ERCP聯(lián)合SpyGlass DS直視下液電碎石治療困難膽總管結(jié)石

石加利， 程思樂， 金杭斌， 張?bào)泺P

（1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)第四臨床醫(yī)學(xué)院，浙江 杭州 310053；2.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬杭州市第一人民醫(yī)院消化內(nèi)科，浙江 杭州 310000）

膽總管結(jié)石是最常見的膽管疾病。內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù) (endosocopic retrograde cholangiopancreatography,ERCP)為首選且有效治療膽總管結(jié)石的方法，總體取石成功率為90%，但仍有10%～15%的病人由于結(jié)石巨大等使用常規(guī)ERCP取石效果不佳[1]。SpyGlass DS能在直視下行液電碎石或激光碎石，對(duì)困難膽管結(jié)石的治療成功率較高。本研究對(duì)ERCP聯(lián)合SpyGlass DS直視下液電碎石治療的困難膽總管結(jié)石病例進(jìn)行分析，評(píng)估其治療成功率及安全性。

資料與方法

一、研究對(duì)象

回顧性分析2020年1月至2022年2月 杭州市第一人民醫(yī)院消化內(nèi)科因膽總管結(jié)石行Spy-Glass DS治療的病人資料，所有病人術(shù)前均經(jīng)腹部超聲、CT、MRI、磁共振膽胰管成像(magnetic resonance cholangiopancreatography,MRCP)等影像學(xué)檢查明確存在膽總管結(jié)石，術(shù)前告知手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)并簽署知情同意書。符合以下任一條件，考慮為困難結(jié)石：①結(jié)石橫徑＞1.5 cm；②既往ERCP取石失??；③結(jié)石形態(tài)不規(guī)則；④解剖異常(如壺腹部憩室，膽管結(jié)石遠(yuǎn)端狹窄、成角等)；⑤肝內(nèi)膽管結(jié)石[2-3]。排除標(biāo)準(zhǔn)為年齡＜18歲、資料不全、失訪。

二、設(shè)備

TJF-260十二指腸鏡 (Olympus,日本)，Spy-Glass直接可視化系統(tǒng)(Boston Scientific Corp,美國)，IMES-I-D體外微電極碎石儀(遠(yuǎn)鴻，中國)等。

三、治療方法

常規(guī)ERCP，選擇膽管插管成功后行膽道造影，判斷膽管結(jié)石位置及大小。原始乳頭者行內(nèi)鏡十二指腸乳頭括約肌切開 (endoscopic sphincterotomy,EST)，膽管內(nèi)置入導(dǎo)絲。循導(dǎo)絲將SpyGlass DS外套管插入膽道，慢慢后退外套管，檢查膽道及結(jié)石情況。將電極導(dǎo)絲置入工作通道內(nèi)，直視下將液電電極頭端插至結(jié)石表面。使用“復(fù)式脈沖二”治療模式。初始能量0.2 J，放電進(jìn)行碎石。如結(jié)石堅(jiān)硬，碎石效果不佳，則增加能量，上限0.3 J。碎石完成后使用網(wǎng)籃、球囊取石。取石完畢后再次使用Spy-Glass DS，觀察有無殘余結(jié)石碎片及出血等情況。必要時(shí)放置鼻膽管引流(見圖1)。

圖1 取石過程

術(shù)后監(jiān)測(cè)血常規(guī)、生化、尿淀粉酶等，并觀察病人體溫、腹脹、腹痛、黃疸等臨床癥狀。

四、觀察指標(biāo)

(1)碎石成功率：結(jié)石完全碎裂的病人在接受SpyGlass DS直視下液電碎石者中所占比例。

(2)取石成功率：ERCP取盡結(jié)石的病人在接受液電碎石聯(lián)合ERCP取石者中所占比例。

(3)一次取石成功率：一次ERCP取盡結(jié)石的病人在接受液電碎石聯(lián)合ERCP取石的病人中所占比例。

(4)術(shù)后并發(fā)癥：出血、急性胰腺炎、膽管炎等并發(fā)癥發(fā)生情況。

其他還有術(shù)后住院時(shí)間、ERCP操作時(shí)間等。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料正態(tài)分布數(shù)據(jù)以平均值±標(biāo)準(zhǔn)差(±s )表示。計(jì)數(shù)資料以百分比表示。計(jì)算碎石成功率、取石成功率、一次取石成功率、并發(fā)癥發(fā)生率。

結(jié) 果

一、一般情況

共納入35例困難膽總管結(jié)石病人，其中男19 例，女 16 例，年齡(68.2±13.5)(30～85)歲。 單發(fā)結(jié)石8例，多發(fā)結(jié)石27例。結(jié)石直徑(2.0±1.4)(1.2～6.8)cm。3例合并膽囊結(jié)石，5例合并肝內(nèi)膽管結(jié)石。9例接受SpyGlass碎石前，應(yīng)用常規(guī)ERCP取石失敗。

二、碎石及取石情況

35例病人中，34例SpyGlass DS直視下液電碎石成功，碎石成功率為97.1%(34/35)。且均在首次內(nèi)鏡手術(shù)中碎石成功，未追加二次ERCP。1例液電碎石不完全，改行體外振波碎石后完全碎石。29例一次取石成功，成功率為82.9%(29/35)。其余6例首次取石未能取盡，放置鼻膽管引流，并行抗感染治療，以減輕膽管局部水腫，為結(jié)石取出創(chuàng)造條件。其中5例接受二次ERCP通過機(jī)械碎石取石完成，1例接受體外振波碎石后取石成功。所有病例最終均取石成功，結(jié)石清除率100%。術(shù)后住院時(shí)間(6.3±3.7)d，ERCP 操作時(shí)間(77.0±13.1)min。

三、術(shù)后并發(fā)癥

共2例出現(xiàn)并發(fā)癥，1例術(shù)后當(dāng)晚出現(xiàn)發(fā)熱，體溫38℃，伴畏寒，血白細(xì)胞11×109/L，中性粒細(xì)胞為主，C反應(yīng)蛋白87.5 mg/L，膽汁培養(yǎng)大腸埃希菌，考慮術(shù)后急性膽管炎。1例術(shù)后出現(xiàn)上腹痛，血淀粉酶430 U/L，高于正常值(35～135 U/L)3倍，考慮術(shù)后急性輕癥胰腺炎?？偛涣际录l(fā)生率5.7%。膽管炎、胰腺炎發(fā)生率均為2.9%。膽管炎病人經(jīng)抗感染治療后好轉(zhuǎn)。胰腺炎病人經(jīng)禁食、生長抑素抑酶及補(bǔ)液支持等治療后好轉(zhuǎn)。無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

討 論

ERCP自1960年代末引入以來，已成為一種公認(rèn)的評(píng)估、治療膽道和胰腺疾病的方法。然而，對(duì)于困難膽管結(jié)石的病人，ERCP可能達(dá)不到完全的治療成功。傳統(tǒng)方法，如內(nèi)鏡膽道括約肌切開術(shù)后，應(yīng)用內(nèi)鏡球囊擴(kuò)張術(shù)和(或)機(jī)械碎石術(shù)，可能需行多次ERCP。近年來膽管鏡技術(shù)的發(fā)展及其廣泛應(yīng)用，極大地完善了復(fù)雜膽管疾病的治療。

隨著SpyGlass DS的出現(xiàn)，膽管鏡應(yīng)用逐漸普及，SpyGlass DS可在直視膽管結(jié)石的情況下使用液電/激光進(jìn)行碎石。液電碎石系統(tǒng)探針尖端的電極傳輸電荷，產(chǎn)生火花，使周圍流體膨脹，最終產(chǎn)生振蕩的壓力沖擊波，震碎結(jié)石[4]。激光碎石系統(tǒng)則是將高功率密度的激光聚焦在石頭的表面使石頭破裂[4]。相比于體外沖擊波碎石，SpyGlass DS直視下碎石結(jié)石清除率較高，完全清除結(jié)石所需手術(shù)次數(shù)較少，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低[5]。一項(xiàng)大型國際回顧性多中心研究的結(jié)果顯示，407例困難膽管結(jié)石病人接受膽管鏡直視下碎石治療，液電碎石與激光碎石的總體技術(shù)成功率相似(96.7%比99%)，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況相似[6]。文獻(xiàn)報(bào)道激光碎石成功率高于液電碎石[7]。但激光碎石設(shè)備相對(duì)昂貴，液電碎石在國內(nèi)應(yīng)用較廣泛。鑒于膽管鏡碎石的有效性，歐洲消化內(nèi)鏡協(xié)會(huì)建議應(yīng)用膽管鏡輔助腔內(nèi)碎石治療困難膽管結(jié)石[2]。Jin等[8]的薈萃分析顯示，Spy-Glass DS直視下液電碎石完全碎石率為89.4%，且72.8%的病人僅一次碎石即可完全取石。二代SpyGlass DS克服了一代圖像清晰度差、光纖易受損及安裝復(fù)雜的缺陷。Murabayashi等[9]的研究表明，相比于傳統(tǒng)膽管鏡取石，SpyGlass DS直視下取石手術(shù)時(shí)間較短，完全取石所需內(nèi)鏡檢查次數(shù)較少。

一、結(jié)石清除率分析

本研究使用SpyGlass DS直視下碎石，碎石成功率97.1%。碎石完成后再常規(guī)ERCP行網(wǎng)籃、球囊取石。其中82.9%的病人一次取石成功，與Maydeo等[10]的研究結(jié)果相似。本中心液電碎石成功率較高。一方面得益于SpyGlass DS清晰的膽管內(nèi)圖像，從而正確定位進(jìn)行碎石。另一方面碎石術(shù)前行ERCP取石失敗的病人均放置鼻膽管引流，并行抗感染治療，以減輕膽管局部水腫，為結(jié)石取出創(chuàng)造條件，并使SpyGlass視野清晰。文獻(xiàn)報(bào)道，結(jié)石直徑＜3 cm碎石成功率更高[10]。本研究病人結(jié)石直徑(2.0±1.4)cm，碎石成功率較高。國外研究多將SpyGlass DS一代與二代一起納入統(tǒng)計(jì)，報(bào)道的取石成功率不能完全反映SpyGlass DS二代使用的真實(shí)情況。本研究使用SpyGlass DS二代聯(lián)合ERCP進(jìn)行碎石取石，與本中心既往納入一代和二代SpyGlass DS碎石的相關(guān)研究[11]對(duì)比，碎石成功率及一次取石成功率均有提升(97.1%比89.5%，82.9%比73.7%)。本研究使用國產(chǎn)液電碎石儀，與國外研究[10,12]相比，碎石成功率及一次取石成功率相似，而使用國產(chǎn)儀器費(fèi)用比進(jìn)口儀器低，成本效益高。

二、術(shù)后并發(fā)癥分析

目前國外研究報(bào)道SpyGlass DS碎石不良事件發(fā)生率1.9～16%[10,13]，主要包括胰腺炎、膽管炎、穿孔、出血等。本研究不良事件發(fā)生率5.7%(2/35)。其中1例術(shù)后急性膽管炎，1例術(shù)后急性輕癥胰腺炎。病人經(jīng)內(nèi)科保守治療后均好轉(zhuǎn)，無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，并發(fā)癥發(fā)生率在臨床可接受范圍內(nèi)。

三、本中心液電碎石經(jīng)驗(yàn)

提高SpyGlass DS直視下液電碎石的碎石成功率并減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，本中心的經(jīng)驗(yàn)如下。①對(duì)于常規(guī)ERCP取石失敗的病人，放置鼻膽管引流并抗感染治療，減輕膽管局部水腫，使觀察視野更清晰。②根據(jù)結(jié)石堅(jiān)硬程度選擇治療能量，一般從0.2 J起步。如該能量直視下無法碎石，則進(jìn)一步增加能量。③對(duì)于巨大結(jié)石的病人，在單次內(nèi)鏡手術(shù)過程中，進(jìn)行液電碎石使結(jié)石部分碎裂，取出結(jié)石碎片后，再對(duì)剩余大塊進(jìn)行碎石。如此反復(fù)，在一次內(nèi)鏡手術(shù)過程中完全清除結(jié)石。既保證碎石時(shí)圖像清晰，碎片不至于影響視野，提高碎石成功率，又減少ERCP次數(shù)，避免分次ERCP取石導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率升高及住院費(fèi)用提高。④直視下操作輕柔，沖水和吸引結(jié)合。電極避免接觸膽管壁。沖水及造影壓力不可過大。

四、局限性

SpyGlass DS對(duì)內(nèi)鏡醫(yī)師技術(shù)要求高，操作難度大。目前只有部分三級(jí)醫(yī)院才能開展。雖然SpyGlass DS直視下碎石成功率高，但約20%的病人需2次及以上液電碎石或激光碎石治療[14]。目前使用SpyGlass DS費(fèi)用較高，還需考慮病人的經(jīng)濟(jì)情況。

本研究存在一定局限性，為單中心小樣本回顧性研究，有待更大樣本、多中心對(duì)照研究進(jìn)一步探索SpyGlass DS治療困難膽總管結(jié)石的療效及安全性。

綜上所述，ERCP聯(lián)合SpyGlass DS直視下液電碎石治療困難膽總管結(jié)石安全可行，值得臨床推廣應(yīng)用。