病案管理中錯位分布原因及預(yù)防病案錯位發(fā)生的解決措施研究

李楠

摘要：目的：基于院內(nèi)住院病案，分析其病案各年度錯位發(fā)生情況。方法：利用本院病例管理系統(tǒng)，隨機選取共3000份病案數(shù)據(jù)進行回顧性檢查，各年度均1000例，分析各年度病案錯位發(fā)生情況、分布原因及其解決措施。結(jié)果：隨著年度數(shù)增加，錯位病案數(shù)逐漸減少，但不顯著。病案錯案分布原因進行匯總，其中2019年、2020年、2021年病案錯案分布原因中均裝訂及袋疊出錯占比最高，分別為6%、4%、4%。錯認號碼放錯位置與歸檔入錯案袋差異不顯著，且隨著年度增加，錯認號碼放錯位置構(gòu)成比呈上升趨勢，歸檔入錯案袋呈下降趨勢。結(jié)論：為降低病案管理錯位發(fā)生率，應(yīng)集中解決裝訂及袋疊出錯等重點因素，采取科學(xué)的管理措施，滿足病案管理質(zhì)量，利于臨床診治。

關(guān)鍵詞：病案管理;錯位發(fā)生率;錯位分布原因;解決措施

【中圖分類號】 C93 【文獻標(biāo)識碼】 A? ? ? 【文章編號】2107-2306（2022）12--01

隨著近年來我國的醫(yī)療體系不斷的完善以及改革，病案信息數(shù)量逐年上升趨勢，作為醫(yī)院管理中的一部分，在促進醫(yī)院內(nèi)部正常運轉(zhuǎn)起到至關(guān)重要的作用。病案詳首頁細記錄患者從住院到出院這一過程中的所有治療方式、護理方式、檢查項目等，可為預(yù)后提高科學(xué)有效的參考依據(jù)，同時也是保障患護雙方的合法權(quán)益的法律證據(jù)[1]。病案管理中，包括收集、整理、編碼等工作，極易出現(xiàn)病案錯位的情況發(fā)生，給醫(yī)護人員帶來一定程度的麻煩。對此，需要采取一種合理右下的管理方案是尤為重要的[2]。本研究分析其病案各年度錯位發(fā)生情況。

1.資料來源與方法

1.1資料來源利用本院病例管理系統(tǒng)，隨機選取某院2019年-2021年份共3000份病案數(shù)據(jù)。病案疾病類型：重癥監(jiān)護室676例，普外科433例，感染科554例，呼吸內(nèi)科221例，婦產(chǎn)科490例，消化內(nèi)科626例。

1.2研究方法

（1）對在管理期間出現(xiàn)的病案錯位進行會議討論，分析其出現(xiàn)的原因，結(jié)合現(xiàn)有的規(guī)章制度，予以改進與完善，促使新的管理制度更加完善，規(guī)范及嚴謹。（2）書寫病案時，采取不同顏色的筆記錄，便于區(qū)分，也便于后續(xù)工作快速且精準(zhǔn)的查找?？紤]到后續(xù)需要記錄的病案較多，醫(yī)護人員在工作中需要多次使用到病案記錄，在某些因素的影響下，在復(fù)印與調(diào)閱時，可導(dǎo)致醫(yī)護人員出現(xiàn)錯覺，進而出現(xiàn)病案錯位的情況出現(xiàn)。醫(yī)護人員對色彩編碼進行調(diào)整，促使色彩編碼形成強烈的對比，對視覺產(chǎn)生刺激，從而減少病案錯位的情況發(fā)生。（3）醫(yī)院借助互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)建立病案管理信息系統(tǒng)，提高病案管理的水準(zhǔn)以及質(zhì)量，使其更加完善與規(guī)范。同時，在系統(tǒng)上各種病案的信息予以詳細記錄，后續(xù)根據(jù)患者病情進行適當(dāng)?shù)男薷?，并且將查看，調(diào)取等權(quán)限合理分配至護理人員手中。此外，病案管理信息系統(tǒng)應(yīng)由專業(yè)人員進行操作。

2結(jié)果

2.12019-2021年3000例病案錯位發(fā)生率情況

將2019-2021年3000例病案錯位發(fā)生率進行匯總，錯位數(shù)據(jù)比較集中。其中2019年錯位病案數(shù)887例，構(gòu)成比8.87%，2020年錯位病案數(shù)723例，構(gòu)成比7.23%，2021年錯位病案數(shù)669例，構(gòu)成比6.69%?？梢姡弘S著年度數(shù)增加，錯位病案數(shù)逐漸減少，但不顯著，差異為0.54%-1.64%，見表1。

2.22019-2021年3000例病案錯案分布原因

將2019-2021年3000例病案錯案分布原因進行匯總，其中2019年、2020年、2021年病案錯案分布原因中均裝訂及袋疊出錯占比最高，分別為6%、4%、4%。錯認號碼放錯位置與歸檔入錯案袋差異不顯著，且隨著年度增加，錯認號碼放錯位置構(gòu)成比呈上升趨勢，歸檔入錯案袋呈下降趨勢，見表2。

3.討論

研究顯示，將2019-2021年3000例病案錯位發(fā)生率進行匯總，錯位數(shù)據(jù)比較集中。其中2019年錯位病案數(shù)88例，構(gòu)成比8.8，2020年錯位病案數(shù)73例，構(gòu)成比7.3%，2021年錯位病案數(shù)67例，構(gòu)成比6.7%。可見：隨著年度數(shù)增加，錯位病案數(shù)逐漸減少，但不顯著。由此可知采取合理有效的管理手段，利于提升管理質(zhì)量。通過完善醫(yī)院相關(guān)的規(guī)章制度，在進行色彩編碼的調(diào)整下，來降低醫(yī)護人員工作壓力，增加工作態(tài)度與責(zé)任心，進而促進醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展[3]。

將2019-2021年3000例病案錯案分布原因進行匯總，其中2019年、2020年、2021年病案錯案分布原因中均裝訂及袋疊出錯占比最高，分別為6%、4%、4%。錯認號碼放錯位置與歸檔入錯案袋差異不顯著，且隨著年度增加，錯認號碼放錯位置構(gòu)成比呈上升趨勢，歸檔入錯案袋呈下降趨勢。對于本次研究中出現(xiàn)病案錯位原因予以相對應(yīng)的措施，根據(jù)醫(yī)院實際情況，在原有的管理制度上進行適當(dāng)?shù)恼{(diào)整與修改、補充以及完善，促使新的病案管理制度更加的規(guī)范化以及嚴謹化。在病案管理期間要求相關(guān)人員嚴格遵守規(guī)章制度，每份病案進行精細的看管[4]。此外，增加醫(yī)護人員培訓(xùn)，高薪聘請病案管理專家予以授課，提高醫(yī)護人員責(zé)任心，嚴謹?shù)墓ぷ鲬B(tài)度，降低病案錯位發(fā)生率，提高對病案的重視程度，做到及時黏貼各種報告單，保障病案信息的完整與及時歸檔。

參考文獻：

[1]張濤，李娟，劉紅，等.PDCA循環(huán)法在病案管理中的應(yīng)用效果分析[J].武警后勤學(xué)院學(xué)報：醫(yī)學(xué)版，2020（5）：65-68.

[2]吳文健，季國忠，孫暉，等.淺析”三件”建設(shè)在現(xiàn)代病案管理中的作用[J].中國病案，2020（2）：1-3.

[3]李繼志，李曉芳，劉仁英.現(xiàn)代科技在改進病案管理中的研究進展[J].西南國防醫(yī)藥，2020，30（7）：686-688.

[4]葛冬娜，袁蕊.探討電子病歷的實施對病案管理和患者的影響[J].中國病案，2020，21（12）：10-13.