.2 診斷標準 1）腰痛、下肢痛，與腰骶神經(jīng)根肢體分布區(qū)域相吻合，下肢痛重于腰痛。2）存在神經(jīng)支配區(qū)域的肌肉萎縮、肌力減弱、感覺異常、反射改變四種神經(jīng)障礙體征中的兩種。3）直腿抬高試驗或股神經(jīng)牽拉試驗為陽性。4）X線、CT、MRI等影像學檢查存在的異常征象與臨床表現(xiàn)相符[4]。

1.3 納入標準 1）符合上述診斷標準；2）年齡25～60歲；3）經(jīng)系統(tǒng)保守治療，無效或癥狀改善不明確，或癥狀反復發(fā)作，具有手術(shù)指征，自愿接受椎間孔鏡治療；4）入組患者突出椎間盤為單側(cè)單節(jié)段發(fā)??；5）簽署手術(shù)知情同意書，積極配合治療。

1.4 排除標準 1）合并嚴重的心腦血管疾病、精神障礙、重度傳染病、腫瘤等疾病。2）嚴重的肝腎功能損害、凝血功能、血液系統(tǒng)疾患等。3）嚴重的椎管狹窄，存在馬尾神經(jīng)損傷，腰椎滑脫等；4）有妊娠計劃、妊娠期、哺乳期的女性患者。5）其他不適宜手術(shù)治療的情況。

1.5 治療方法 治療組與對照組均采用椎間孔鏡手術(shù)治療。手術(shù)方法：患者俯臥位，胸髂部墊枕約10 cm，腹部懸空，調(diào)整手術(shù)床使患者腰部處于前屈位，C型臂定位責任椎體間隙，標記穿刺點。消毒、鋪巾，1%利多卡因局部麻醉后，穿刺針穿刺，C型臂定位針尖正位于下一位椎體上關(guān)節(jié)突肩部，側(cè)位位于下一位椎體上關(guān)節(jié)突尖部，予以0.5%利多卡因麻醉關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)周圍，植入導絲拔出穿刺針，鉛筆芯導桿通過導絲擴張軟組織通道，使用湯姆針固定導絲位置，后逐級使用骨鉆磨除上關(guān)節(jié)突腹側(cè)部分骨質(zhì)，骨鉆頭端到達責任節(jié)段椎間孔，拔出骨鉆順導絲置入鉛筆芯導桿，置入工作通道，調(diào)試影像系統(tǒng)，置入椎間孔鏡設(shè)備，持續(xù)生理鹽水沖洗，根據(jù)鏡下所見，髓核鉗或藍鉗交替鉗取黃韌帶和部分椎間孔韌帶，用磨鉆磨除上關(guān)節(jié)突腹側(cè)部分骨質(zhì)，使用等離子消融刀止血、消融，髓核鉗鉗取突出髓核及增生組織，對椎管內(nèi)增生組織及椎間盤纖維環(huán)后緣增生物多點消融、電凝，對纖維環(huán)破裂部分使用等離子刀頭射頻熱凝成型，旋轉(zhuǎn)通道，探查硬膜，可見硬膜漂浮、搏動可，神經(jīng)根松弛，鏡下觀察無活動性出血，取出椎間孔鏡設(shè)備及工作套管，切口縫合，無菌紗布包扎，術(shù)畢[5-7]。

術(shù)后兩組均對癥予以營養(yǎng)神經(jīng)、抗感染治療，傷口換藥，于術(shù)后第1天指導患者倒蹬車、直腿抬高功能鍛煉，在腰部外固定器保護下逐步下地活動。

治療組在手術(shù)基礎(chǔ)上，于術(shù)后第1天開始中藥復元活血湯口服，每天1劑，分兩次服用，每次200 mL，共服用2周。藥物組成如下：柴胡15 g，瓜蔞根10 g，當歸10 g，紅花10 g，桃仁10 g，大黃15 g，甘草10 g。辨證加減：腰及下肢冷痛、形寒肢冷、面色晄白，屬脾腎陽虛者，加山茱萸10 g，桂枝6 g；腰膝酸軟、頭暈耳鳴、低熱或煩熱，屬肝腎陰虛者，加熟地15 g，枸杞子10 g；腰部刺痛、痛處固定，夜間為甚，轉(zhuǎn)側(cè)不能，屬氣滯血瘀者，加三七粉3 g（沖服），當歸增至15 g；少氣懶言、面色萎黃、心悸，屬氣血不足者加黃芪20 g，黨參10 g[8-9]。治療組中患者屬氣滯血瘀證者25例，脾腎陽虛者7例，肝腎陰虛者5例，氣血不足者3例。

1.6 療效評價 記錄患者手術(shù)前、術(shù)后1 d、術(shù)后2周、術(shù)后1個月、術(shù)后3個月腰腿疼痛視覺模擬評分（VAS評分）、Oswestry功能指數(shù)（ODI評分）、JOA評分。

1.7 紅外熱像檢測 經(jīng)過多年研究及觀察，腰椎間盤突出癥在紅外熱像中表現(xiàn)出的患側(cè)肢體及足底偏低溫改變，被稱為紅外熱像下肢神經(jīng)刺激征，紅外熱成像技術(shù)已成為評價腰椎間盤突出癥疼痛及功能改善程度的一項常規(guī)檢測方法[10]。對患者術(shù)前、術(shù)后1 d、術(shù)后2周、術(shù)后1個月、術(shù)后3個月，使用紅外熱成像儀（重慶寶通華DH2010型）對雙下肢足底進行紅外熱像檢測，溫差=健側(cè)-患側(cè)。

2 結(jié)果

術(shù)前、術(shù)后1 d、術(shù)后2周，兩組患者腰腿疼痛VAS評分差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術(shù)后1個月、術(shù)后3個月，治療組腰腿疼痛VAS評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；患者術(shù)前、術(shù)后1 d，兩組ODI評分差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術(shù)后2周、術(shù)后1個月、3個月，治療組ODI評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.00）；術(shù)前、術(shù)后1 d，兩組患者JOA評分差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術(shù)后2周、術(shù)后1個月、3個月JOA評分，治療組低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；術(shù)前、術(shù)后1 d、術(shù)后2周，兩組患者足底紅外溫差差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術(shù)后1個月、3個月，兩組足底紅外溫差有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者手術(shù)前后VAS、ODI、JOA評分及足底紅外溫差比較

3 討論

隨著椎間孔鏡技術(shù)的推廣，使腰椎間盤突出癥在微創(chuàng)治療上取得了長足的進步，較傳統(tǒng)手術(shù)相比，創(chuàng)傷小、椎間盤摘除效率高、神經(jīng)受保護好，患者恢復較快，因此椎間孔鏡技術(shù)的適應(yīng)癥與應(yīng)用范圍不斷擴大[11]。手術(shù)的結(jié)束不代表腰椎活動能力及神經(jīng)損害的徹底恢復，患者往往需要后期維護與康復訓練，如何有效的降低并發(fā)癥，加速康復是提給醫(yī)生的重要問題，活血化瘀類中藥在圍手術(shù)期的應(yīng)用，是解決上述問題的方法之一[12]。鐘遠鳴等[13]針對活血化瘀類中藥復方結(jié)合椎間孔鏡治療腰椎間盤突出癥進行Meta分析發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合應(yīng)用中藥的治療組更有效地緩解腰椎間盤突出癥的癥狀，提升有效率，降低并發(fā)癥，改善患者的疼痛、運動、感覺等功能。

腰椎間盤突出癥屬中醫(yī)腰痹病范疇，多因外感風寒濕邪、扭挫外傷、肝腎虧虛等致腰部筋脈受損，氣血運行不暢，不通則痛；或病程日久，經(jīng)絡(luò)瘀阻，腰府失養(yǎng)，不榮而痛。病位多涉及肝、腎，肝主疏瀉、藏血，肝氣郁結(jié)，氣機不暢，血氣不行，可造成肢體疼痛麻木癥狀。復元活血湯為理血劑，見于李東垣《醫(yī)學發(fā)明·中風同墮墜論》，具有活血祛瘀、疏肝通絡(luò)之功效。方中重用酒大黃，蕩滌凝瘀、推陳致新；柴胡疏肝行氣，引諸藥入肝經(jīng)；桃仁、紅花活血祛瘀、消腫止痛；當歸補血活血；瓜蔞根能入血分輔助消瘀散結(jié)，又可清熱潤燥；甘草緩急止痛、調(diào)和諸藥[14-15]。

經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)通過腰椎間孔入路，骨鉆逐級對椎間孔進行擴大成型，鏡下摘除突出椎間盤，對增生的黃韌帶、纖維軟骨組織等進行摘除，使用等離子消融刀頭對突出及增生組織進行消融成型，對增生竇椎神經(jīng)分支去神經(jīng)化，從而快速改善腰椎間盤突出所致的腰痛及下肢疼痛麻木癥狀，而術(shù)中神經(jīng)刺激、腰椎失穩(wěn)、椎間高度降低等潛在因素的出現(xiàn)，導致部分患者出現(xiàn)癥狀不緩解，甚至加重的情況[16]?，F(xiàn)代研究表明活血化瘀類中藥可以促進突出組織周圍血管新生，激活免疫反應(yīng)，加速突出物溶解吸收，降低血清炎性因子水平，幫助組織修復，從一定程度上降低并發(fā)癥，加速患者肢體功能恢復[17-18]。

本研究中首次對椎間孔鏡術(shù)前、術(shù)后的足底紅外熱像進行連續(xù)觀測與對比，發(fā)現(xiàn)治療組與對照組足底溫差于術(shù)后第1天變化最大，健側(cè)足底與患側(cè)足底溫差減小，中藥治療組患者的足底溫差改善程度在1個月后優(yōu)于對照組[19]。

綜上所述，復元活血湯加減配合椎間孔鏡治療腰椎間盤突出癥，術(shù)后肢體功能恢復快，臨床療效好，有利于患者快速恢復到生活及工作中，值得臨床借鑒。但本研究樣本量相對較小，后期需進一步增加樣本量，進行更長期的隨訪與觀察。