股骨遠端髁上截骨聯(lián)合關(guān)節(jié)鏡治療膝外翻骨關(guān)節(jié)炎

夏玉光

隨著保膝理念回歸以及新技術(shù)、新材料的發(fā)明與應用，股骨遠端髁上截骨聯(lián)合關(guān)節(jié)鏡治療膝骨關(guān)節(jié)炎，不僅能矯正畸形、調(diào)整力線、減小間室壓力，而且還能阻斷軟骨退變和間隙狹窄進程、優(yōu)化關(guān)節(jié)內(nèi)環(huán)境，從而達到防治效果。2017年1月～2019年12月，我科采用股骨遠端髁上截骨聯(lián)合關(guān)節(jié)鏡治療25例膝外翻骨關(guān)節(jié)炎患者，療效良好，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例選擇納入標準：① 膝外翻來源于股骨遠端；② 膝關(guān)節(jié)屈伸活動度>90°,屈曲畸形角度<10°；③ 膝骨關(guān)節(jié)炎K-L分級為Ⅰ～Ⅲ級；④ MRI檢查顯示外側(cè)半月板損傷，內(nèi)側(cè)半月板良好。排除標準：① 內(nèi)側(cè)間室軟骨損傷按照Outerbridge分級標準達3、4級；② 類風濕關(guān)節(jié)炎、重度骨關(guān)節(jié)炎。

1.2 病例資料本組25例，男10例，女15例，年齡43～68(48.2±5.0)歲。左膝13例，右膝12例。病程3～10年。患者均常規(guī)行雙膝負重正側(cè)位、雙下肢全長X線以及患膝MRI檢查,股脛外翻角12°～25°(18.5°±6.4°)；外側(cè)半月板損傷：Ⅰ度7例,Ⅱ度10例,Ⅲ度8例；外側(cè)間室均伴有骨關(guān)節(jié)炎, 骨關(guān)節(jié)炎K-L分級：Ⅰ級10例，Ⅱ級10例，Ⅲ級5例。手術(shù)均由同一位副主任醫(yī)師主刀完成。

1.3 手術(shù)方法腰硬聯(lián)合麻醉。患者仰臥位于可透視手術(shù)床，按照先截骨再固定后關(guān)節(jié)鏡順序進行。股骨遠端髁上杵臼截骨取前外側(cè)入路，于髕上水平沿髕骨外緣向上做長約10 cm縱行切口，沿肌間隙鈍性分開股外側(cè)肌、股直肌，循股中間肌纖維方向縱向分開顯露股骨遠端，于股骨髁上3 cm處銳性剝開前側(cè)骨膜并于計劃截骨處電刀標記準備杵臼截骨。為避免醫(yī)源性劈裂骨質(zhì)，取3.2 mm電鉆沿標記線間隔3 mm鉆孔，聯(lián)合應用薄窄擺鋸與薄鋒利骨刀沿排孔方向截骨(同時用生理鹽水降溫預防骨壞死)，以確保骨膜及軟組織合頁的連續(xù)性。取測量桿自患側(cè)髂前上棘牽至踝中立位1～2趾蹼間且通過髕骨中點行力線測定后，用2.0 mm克氏針臨時固定股骨遠端截骨斷端。C臂機透視，根據(jù)情況微調(diào)直至滿意后放置Tomofix鋼板并按順序置釘。內(nèi)固定安裝妥當后常規(guī)做患膝前內(nèi)側(cè)入路，建立關(guān)節(jié)鏡通道，鏡下分別探查外側(cè)關(guān)節(jié)軟骨、半月板、韌帶、游離體及骨贅等情況，根據(jù)情況行軟骨清理、半月板成形、游離體取出及骨贅磨削等處理。放置1根負壓引流管后逐層縫合。

1.4 術(shù)后處理麻醉作用消失后囑患者行踝關(guān)節(jié)的跖屈、背伸及股四頭肌舒縮運動。術(shù)后24 h后引流量<30 ml拔除引流管并行直腿抬高功能鍛煉。術(shù)后第2天給予低分子肝素預防血栓，連續(xù)7～10 d。 術(shù)后第3天在CPM機下行膝關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉，術(shù)后2～3個月根據(jù)截骨斷端愈合情況部分負重，3～4個月開始完全負重。

1.5觀察指標及療效評價① 手術(shù)前后攝雙膝負重正側(cè)位、雙下肢全長X線片，記錄股骨遠端外側(cè)角(mLDFA)、脛股角(FTA)、股脛外翻角、外側(cè)關(guān)節(jié)間隙變化情況。② 采用疼痛VAS評分、HSS評分評價膝關(guān)節(jié)疼痛功能情況。③ 術(shù)后6個月及末次隨訪時膝關(guān)節(jié)活動度。④ 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié)果

患者均獲得隨訪，時間10～15(12.5±2.5)個月。術(shù)中鏡下可見：外側(cè)半月板前角撕裂6例，體部撕裂11例，后角撕裂8例；軟骨損傷分級Ⅰ度7例，Ⅱ度12例，Ⅲ度6例。半月板及軟骨病變術(shù)中采用關(guān)節(jié)鏡技術(shù)及時成形清理。術(shù)后均未發(fā)生感染、延遲愈合、不愈合及下肢深靜脈血栓形成等并發(fā)癥。下肢全長X線片測量顯示：術(shù)后股脛外翻角5°～9°(7.0°±1.9°)，較術(shù)前明顯改善(P<0.05)。FTA、mLDFA、外側(cè)關(guān)節(jié)間隙及HSS評分、疼痛VAS評分：術(shù)后6個月均較術(shù)前明顯改善，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)，見表1。膝關(guān)節(jié)活動度：術(shù)后6個月屈曲110°～125°，伸直0°～4°；末次隨訪時屈曲115°～130°，伸直0°～6°。末次隨訪時，下肢力線恢復至正常或接近正常水平。

表1 手術(shù)前后影像學指標及療效比較

典型病例見圖1～5。

圖1 患者，女，48歲，左膝外翻骨關(guān)節(jié)炎，采用股骨遠端髁上截骨聯(lián)合關(guān)節(jié)鏡治療 A.術(shù)前X線片，正、側(cè)位片顯示左膝外側(cè)間隙狹窄、內(nèi)側(cè)間隙正常呈膝外翻畸形，下肢全長片顯示負重力線位于膝外側(cè)；B.術(shù)后3個月X線片，顯示鋼板固定可靠，外側(cè)間隙恢復正常；C.術(shù)后3個月下肢全長X線片，顯示負重力線位于膝中心位置 圖2 患者，男，52歲，右膝外翻骨關(guān)節(jié)炎，采用股骨遠端髁上截骨聯(lián)合關(guān)節(jié)鏡治療 A.術(shù)前X線片，正、側(cè)位片顯示右膝外側(cè)間隙狹窄、內(nèi)側(cè)間隙正常呈膝外翻骨關(guān)節(jié)炎畸形，下肢全長片顯示負重力線位于膝外側(cè)；B.術(shù)后6個月X線片，顯示鋼板固定可靠、外側(cè)間隙恢復滿意；C.術(shù)后6個月下肢全長X線片，顯示負重力線恢復到膝中心位置 圖3 患者，女，55歲，左膝外翻骨關(guān)節(jié)炎，采用股骨遠端髁上截骨聯(lián)合關(guān)節(jié)鏡治療 A.術(shù)前X線片，顯示左膝外側(cè)間隙狹窄、內(nèi)側(cè)間隙正常呈膝外翻骨關(guān)節(jié)炎畸形；B.術(shù)后X線片，顯示鋼板固定可靠、外側(cè)間隙恢復滿意；C.術(shù)后6個月X線片，顯示外側(cè)間隙恢復滿意，截骨斷端愈合良好

圖4 患者，女，68歲，右膝外翻骨關(guān)節(jié)炎，采用股骨遠端髁上截骨聯(lián)合關(guān)節(jié)鏡治療 A.術(shù)前X線片，顯示右膝外側(cè)間隙狹窄、內(nèi)側(cè)間隙正常、髕股關(guān)節(jié)狹窄、髕骨軟化；B.術(shù)后1個月X線片，顯示鋼板固定可靠、外側(cè)間隙恢復滿意 圖5 患者，女，67歲，右膝外翻骨關(guān)節(jié)炎，采用股骨遠端髁上截骨聯(lián)合關(guān)節(jié)鏡治療 A.術(shù)前X線片，顯示右膝外側(cè)間隙狹窄、內(nèi)側(cè)間隙正常呈膝外翻骨關(guān)節(jié)炎畸形；B.術(shù)后X線片，顯示鋼板固定可靠、外側(cè)間隙恢復滿意；C.術(shù)后3個月X線片，顯示外側(cè)間隙恢復滿意，截骨斷端有骨痂生成

3 討論

膝骨關(guān)節(jié)炎伴外翻畸形所形成的外間室在持續(xù)高壓下致使軟骨退變、間隙變窄、骨關(guān)節(jié)炎發(fā)生，最終只能接受膝關(guān)節(jié)置換術(shù)；半月板退變或損傷還會加重關(guān)節(jié)疼痛，單純切除半月板后短期療效顯著但長期可能會導致膝骨關(guān)節(jié)炎發(fā)展[1-2]。而且對于膝外翻患者關(guān)節(jié)鏡下切除外側(cè)盤狀半月板后，下肢力線發(fā)生明顯改變的同時膝外翻畸形進而加重[3-4]。因此，早期及時有效矯形、調(diào)整力線、清理外間室及修整受累半月板[5]是防治膝骨關(guān)節(jié)炎發(fā)生發(fā)展的關(guān)鍵。

3.1 股骨遠端髁上截骨股骨遠端截骨是膝外側(cè)間室合并外翻畸形患者改善疼痛和功能的極好選擇，其分為外側(cè)開放截骨術(shù)和內(nèi)側(cè)閉合截骨術(shù)，兩者均能有效矯正膝外翻、改善膝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)和功能[6-8]。Voleti et al[9]對13例膝骨關(guān)節(jié)炎患者進行股骨遠端截骨術(shù)治療，其中6例行內(nèi)側(cè)閉合楔形截骨術(shù)、7例行外側(cè)開放楔形截骨術(shù)，結(jié)果顯示患者均在11個月內(nèi)恢復關(guān)節(jié)功能。本組采用股骨遠端髁上外側(cè)開放截骨術(shù)治療膝外翻骨關(guān)節(jié)炎，筆者總結(jié)其特點如下：① 選擇髁上約 3 cm處無重要神經(jīng)血管分布的松質(zhì)骨區(qū)即畸形最突出處作為截骨平面；② 截骨后的杵臼斷端利于力線調(diào)整與截面對合；③ 截骨面大而穩(wěn)定、術(shù)中不破壞內(nèi)外后側(cè)骨膜，利于斷端早期愈合；④ 截骨后骨量無明顯丟失且術(shù)后下肢長度無明顯變化；⑤ 手術(shù)操作相對簡便，無需植骨，可規(guī)避自體髂骨取骨創(chuàng)傷或同種異體骨排異和感染。本組術(shù)后均未發(fā)生髕骨阻擋、切口血腫、延遲愈合及髂脛束摩擦等并發(fā)癥，與相關(guān)文獻[7]報道相似。

3.2 個體化原則調(diào)整力線Sharma et al(2001年)研究下肢力線與膝骨關(guān)節(jié)炎關(guān)系，結(jié)果顯示，當矯正>5°時關(guān)節(jié)炎退變速度會增大4倍，負重位測量力線比仰臥位測量結(jié)果會略內(nèi)翻。因此，對于年輕活躍、骨關(guān)節(jié)炎較輕且以矯形和預防骨關(guān)節(jié)炎為主的患者[10]，力線調(diào)整應與對側(cè)正常關(guān)節(jié)力線相同或恢復到平臺中點為宜；對于嚴重骨關(guān)節(jié)炎伴膝外翻且以矯形、解除疼痛、恢復關(guān)節(jié)功能的患者，力線應調(diào)整至通過平臺髁間嵴內(nèi)側(cè)位置。本組遵循個體化截骨原則，術(shù)后攝下肢全長負重力線片隨訪發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)TA、mLDFA及外側(cè)關(guān)節(jié)間隙變化明顯，患肢負重力線均由外側(cè)轉(zhuǎn)移至平臺中點或略偏內(nèi),下肢力線得以矯正，外側(cè)間隙得以恢復，外側(cè)半月板和軟骨受壓得以解除，疼痛明顯減輕或消失，關(guān)節(jié)功能明顯好轉(zhuǎn)。

3.3 關(guān)節(jié)鏡技術(shù)關(guān)節(jié)鏡技術(shù)可對膝外翻所致關(guān)節(jié)內(nèi)異常結(jié)構(gòu)進行有效清理，從而提高療效，如清除致痛因子、刨除炎性滑膜、去除剝離軟骨、修整或切除損傷半月板、摘除游離體、磨削骨贅等[11]。本組術(shù)中鏡下發(fā)現(xiàn)：外側(cè)半月板前角撕裂6例；體部撕裂11例；后角撕裂8例；軟骨損傷分級Ⅰ度7例、Ⅱ度12例、Ⅲ度6例。通過關(guān)節(jié)鏡技術(shù)及時處理半月板、軟骨滑膜等病變，改善和優(yōu)化了關(guān)節(jié)內(nèi)環(huán)境，彌補了單純截骨術(shù)的不足。

綜上所述，股骨遠端髁上截骨聯(lián)合關(guān)節(jié)鏡治療膝外翻骨關(guān)節(jié)炎，可有效矯正下肢力線、近解剖固定、解除受累間室，最大限度恢復膝關(guān)節(jié)功能。由于本研究為回顧性分析，樣本量少且隨訪時間短，無法觀察到膝外翻骨關(guān)節(jié)炎最終變化及遠期生存率，有待深入研究。