床旁超聲監(jiān)測和注射器回抽法對腸內(nèi)營養(yǎng)實施效果的Meta分析

任志方，張博寒，陳 爍，劉 悅，王艷玲，肖 倩

（首都醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，北京 100069）

腸內(nèi)營養(yǎng)（Enteral Nutrition，EN）支持治療是臨床常用的營養(yǎng)支持措施，可保護(hù)胃腸道生理功能、防止腸道絨毛萎縮、減少腸道滲出及促進(jìn)腸道灌注，阻止缺血再灌注損傷，保護(hù)腸道免疫功能，是目前公認(rèn)的危重癥患者首選營養(yǎng)支持方式[1]。在實施腸內(nèi)營養(yǎng)的過程中，臨床上時常發(fā)生一些如誤吸、反流等喂養(yǎng)不耐受的情況，增加了相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，如呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP），進(jìn)而影響EN進(jìn)程。胃殘余量是危重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)階段及疾病進(jìn)展過程中監(jiān)測胃腸功能、指導(dǎo)腸內(nèi)營養(yǎng)的重要指標(biāo)。通過監(jiān)控胃殘余量，可以早期發(fā)現(xiàn)胃腸功能障礙，從而進(jìn)行早期干預(yù)，保證腸內(nèi)營養(yǎng)支持的安全?；爻槲敢悍ㄊ悄壳芭R床上應(yīng)用較廣泛的一種腸內(nèi)營養(yǎng)監(jiān)測手段，通過回抽胃液對患者胃排空狀況進(jìn)行評估，進(jìn)而調(diào)整腸內(nèi)營養(yǎng)方案。該方法簡便易行，但影響因素較多，關(guān)于此方法的準(zhǔn)確性仍存在一定爭議[2-4]。近年來，床旁超聲作為一種無創(chuàng)、操作便捷的監(jiān)測技術(shù)，被廣泛應(yīng)用于危重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)監(jiān)測[5]。多篇文獻(xiàn)比較了這兩種胃殘余量監(jiān)測方法指導(dǎo)腸內(nèi)營養(yǎng)實施的效果，但結(jié)論并不完全一致。因此，本研究查閱了國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，應(yīng)用Meta分析綜合評價床旁超聲監(jiān)測和注射器回抽胃液法對腸內(nèi)營養(yǎng)的指導(dǎo)效果，以期為臨床護(hù)理工作提供循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）研究類型：關(guān)于床旁超聲監(jiān)測和注射器回抽法用于測量胃殘余量的臨床隨機(jī)對照試驗（RCT）或隊列研究；（2）患者年齡≥18歲；（3）正在進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療；（4）有結(jié)局變量指標(biāo)，包括護(hù)士操作時間，營養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)（腸內(nèi)營養(yǎng)中斷情況、調(diào)整腸內(nèi)營養(yǎng)時間、腸內(nèi)營養(yǎng)達(dá)標(biāo)時間、依從率），實驗室檢查（血清前白蛋白、白蛋白、血漿總蛋白），并發(fā)癥（嘔吐、吸入性肺炎、腹瀉、腹脹、胃潴留、胃內(nèi)容物反流、誤吸、嗆咳），結(jié)局（機(jī)械通氣時間、ICU住院時間、病死率）。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；（2）文獻(xiàn)質(zhì)量差或存在研究設(shè)計缺陷：僅有摘要、未明確描述測量方法、數(shù)據(jù)不完整、信息不夠、結(jié)局不明確；（3）研究方法為非前瞻性隨機(jī)臨床對照試驗；（4）閱讀全文后，在原始文獻(xiàn)中無本研究所需的統(tǒng)計學(xué)指標(biāo)，或有統(tǒng)計學(xué)指標(biāo)但無法進(jìn)行數(shù)據(jù)提取，且嘗試聯(lián)系作者失??；（5）語言非中文或英文。

1.3 檢索策略

本研究系統(tǒng)檢索了 PubMed、Embase、Cochrane Library、BMJ Best Practice、Web of Science、ProQuest Dissertations英文數(shù)據(jù)庫以及萬方、中國知網(wǎng)等中文數(shù)據(jù)庫，檢索日期從建庫至2020年10月28日。采用主題詞與自由詞結(jié)合的方式進(jìn)行檢索，中文檢索詞為：超聲OR抽吸AND胃殘余量OR腸內(nèi)營養(yǎng)；英文檢索詞為：Ultrasonography OR Withdrawal of Gastric juice AND Gastric residual volume OR Enteral nutrition。同時篩查相關(guān)文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)，以查漏補(bǔ)缺。

1.4 文獻(xiàn)資料提取

兩名研究人員分別按照納入、排除標(biāo)準(zhǔn)閱讀所有文獻(xiàn)的標(biāo)題和摘要，初步納入文獻(xiàn)后，閱讀全文再次進(jìn)行篩選。若結(jié)果存在分歧征求第3位研究人員的意見。提取的文獻(xiàn)資料涵蓋：（1）一般資料：包括作者、年代等；（2）基線資料：包括研究對象的性別、年齡等；（3）干預(yù)措施資料：包括治療方法、對照措施、監(jiān)測評估時間等；（4）結(jié)局指標(biāo)：包括護(hù)士操作時間，營養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)（腸內(nèi)營養(yǎng)中斷情況、調(diào)整腸內(nèi)營養(yǎng)時間、腸內(nèi)營養(yǎng)達(dá)標(biāo)時間、依從率），實驗室檢查（血清前白蛋白、白蛋白、血漿總蛋白），并發(fā)癥（嘔吐、吸入性肺炎、腹瀉、腹脹、胃潴留、胃內(nèi)容物反流、誤吸、嗆咳），結(jié)局（機(jī)械通氣時間、ICU住院時間、病死率）。

1.5 文獻(xiàn)質(zhì)量評價

納入研究的偏倚風(fēng)險評價：兩名研究人員獨立參照Cochrane系統(tǒng)評價手冊的偏倚風(fēng)險評估工具對RCT或隊列研究進(jìn)行評價，如有異議則與第3位評價人員討論并達(dá)成一致。評價內(nèi)容包括：（1）隨機(jī)分配方案；（2）分配方案有無隱藏；（3）是否實施盲法；（4）結(jié)局指標(biāo)完整性；（5）選擇性報告研究結(jié)果；（6）其他偏倚來源。

1.6 資料分析

采用RevMan 5.3軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料采用優(yōu)勢比（OR）、計量資料采用標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差（SMD）、相應(yīng)效應(yīng)量均采用95%可信區(qū)間（95%CI）表示，其中P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。采用I2檢驗分析各研究間的異質(zhì)性，若P≥0.5，I2≤50%，選用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析；若P＜0.5，I2＞50%，認(rèn)為各研究間存在較大異質(zhì)性，進(jìn)行敏感性和亞組分析，尋找異質(zhì)性來源，若無法消除異質(zhì)性，則采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索和篩選結(jié)果

初步檢出相關(guān)文獻(xiàn)695篇，排除重復(fù)的文獻(xiàn)后為589篇，閱讀標(biāo)題和摘要后獲得文獻(xiàn)28篇。進(jìn)一步閱讀全文，最后納入臨床隨機(jī)對照試驗相關(guān)文獻(xiàn)17篇（中文16篇、英文1篇）。篩選流程見圖1，納入文獻(xiàn)基本特征見表1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征（n）

2.2 文獻(xiàn)質(zhì)量評價

根據(jù)Cochrane系統(tǒng)評價手冊描述的方法評估每項研究的偏倚風(fēng)險，結(jié)果見表2。

表2 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評價

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 床旁超聲監(jiān)測與注射器回抽法對護(hù)士操作時間的影響5篇文獻(xiàn)[6-10]描述了床旁超聲監(jiān)測和注射器回抽法對護(hù)士操作時間的影響。各研究間異質(zhì)性較高（I2=92%，P＜0.000 01），采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示，在護(hù)士操作時間方面，床旁超聲監(jiān)測與注射器回抽法比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（MD=-9.18，95%CI：-17.76～-0.59，P=0.04），見圖 2。

圖2 床旁超聲監(jiān)測與注射器回抽法對護(hù)士操作時間的影響

2.3.2 床旁超聲監(jiān)測與注射器回抽法對腸內(nèi)營養(yǎng)實施過程的影響 腸內(nèi)營養(yǎng)實施過程中的營養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)主要有腸內(nèi)營養(yǎng)中斷情況、調(diào)整腸內(nèi)營養(yǎng)時間、腸內(nèi)營養(yǎng)達(dá)標(biāo)時間、依從率，分別有7篇[6-12]、4 篇[5，13-15]、11 篇[1，5，6，10，11，13-18]和 2 篇[5，13]文獻(xiàn)對其進(jìn)行描述。

在腸內(nèi)營養(yǎng)中斷情況方面，各研究間異質(zhì)性較低（I2=44%，P=0.10），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，床旁超聲監(jiān)測與注射器回抽法比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（MD=0.55，95%CI：0.36～0.82，P=0.004），見圖 3。

圖3 床旁超聲監(jiān)測與注射器回抽法對腸內(nèi)營養(yǎng)中斷情況的影響

在調(diào)整腸內(nèi)營養(yǎng)時間方面，各研究間異質(zhì)性較高（I2=96%，P＜0.000 01），采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，床旁超聲監(jiān)測與注射器回抽法比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（MD=-63.50，95%CI：-72.55～-54.44，P＜0.000 01），見圖 4。

圖4 床旁超聲監(jiān)測與注射器回抽法對調(diào)整腸內(nèi)營養(yǎng)時間的影響

在達(dá)標(biāo)時間方面，各研究間異質(zhì)性較高（I2=99%，P＜0.000 01），采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，床旁超聲監(jiān)測與注射器回抽法比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（MD=-0.91，95%CI：-1.14～-0.68，P＜0.000 01），見圖 5。

圖5 床旁超聲監(jiān)測與注射器回抽法對達(dá)標(biāo)時間的影響

在依從率方面，各研究間異質(zhì)性較高（I2=91%，P＜0.000 01），采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，床旁超聲監(jiān)測與注射器回抽法比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（MD=0.70，95%CI：0.15～3.35，P＜0.000 01），見圖 6。

圖6 床旁超聲監(jiān)測與注射器回抽法對依從率的影響

2.3.3 床旁超聲監(jiān)測與注射器回抽法對腸內(nèi)營養(yǎng)實驗室檢查結(jié)果的影響 腸內(nèi)營養(yǎng)實驗室檢查結(jié)果主要有血清前白蛋白、白蛋白、血漿總蛋白，分別有 5 篇[1，12，14，15，18]、6 篇[1，6-9，12]、2 篇[5，13]文獻(xiàn)對其進(jìn)行描述。

在血清前白蛋白方面，各研究間異質(zhì)性較高（I2=89%，P＜0.000 01），采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，床旁超聲監(jiān)測與注射器回抽法比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（MD=16.84，95%CI：4.79～28.89，P=0.006），見圖 7。

圖7 床旁超聲監(jiān)測與注射器回抽法對血清前白蛋白的影響

在血清白蛋白方面，各研究間異質(zhì)性較低（I2=0%，P=0.98），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，床旁超聲監(jiān)測與注射器回抽法比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（MD=2.60，95%CI：1.70～3.49，P＜0.000 01），見圖 8。

圖8 床旁超聲監(jiān)測與注射器回抽法對血清白蛋白的影響

在血漿總蛋白方面，各研究間異質(zhì)性較低（I2=0%，P=1.00），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，床旁超聲監(jiān)測與注射器回抽法比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（MD=11.77，95%CI：10.77～11.97，P＜0.000 01），見圖 9。

圖9 床旁超聲監(jiān)測與注射器回抽法對血漿總蛋白的影響

2.3.4 床旁超聲監(jiān)測與注射器回抽法對腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥的影響 腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥主要有嘔吐、吸入性肺炎、腹瀉、腹脹、胃潴留、胃內(nèi)容物反流、誤吸、嗆咳，分別有 4 篇[1，14，16，17]、11 篇[1，5，7，8，12-14，16，18-20]，14 篇[1，5-9，11-17，19]、5 篇[6，14，16，19，21]、3 篇[1，16，17]、8 篇[5，7-13]、7 篇[7-12，15]、2篇[3，15]文獻(xiàn)對其進(jìn)行描述。

在嘔吐方面，各研究間異質(zhì)性較低（I2=0%，P=0.72），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，床旁超聲監(jiān)測與注射器回抽法比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（MD=0.35，95%CI：0.16～0.77，P=0.009），見圖 10。

圖10 床旁超聲監(jiān)測與注射器回抽法對嘔吐的影響

在吸入性肺炎方面，各研究間異質(zhì)性較低（I2=40%，P=0.10），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，床旁超聲監(jiān)測與注射器回抽法比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（MD=0.43，95%CI：0.28～0.66，P＜0.000 1），見圖 11。

圖11 床旁超聲監(jiān)測與注射器回抽法對吸入性肺炎的影響

在腹瀉方面，各研究間異質(zhì)性較低（I2=0%，P=0.70），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，床旁超聲監(jiān)測與注射器回抽法比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（MD=0.63，95%CI：0.44～0.89，P=0.009），見圖 12。

圖12 床旁超聲監(jiān)測與注射器回抽法對腹瀉的影響

在腹脹方面，各研究間異質(zhì)性較低（I2=23%，P=0.27），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，床旁超聲監(jiān)測與注射器回抽法比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（MD=0.43，95%CI：0.26～0.69，P=0.000 5），見圖 13。

圖13 床旁超聲監(jiān)測與注射器回抽法對腹脹的影響

在胃潴留方面，各研究間異質(zhì)性較低（I2=0%，P=0.74），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，床旁超聲監(jiān)測與注射器回抽法比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（MD=0.33，95%CI：0.14～0.77，P=0.01），見圖 14。

圖14 床旁超聲監(jiān)測與注射器回抽法對胃潴留的影響

在胃內(nèi)容物反流方面，各研究間異質(zhì)性較低（I2=0%，P=0.74），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，床旁超聲監(jiān)測與注射器回抽法比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（MD=0.37，95%CI：0.23～0.58，P＜0.000 1），見圖 15。

在誤吸方面，各研究間異質(zhì)性較低（I2=0%，P=0.67），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，床旁超聲監(jiān)測與注射器回抽法比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（MD=0.49，95%CI：0.28～0.87，P=0.01），見圖 16。

圖16 床旁超聲監(jiān)測與注射器回抽法對誤吸的影響

在嗆咳方面，各研究間異質(zhì)性較低（I2=0%，P=0.98），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，床旁超聲監(jiān)測與注射器回抽法比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（MD=0.32，95%CI：0.06～1.62，P=0.17），見圖 17。

圖17 床旁超聲監(jiān)測與注射器回抽法對嗆咳的影響

2.3.5 床旁超聲監(jiān)測與注射器回抽法對腸內(nèi)營養(yǎng)患者結(jié)局的影響 腸內(nèi)營養(yǎng)的結(jié)局指標(biāo)主要包括機(jī)械通氣時間、ICU住院時間、病死率，分別有 5 篇[7，8，14，16，19]、9 篇[1，7，8，10，12，16-19]、4 篇[7，8，12，16]文獻(xiàn)對上述指標(biāo)進(jìn)行了描述。

在機(jī)械通氣時間方面，各研究間異質(zhì)性較高（I2=60%，P=0.04），采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，床旁超聲監(jiān)測與注射器回抽法比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（MD=-1.96，95%CI：-3.06～-0.86，P=0.000 5），見圖 18。

圖18 床旁超聲監(jiān)測與注射器回抽法對機(jī)械通氣時間的影響

在ICU住院時間方面，各研究間異質(zhì)性較高（I2=60%，P=0.03），采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，床旁超聲監(jiān)測與注射器回抽法比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（MD=-1.35，95%CI：-2.31～-0.39，P=0.006），見圖 19。

圖19 床旁超聲監(jiān)測與注射器回抽法對ICU住院時間的影響

在病死率方面，各研究間異質(zhì)性較低（I2=0%，P=0.85），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，床旁超聲監(jiān)測與注射器回抽法比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（MD=0.62，95%CI：0.32～1.23，P=0.17），見圖 20。

圖20 床旁超聲監(jiān)測與注射器回抽法對病死率的影響

3 討論

3.1 納入文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量

本研究納入的17篇文獻(xiàn)中，11篇描述了具體的隨機(jī)分配方法。由于干預(yù)措施的特殊性以及結(jié)局評估指標(biāo)不同，難以對研究對象、研究者和結(jié)局評估者實施盲法。納入研究均明確規(guī)定了研究對象及納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，大部分研究明確描述了資料收集方法，采用了客觀的結(jié)局評估指標(biāo)。此外，統(tǒng)計分析方法使用準(zhǔn)確，并對可能的混雜因素進(jìn)行了控制。因此，可以認(rèn)為本次研究的Meta分析結(jié)果具有較高可靠性。

3.2 床旁超聲監(jiān)測可縮短護(hù)士操作時間

本研究結(jié)果顯示，實施床旁超聲監(jiān)測時，護(hù)士操作時間顯著短于注射器回抽法。分析原因可能是監(jiān)測過程中，注射器抽吸法雖然操作簡單，且廣泛應(yīng)用于臨床[22]，但受很多因素影響，如鼻飼管的管徑、開口位置、放置深度以及操作手法等[21]，所以操作時間較長。而床旁超聲監(jiān)測可以直接觀察胃腸蠕動情況及鼻飼管進(jìn)入胃腸道的情況，從而幫助護(hù)士判斷置管方向，準(zhǔn)確測量胃殘余量，在危重癥護(hù)理領(lǐng)域扮演著重要角色[23]，是一種持續(xù)的自動監(jiān)測手段，可以在很大程度上減少護(hù)士工作量[24]，縮短護(hù)士操作時間。

3.3 床旁超聲監(jiān)測更有利于腸內(nèi)營養(yǎng)的實施

本研究結(jié)果顯示，相較于注射器回抽法，床旁超聲監(jiān)測是一種更有利于腸內(nèi)營養(yǎng)的監(jiān)測方法。分析原因可能是患者對注射器回抽法的體驗感差，不適感加重，依從性降低，增加了調(diào)整腸內(nèi)營養(yǎng)時間和腸內(nèi)營養(yǎng)中斷的風(fēng)險，進(jìn)而延長腸內(nèi)營養(yǎng)達(dá)標(biāo)時間，而床旁超聲監(jiān)測能直觀、清晰地判斷食物在胃內(nèi)的容積區(qū)域，準(zhǔn)確計算胃殘余量，無不適體驗，更易被患者和家屬接受，可有效縮短喂養(yǎng)時間，促進(jìn)患者康復(fù)[25]。

3.4 床旁超聲監(jiān)測使腸內(nèi)營養(yǎng)實施效果更好

本研究結(jié)果顯示，實施床旁超聲監(jiān)測的患者有更佳的腸內(nèi)營養(yǎng)實施效果。分析原因可能是床旁超聲監(jiān)測具有安全、簡單、無放射性的特點，可以更準(zhǔn)確全面地獲得胃殘余量，患者對其接受程度也更高，根據(jù)監(jiān)測結(jié)果對腸內(nèi)營養(yǎng)方案進(jìn)行調(diào)整，制訂更適合患者自身狀況的營養(yǎng)方案，進(jìn)而改善患者營養(yǎng)狀況[22]，故在床旁超聲監(jiān)測下實施腸內(nèi)營養(yǎng)，實驗室檢查結(jié)果（血清前白蛋白、白蛋白、血漿總蛋白）表現(xiàn)更佳，機(jī)械通氣時間和ICU住院時間較短，相關(guān)并發(fā)癥（如嘔吐、吸入性肺炎、腹瀉、腹脹等）發(fā)生率較低。值得注意的是，兩種監(jiān)測方法在嗆咳并發(fā)癥方面的差異無統(tǒng)計學(xué)意義，可能與僅納入兩篇[3，15]文獻(xiàn)，相關(guān)分析較少有關(guān)。未來可納入更多嗆咳相關(guān)分析文獻(xiàn)，以獲得更全面的結(jié)論。

3.5 啟示和局限性

腸內(nèi)營養(yǎng)支持對于不能經(jīng)口進(jìn)食或經(jīng)口進(jìn)食量不能滿足自身營養(yǎng)需求的患者來講至關(guān)重要。床旁超聲監(jiān)測作為一種新型監(jiān)測方法，在耗費時間、營養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)、并發(fā)癥和結(jié)局指標(biāo)方面較注射器回抽法優(yōu)勢明顯，更適用于臨床。在患者和科室條件滿足的情況下，可優(yōu)先選擇床旁超聲監(jiān)測對實施腸內(nèi)營養(yǎng)的患者進(jìn)行監(jiān)測，以利于患者早期康復(fù)。本次Meta分析納入國內(nèi)外文獻(xiàn)，可為臨床提供一定證據(jù)。上述結(jié)論均來源于國內(nèi)研究成果，有待納入更多各國大型、多中心臨床隨機(jī)試驗研究加以驗證。