通絡(luò)外治法在瘀血阻滯型膝骨性關(guān)節(jié)炎治療中應(yīng)用的研究*

河北中醫(yī)學(xué)院研究生學(xué)院

郜晨靜 郝夢桃 張 寧 霍 珍 羅亞萍△(石家莊 050091)

提要 目的：明確通絡(luò)外治法聯(lián)合硫酸氨基葡萄糖膠囊，對比單純中醫(yī)、西醫(yī)療法，研究三者在瘀血阻滯型膝骨性關(guān)節(jié)炎(KOA)方面的臨床療效。方法：納入符合入組標(biāo)準(zhǔn)的河北省中醫(yī)院風(fēng)濕病科的KOA患者120例,根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分組，分為中醫(yī)組、西醫(yī)組和結(jié)合組，每組40例。中醫(yī)組予以通絡(luò)外治法治療(中藥局部熱敷、局部拍打、刺絡(luò)放血)，西醫(yī)組予以藥物硫酸氨基葡萄糖膠囊口服治療，結(jié)合組予通絡(luò)外治法聯(lián)合硫酸氨基葡萄糖膠囊口服治療，3組均治療6周。分別在治療前、治療3周和6周后，記錄WOMAC骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評分和視覺模擬評分法(VAS)疼痛評分、中醫(yī)證候療效評價、紅細(xì)胞沉降率(ESR)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、關(guān)節(jié)彩超及安全性指標(biāo)的變化。結(jié)果：治療3周后，中醫(yī)組總有效率為77.5%，西醫(yī)組為55.0%，結(jié)合組為82.5%，結(jié)合組與中醫(yī)組差異不大(P>0.05)，2組均較西醫(yī)組有效率高，差異有顯著性(P<0.05)；治療6周后，中醫(yī)組為90.0%，西醫(yī)組87.5%，2組差異不顯著，結(jié)合組為95.0%，較中醫(yī)組、西醫(yī)組均高，差異有顯著性(P<0.05)。治療3周后，VAS、WOMAC評分中醫(yī)組、結(jié)合組均降低，較治療前差異有顯著性(P<0.05)，西醫(yī)組差異不明顯(P>0.05)；治療6周后，3組評分較治療前均顯著降低(P<0.05)，結(jié)合組較中、西醫(yī)2組降低更加明顯，差異有顯著性(P<0.05)。3組ESR、CRP水平治療前后差異無顯著性(P>0.05)。3組膝關(guān)節(jié)彩超有滑膜炎表現(xiàn)的患者，其關(guān)節(jié)積液或滑膜增厚情況均有改善。不良反應(yīng)發(fā)生情況，中醫(yī)組1例，西醫(yī)組3例、結(jié)合組2例。結(jié)論：通絡(luò)外治法治療瘀血阻滯型KOA，能明顯降低WOMAC評分、VAS評分，改善患者證候積分，減輕關(guān)節(jié)滑膜炎表現(xiàn)，較單獨使用硫酸氨基葡萄糖膠囊見效更快，其臨床療效明顯優(yōu)于單純使用硫酸氨基葡萄糖膠囊。

膝骨性關(guān)節(jié)炎(KOA)好發(fā)于中老年群體，臨床經(jīng)驗表明，患者通常會出現(xiàn)關(guān)節(jié)軟骨退變病癥，從癥狀上看，一般會伴有膝關(guān)節(jié)腫脹疼痛、功能障礙等，如果不能及時有效的治療，則會引起患者殘疾[1-2]。隨著人口老齡化的加劇，KOA的發(fā)病率逐年升高[3]?，F(xiàn)階段藥物治療以對癥抗炎止痛為主，可達(dá)到控制疾病病情的目的，屬于姑息治療范疇。截至目前，醫(yī)學(xué)界還未研制出逆轉(zhuǎn)全關(guān)節(jié)病變的藥物[4]。KOA屬中醫(yī)學(xué)“痹癥”范疇，向珍蛹等認(rèn)為瘀血阻滯型也是其重要分型之一[5]。《骨關(guān)節(jié)炎診療指南》[6]中指出通過中藥的多種途徑治療可減輕疼痛、延緩KOA的疾病進(jìn)程、改善關(guān)節(jié)的功能，但對于其作用機(jī)制和長期療效尚需要高級別的臨床研究證據(jù)。本課題通過通絡(luò)外治法(局部中藥熱奄包外敷、刺絡(luò)放血和局部拍打)治療KOA，臨床取得較好療效，可在實踐中進(jìn)行大范圍使用。

1 資料與方法

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 對患者進(jìn)行診斷時，西醫(yī)主要以《骨關(guān)節(jié)炎診療指南》為依據(jù)[6]。中醫(yī)則以《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》為依據(jù)[7]，根據(jù)中醫(yī)理論，出現(xiàn)以下情況可確定為瘀血阻滯型：關(guān)節(jié)刺痛，關(guān)節(jié)畸形，活動受阻，皮色異常。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)滿足上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)年齡在45～75歲患者；(3)膝骨性關(guān)節(jié)炎Kellgren-Lawrence[8]分級(K-L分級)為0～Ⅱ級；(4)未采用物理治療、中醫(yī)治療、非甾體抗炎藥治療；(5)受試者能夠正常與人交流、本人自愿參加入組試驗。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)不愿意接受任何干預(yù)治療者；(2)妊娠期及哺乳期的婦女；(3)過敏體質(zhì)及對多種藥物過敏者；(4)合并有類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)等；(5)伴有其他排斥性疾??；(6)試驗過程中中斷治療超過3周者。

1.4 一般資料 選擇滿足上述標(biāo)準(zhǔn)就診于河北省中醫(yī)院風(fēng)濕病科的KOA患者120例，按照隨機(jī)數(shù)字表法進(jìn)行組別的劃分，各組采用不同的方法進(jìn)行干預(yù)，每組各40例。(1)中醫(yī)組：男15例，女25例；年齡47～66(57.3±2.33)歲；病程0.9～6.4(3.87±1.47)年。(2)西醫(yī)組：男16例，女24例；年齡51～69(59.3±3.12)歲；病程1.6～5.8(3.71±1.39)年。(3)結(jié)合組：男17例，女 23例；年齡58～72(62.0±4.32)歲；病程1.2～6.4(4.36±1.47)年。對3組基本資料進(jìn)行整理分析，差異無顯著性(P>0.05)，可進(jìn)行對比研究。

1.5 治療方法

1.5.1 中醫(yī)組：給予通絡(luò)外治法(局部中藥熱奄包外敷、局部拍打、刺絡(luò)放血)治療。

1.5.1.1 中藥熱奄包外敷：將乳香、透骨草、青風(fēng)藤各15 g，牛膝、川芎各30 g，艾葉25 g，三棱15 g等，打成粗粉，與大青鹽按1∶1比例混合，裝入20×40 cm的布袋中。使用前微波爐大火加熱3 min，冷卻至45 ℃后再敷于患側(cè)膝關(guān)節(jié)處，20 min左右取下，每周6次，連續(xù)使用6周。注意謹(jǐn)防燙傷，若有皮膚瘙癢等過敏癥狀暫停使用。

1.5.1.2 刺絡(luò)放血法：囑患者取站立位，選擇4個放血點，在患處膝關(guān)節(jié)紫黯且表淺的靜脈處，取范圍10×15 cm的皮膚，消毒后用常規(guī)一次性采血針刺破靜脈，使血流出2～10 mL。每周治療2次，治療6周。在干預(yù)期間實時對患者情況進(jìn)行觀察，若出現(xiàn)頭暈、乏力、心慌等反應(yīng)，需停止干預(yù)，并告知患者養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣。

1.5.1.3 局部拍打：患者取坐位雙膝伸直，幫助患者調(diào)整心態(tài)。垂直拍打膝關(guān)節(jié)前后及內(nèi)外兩側(cè)，拍打頻率為每分鐘60次，1次20 min為宜，拍打力度以能承受為準(zhǔn)，以皮膚稍微潮紅為準(zhǔn)。每日2次，連續(xù)治療6周。

1.5.2 西醫(yī)組：口服硫酸氨基葡萄糖膠囊治療。每次2粒，每日3次，持續(xù)治療6周。

1.5.3 結(jié)合組：通絡(luò)外治法聯(lián)合口服硫酸氨基葡萄糖膠囊治療，連續(xù)治療6周。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 WOMAC骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評分[8]：采用量化的方式來評估疼痛、晨僵、軀體活動情況。每個項目分為0、1、2、3、4分，總分96分，分?jǐn)?shù)越大提示病情越嚴(yán)重。

1.6.2 視覺模擬評分法(VAS)疼痛評分[9]：總分10分，0分為無痛；3分以下為輕微疼痛；4～6分程度疼痛加重；7～10分程度最大。

1.6.3 證候積分：主要參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[10]中的內(nèi)容，不同的癥狀對應(yīng)不同的評分規(guī)則，即刺痛、痛有定處、拒按，按照無癥狀到最嚴(yán)重程度，依次評分為0、2、4、6分。舌質(zhì)異常、瘀斑按照無癥狀到最嚴(yán)重程度，依次評分為0、1、2、3分。

1.6.4 血清學(xué)指標(biāo)：治療前后分別抽取患者晨起空腹靜脈血，檢測指標(biāo)為紅細(xì)胞沉降率(ESR)和C反應(yīng)蛋白(CRP)。

1.6.5 安全性指標(biāo)：治療前后抽取患者晨起空腹靜脈血，檢測指標(biāo)為血常規(guī)、肝功能、腎功能。

1.7 中醫(yī)癥狀療效標(biāo)準(zhǔn)[10]臨床控制:臨床癥狀消失，或者癥狀明顯好轉(zhuǎn)，患者身體不適感減輕，中醫(yī)證候積分減少≥95%; 顯效:癥狀得到有效控制，且中醫(yī)證候積分減少70%～94%; 有效:患者癥狀未持續(xù)惡化，身體不適感減輕，中醫(yī)證候積分減少30%～69%;無效:癥狀持續(xù)惡化或未能得到控制，中醫(yī)證候積分減少<30%。剔除無效人數(shù)，剩余人數(shù)除以總?cè)藬?shù)的百分比即為總有效率。

2 結(jié)果

2.1 治療后3組中醫(yī)證候積分療效情況比較 治療3周后，總有效率中醫(yī)組為77.5%、西醫(yī)組為55.0%、結(jié)合組為82.5%，中醫(yī)組與結(jié)合組之間差異不大(P>0.05)，2組較西醫(yī)組有效率高，差異有顯著性(P<0.05)。治療6周后，總有效率中醫(yī)組為90.0%、西醫(yī)組為87.5%、結(jié)合組為95.0%，結(jié)合組較中醫(yī)組、西醫(yī)組高，差異有顯著性(P<0.05)。詳見表1。

表1 治療后3組中醫(yī)證候積分療效情況 (例)

2.2 治療前后3組WOMAC骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)情況比較 與治療前相比，治療3周，中醫(yī)組、結(jié)合組各項評分降低，差異有顯著性(P<0.05)，西醫(yī)組各項評分降低不著顯(P>0.05)；治療6周，3組各項評分均較前降低，差異有顯著性(P<0.05)。組間對比：治療3周，中醫(yī)組、結(jié)合組各項評分較西醫(yī)組下降顯著，差異有顯著性(P<0.05)；治療6周，結(jié)合組各項評分較中醫(yī)組、西醫(yī)組2組明顯下降，差異有顯著性(P<0.05)。詳見表2。

表2 治療前后3組WOMAC 骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)情況比較

2.3 治療前后VAS疼痛評分情況比較 與治療前相比，治療3周，中醫(yī)組、結(jié)合組VAS評分下降，差異有顯著性(P<0.05)，西醫(yī)組下降不明顯差異無顯著性(P>0.05)；治療6周，3組VAS評分均較前降低，差異有顯著性(P<0.05)。組間對比：治療3周，中醫(yī)組、結(jié)合組VAS評分較西醫(yī)組下降顯著，差異有顯著性(P<0.05)；治療6周，結(jié)合組VAS評分較中醫(yī)組、西醫(yī)組2組顯著下降，差異有顯著性(P<0.05)。詳見表3。

表3 治療前后VAS 疼痛評分情況比較

2.4 治療前后ESR、CRP水平情況比較 接受治療前,3組患者出現(xiàn)ESR或CRP輕度升高，均在治療結(jié)束后恢復(fù)至正常水平,3組治療前后ESR、CRP水平差異無顯著性(P>0.05)。詳見表4。

表4 治療前后3組ESR、CRP 水平情況比較

2.5 膝關(guān)節(jié)彩超前后情況比較 治療前3組膝關(guān)節(jié)彩超示膝關(guān)節(jié)不同程度滑膜炎(滑膜增厚、少量血流等)、關(guān)節(jié)積液者中醫(yī)組16例、西醫(yī)組14例、結(jié)合組19例，治療后滑膜增厚、少量血流、關(guān)節(jié)腔積液情況均有改善。

2.6 安全性情況比較 3組在治療過程中，血常規(guī)、肝功能、腎功能等檢查均未見明顯異常。中醫(yī)組出現(xiàn)1例不良事件(為局部皮膚發(fā)紅、瘙癢)；西醫(yī)組出現(xiàn)3例不良事件(均為胃腸道不適)；結(jié)合組出現(xiàn)2例不良事件(1例輕微皮疹和1例胃腸道不適)。

3 討論

KOA是中老年人常見的慢性關(guān)節(jié)疾病,它以關(guān)節(jié)軟骨退變及骨質(zhì)硬化、增生為主要特征。進(jìn)行性膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹等是常見的癥狀，當(dāng)其發(fā)展至一定程度后可引起關(guān)節(jié)畸形,有著較高的致殘風(fēng)險和危害性,可嚴(yán)重影響患者正常生活和工作[11]。KOA因其高患病率及關(guān)節(jié)疼痛不適對患者生活質(zhì)量造成的不良影響引起大家的廣泛關(guān)注。目前KOA的治療主要有：(1)健康教育、功能鍛煉等；(2)藥物治療，包括非甾體抗炎藥、糖皮質(zhì)激素、抑制軟骨降解類藥物等；(3)手術(shù)治療。通過健康教育和功能鍛煉等改善生活方式的方法療效暫不明確。非甾體抗炎藥有刺激胃腸道的副作用，所以常需和保護(hù)胃黏膜的藥物同時服用，不宜長期服用。糖皮質(zhì)激素治療KOA常通過關(guān)節(jié)腔注射的方法，有國外研究顯示，其療效不佳[12]。抑制軟骨降解類藥物包括透明質(zhì)酸，通過注射關(guān)節(jié)腔后起到潤滑關(guān)節(jié)的作用，操作不當(dāng)易引起關(guān)節(jié)腔感染。氨基葡萄糖膠囊有抗炎、保護(hù)軟骨作用，但易引起胃腸道反應(yīng)，孕期及哺乳期不推薦使用。手術(shù)治療常用于治療晚期KOA，手術(shù)價格昂貴且存在感染的風(fēng)險，長期預(yù)后存在爭議。

中醫(yī)學(xué)中，骨關(guān)節(jié)炎又稱“骨痹”“痹病”，KOA被稱為“膝痹”，《素問》中“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹”描述痹病的發(fā)病原因為風(fēng)、寒、濕3種外邪侵犯人體關(guān)節(jié)、肌肉及骨骼引起氣血運行不暢，致瘀血阻絡(luò)，不通則痛，從而出現(xiàn)關(guān)節(jié)區(qū)麻木、疼痛、活動受限等一系列癥狀?！栋Y因脈治》中“痹者閉也，經(jīng)絡(luò)閉塞，麻痹不仁……此為痹也”，闡述痰瘀閉阻經(jīng)絡(luò)為其發(fā)病原因。古代大多醫(yī)家認(rèn)為痹病的發(fā)病機(jī)理與“瘀血”“痰瘀”“寒濕”等邪氣相關(guān)，王清任曾提出“痹由瘀血致病”，瘀血阻滯，不通則痛。溫病大家葉天士認(rèn)為痹病日久傷及肝腎，導(dǎo)致肝腎虧虛，此為不榮則痛，治療痹癥應(yīng)在活血通絡(luò)的基礎(chǔ)上加用滋補(bǔ)肝腎之藥方可藥到病除。中醫(yī)治療痹病以化瘀通絡(luò)，除痹之痛為治則，在疾病早期驅(qū)邪外出，可預(yù)防久病致氣血不足、肝腎虧虛，疾病遷延難愈現(xiàn)象的發(fā)生。我國從古至今有很多治療膝痹病的記載，王少山[13]等認(rèn)為痹病初期患者以膝關(guān)節(jié)刺痛麻木，瘀斑瘀點，活動后加重為主要表現(xiàn)，此為瘀血阻絡(luò)證，予身痛逐瘀湯加減口服。張建福[14]等用化瘀逐痛湯治療以痛如針刺為癥狀的氣血瘀滯型KOA。此外，中藥外治法在治療KOA也獲得了較好療效[15]。常用的外治法有中藥熱敷、中藥外洗、針刺、灸法、小針刀等。

本研究通過中藥熱敷法、局部拍打法和刺絡(luò)放血等外治的方法治療瘀血阻絡(luò)型KOA，起到活血通絡(luò)、化瘀通經(jīng)止痛之效。中藥熱敷法最早見于《靈樞》“病在骨，焠針?biāo)庫佟薄OA發(fā)病與感受風(fēng)寒濕等外邪相關(guān)，熱能散寒祛濕、活血通經(jīng)，研究顯示，僅用中藥熱熨的方法即可緩解關(guān)節(jié)疼痛[16]。通過熱敷的方法助藥力透至筋骨處，可起到事半功倍的效果。方中當(dāng)歸補(bǔ)血同時又活血，川芎行氣活血、祛風(fēng)止痛，透骨草舒筋活血、散瘀消腫，青風(fēng)藤祛風(fēng)濕通經(jīng)絡(luò)，共為君藥；乳香活血定痛，艾葉溫經(jīng)散寒，獨活祛風(fēng)濕、通痹止痛為臣藥；骨碎補(bǔ)補(bǔ)腎強(qiáng)骨，牛膝引藥下行，補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨，細(xì)辛散寒祛風(fēng)為佐使藥。配以大青鹽散瘀結(jié)、通經(jīng)絡(luò)、涼血消腫。全方活血基礎(chǔ)上佐以祛風(fēng)濕，補(bǔ)肝腎之藥，內(nèi)外兼治，攻補(bǔ)兼施，方可奏效。邱藝斌等[17]用藥物拍打KOA大白兔膝關(guān)節(jié)，可降低KOA大白兔軟骨組織中蛋白的表達(dá)，如MMP-1，此外，通過拍打可延緩KOA的疾病進(jìn)展。近10年治療KOA的推拿手法中，叩擊拍打也被認(rèn)為有效緩解關(guān)節(jié)疼痛，減輕局部麻木腫脹感的方法[18]。李連生[19]通過拍打風(fēng)市穴治療股外側(cè)皮神經(jīng)炎取得較好療效[19]。膝關(guān)節(jié)部通行經(jīng)脈眾多，《靈樞》曰：“經(jīng)脈者，濡筋骨，利關(guān)節(jié)者也?！贝瞬课灰灿泻芏嘌ㄎ?，如血海、梁丘、鶴頂、膝眼等，通過拍打的方式刺激經(jīng)脈和穴位，起到通行經(jīng)脈，促進(jìn)氣血運行，從而達(dá)到祛瘀止痛的作用。王寶劍等[20]通過臨床試驗證明歸擠拍打聯(lián)合功能鍛煉組治療產(chǎn)后盆底肌分離療效優(yōu)于單純功能鍛煉組。文獻(xiàn)表明，通過拍打的方式，刺激局部皮膚和血管，使血運增快，毛細(xì)血管擴(kuò)張，起到活血通絡(luò)，化瘀止痛之功。刺絡(luò)放血法治療瘀阻型疾病早在古時就有記載。《素問》曰：“去宛陳莝?！薄鹅`樞》曰：“刺宛骨下?！蓖ㄟ^針刺的方法，使瘀血排出，祛除陳舊才能新生，有助于氣血生成和運化。相關(guān)Meta分析證明刺絡(luò)放血聯(lián)合藥物治療KOA療效優(yōu)于單純藥物組[21]。在臨床試驗過程中觀察到大多數(shù)KOA患者關(guān)節(jié)局部有瘀點瘀斑，文獻(xiàn)記載，所有KOA患者及動物KOA模型均存在關(guān)節(jié)腔高壓及關(guān)節(jié)腔淤積等病理現(xiàn)象[22]。本試驗刺絡(luò)放血后查關(guān)節(jié)彩超結(jié)果提示關(guān)節(jié)積液情況較前減少。楊群政等[23]通過中藥竹罐排除瘀血的試驗證明瀉血療法治療KOA臨床效果顯著。

研究結(jié)果顯示，治療3周后，中醫(yī)組和結(jié)合組治療KOA總有效率皆高于西醫(yī)組。證明通絡(luò)外治法治療瘀血阻滯型KOA起效快，且優(yōu)于單純口服硫酸氨基葡萄糖,效果確切；中醫(yī)組與結(jié)合組的WOMAC評分關(guān)節(jié)疼痛、僵硬和活動受限均較治療前降低。 VAS疼痛評分提示治療3周時通絡(luò)外治法和結(jié)合組疼痛減輕較單純使用硫酸氨基葡萄糖明顯，提示通絡(luò)外治法治療KOA療效更快。關(guān)節(jié)彩超示通絡(luò)外治法可減輕患處膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)腔積液及關(guān)節(jié)腔高壓，減少滑膜炎現(xiàn)象。安全性評價指標(biāo)顯示中醫(yī)組出現(xiàn)副反應(yīng)例數(shù)最少，僅有1例，證明通絡(luò)外治法較口服硫酸氨基葡萄糖更安全。此研究結(jié)果證明通絡(luò)外治法(中藥熱敷、局部拍打、刺絡(luò)放血法)治療瘀血阻絡(luò)型KOA療效顯著，見效快且安全性良好。