關(guān)節(jié)鏡下復(fù)位內(nèi)固定治療脛骨平臺(tái)骨折

高 峰，吳曉峰，錢平康，尹自飛，徐 鋒

脛骨平臺(tái)骨折往往由高能量損傷導(dǎo)致，常累及關(guān)節(jié)面和關(guān)節(jié)內(nèi)其它附屬結(jié)構(gòu)，如果不進(jìn)行及時(shí)恰當(dāng)?shù)奶幚?，膝關(guān)節(jié)的正常功能及穩(wěn)定性將會(huì)受到嚴(yán)重影響[1]。因此，脛骨平臺(tái)骨折的治療目的是恢復(fù)關(guān)節(jié)的穩(wěn)定及附屬結(jié)構(gòu)的完整。非手術(shù)治療脛骨平臺(tái)骨折的療效有限，切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定是標(biāo)準(zhǔn)的治療方法，但可能會(huì)引起切口感染、關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥的發(fā)生[2]。關(guān)節(jié)鏡下治療脛骨平臺(tái)骨折，可在直視下實(shí)現(xiàn)精確復(fù)位，明確是否合并交叉韌帶損傷，同時(shí)可對(duì)半月板損傷進(jìn)行一期處理[3-4]。2017年12月～2020年6月,我科采用關(guān)節(jié)鏡下復(fù)位內(nèi)固定治療35例脛骨平臺(tái)骨折患者，臨床療效滿意，報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 病例選擇排除標(biāo)準(zhǔn)：① 開(kāi)放、陳舊及病理性脛骨平臺(tái)骨折；② 合并嚴(yán)重血管損傷和腓總神經(jīng)損傷；③ 合并肝、腎功能異常及凝血異常；④ 術(shù)區(qū)皮膚感染；⑤ 長(zhǎng)期服用激素、有精神障礙不能配合治療。本組35例，男21例，女14例，年齡37～75(53.1±9.3)歲。均為新鮮單側(cè)閉合脛骨平臺(tái)骨折。致傷原因：交通事故傷19例，高處墜落傷10例，運(yùn)動(dòng)損傷6例。骨折Schatzker分型：Ⅰ型8例(外側(cè)平臺(tái)單純劈裂且均位于平臺(tái)前外側(cè),2例移位≤2 mm，6例移位>2 mm)，Ⅱ型14例(外側(cè)平臺(tái)劈裂合并中央塌陷，塌陷區(qū)均位于平臺(tái)前外側(cè)，移位均>2 mm)，Ⅲ型13例(外側(cè)平臺(tái)單純中央塌陷，10例塌陷區(qū)位于外側(cè)平臺(tái)前方，3例塌陷區(qū)位于外側(cè)平臺(tái)后方，移位均>2 mm)。傷后至手術(shù)時(shí)間2～5(3.1±1.5)d。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法腰硬聯(lián)合麻醉。患者平臥位，患肢上氣囊止血帶。選擇膝關(guān)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)前內(nèi)側(cè)、前外側(cè)切口入路并放入關(guān)節(jié)鏡。沖洗關(guān)節(jié)腔，清除血凝塊及骨屑，直視下探查外側(cè)平臺(tái)骨折劈裂和(或)塌陷的部位及程度，再探查半月板、前交叉韌帶損傷情況：半月板白區(qū)撕裂者可行成形術(shù)，紅區(qū)撕裂者行縫合術(shù)；前交叉韌帶止點(diǎn)撕脫骨折者行鏡下一期空心釘加墊片內(nèi)固定，前交叉韌帶部分撕裂者可采用支具固定非手術(shù)治療，前交叉韌帶完全斷裂者行二期手術(shù)重建。① 8例SchatzkerⅠ型骨折者，劈裂處均位于平臺(tái)前外側(cè)，在膝前外側(cè)做小切口復(fù)位劈裂骨折塊，關(guān)節(jié)鏡下確認(rèn)復(fù)位滿意后切口下插入解剖鎖定鋼板并固定。② 14例Schatzker Ⅱ型以及10例Schatzker Ⅲ型骨折者，塌陷區(qū)位于外側(cè)平臺(tái)前方，先在關(guān)節(jié)鏡下行塌陷骨折的推頂復(fù)位，然后在脛骨平臺(tái)骨折塌陷區(qū)下方1 cm處經(jīng)皮做1.0 cm×1.5 cm的骨窗，關(guān)節(jié)鏡直視下使用撬撥器推頂復(fù)位塌陷區(qū)骨質(zhì)，頂壓復(fù)位后的骨隧道使用同種異體骨或自體髂骨填充，再做膝前外側(cè)小切口復(fù)位劈裂骨折端，克氏針臨時(shí)固定，關(guān)節(jié)鏡下確認(rèn)復(fù)位滿意后再用C臂機(jī)透視確認(rèn)骨折塌陷是否已完全糾正，最后置入解剖鎖定鋼板固定。③ 3例SchatzkerⅢ型骨折者，塌陷區(qū)位于外側(cè)平臺(tái)后方，先采用關(guān)節(jié)鏡直視下平臺(tái)開(kāi)窗推頂復(fù)位、同種異體骨或自體髂骨植骨，再經(jīng)皮從外側(cè)平臺(tái)由前向后采用排釘技術(shù)打入3～4枚? 3.5 mm松質(zhì)骨螺釘固定。各型患者內(nèi)固定置入完成后均再次使用關(guān)節(jié)鏡沖洗關(guān)節(jié)腔并檢查骨折復(fù)位情況，C臂機(jī)透視確認(rèn)植骨區(qū)填充及內(nèi)固定位置良好，無(wú)需引流，逐層縫合，彈力繃帶加壓包扎。

1.3 術(shù)后處理術(shù)后48 h內(nèi)常規(guī)使用二代頭孢菌素類抗生素預(yù)防感染。多模式鎮(zhèn)痛，抬高患肢，冷敷消腫，同時(shí)注意抗凝預(yù)防深靜脈血栓。術(shù)后第1天行股四頭肌等長(zhǎng)收縮及足踝泵運(yùn)動(dòng)，疼痛緩解后行直腿抬高和膝關(guān)節(jié)被動(dòng)屈伸功能鍛煉。單純骨折不合并韌帶損傷者出院時(shí)膝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈曲至少達(dá)90°，術(shù)后4周時(shí)膝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈曲達(dá)110°，可拄拐行走但患肢不負(fù)重，8周時(shí)可拄拐開(kāi)始部分負(fù)重鍛煉，術(shù)后12周經(jīng)影像學(xué)證實(shí)骨折完全愈合后可棄拐完全負(fù)重行走。骨折合并有交叉韌帶損傷和(或)側(cè)副韌帶損傷者術(shù)后予以支具固定3周后再行膝關(guān)節(jié)不負(fù)重屈伸活動(dòng)鍛煉。術(shù)后定期門診攝X線片復(fù)查，了解骨折愈合及功能鍛煉情況。

1.4觀察指標(biāo)及療效評(píng)價(jià)① 切口長(zhǎng)度，手術(shù)時(shí)間，術(shù)中出血量，骨痂形成情況，骨折愈合時(shí)間，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度，并發(fā)癥發(fā)生情況。② 采用Rasmussen影像學(xué)評(píng)分評(píng)價(jià)脛骨平臺(tái)骨折復(fù)位質(zhì)量：優(yōu)——18分，良——12～17分，可——6～11分，差——<6分。③ 采用HSS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定膝關(guān)節(jié)功能:優(yōu)——85～100分，良——70～84分，可——60～69分，差——≤59分。

2 結(jié)果

患者均獲得隨訪，時(shí)間6～32(11.3±3.2)個(gè)月。35例均在關(guān)節(jié)鏡下復(fù)位內(nèi)固定：鋼板螺釘固定32例，單純松質(zhì)骨螺釘固定3例。術(shù)中鏡下探查結(jié)果：合并半月板損傷15例(行成形術(shù)11例、縫合術(shù)4例)，合并前交叉韌帶損傷10例(完全斷裂二期重建者2例、部分撕裂支具固定者8例)，側(cè)副韌帶損傷7例(予支具固定)，前交叉韌帶止點(diǎn)撕脫骨折1例(一期行空心釘加墊片內(nèi)固定)。切口長(zhǎng)度2～6(3.8±1.7)cm，手術(shù)時(shí)間54～127(85.9±23.8) min，術(shù)中出血量25～70(46.7±13.5) ml。術(shù)后均未發(fā)生骨筋膜室綜合征、切口感染、再骨折、畸形愈合及內(nèi)固定松動(dòng)斷裂等并發(fā)癥；4例術(shù)后發(fā)生患肢小腿肌間靜脈血栓，給予低分子肝素治療后血栓消失。術(shù)后即刻Rasmussen影像學(xué)評(píng)分9～18(14.4±2.2)分，優(yōu)12例，良17例，可6例，優(yōu)良率29/35。術(shù)后3個(gè)月攝X線片復(fù)查，顯示脛骨平臺(tái)軟骨下骨及外側(cè)皮質(zhì)骨折線模糊，無(wú)塌陷及移位發(fā)生，未見(jiàn)大量外骨痂，松質(zhì)骨骨折處與填充植骨區(qū)融合生長(zhǎng)形成內(nèi)骨痂，骨小梁連續(xù)性良好。骨折均愈合，時(shí)間2～4(3.3±0.7)個(gè)月。HSS評(píng)分、膝關(guān)節(jié)屈曲活動(dòng)度術(shù)后6個(gè)月及末次隨訪均明顯高(大)于術(shù)后3個(gè)月，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；末次隨訪與術(shù)后6個(gè)月比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；Rasmussen影像學(xué)評(píng)分、膝關(guān)節(jié)伸直活動(dòng)度術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；見(jiàn)表1。末次隨訪時(shí)采用HSS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定膝關(guān)節(jié)功能：優(yōu)19例，良11例，可5例，優(yōu)良率30/35。

表1 患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)Rasmussen影像學(xué)評(píng)分、HSS評(píng)分及膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較

典型病例見(jiàn)圖1～4。

圖1 患者，女，52歲，右脛骨平臺(tái)骨折，Schatzker Ⅱ型，未合并半月板、交叉韌帶及側(cè)副韌帶損傷，采用關(guān)節(jié)鏡下復(fù)位內(nèi)固定治療 A、B.術(shù)前X線片及CT，顯示右脛骨外側(cè)平臺(tái)骨折，外側(cè)平臺(tái)劈裂塌陷；C.術(shù)后X線片，顯示平臺(tái)關(guān)節(jié)面復(fù)位良好，內(nèi)固定位置滿意；D.術(shù)后1個(gè)月X線片，顯示骨折線仍可見(jiàn)，內(nèi)固定良好；E.術(shù)后3個(gè)月X線片，顯示骨折線模糊，骨折基本愈合；F.術(shù)后6個(gè)月X線片，顯示骨折已愈合；G.術(shù)后12個(gè)月X線片，顯示骨折已完全愈合，內(nèi)固定牢固 圖2 患者，男，68歲，右脛骨平臺(tái)骨折，Schatzker Ⅱ型，未合并半月板、交叉韌帶及側(cè)副韌帶損傷，采用關(guān)節(jié)鏡下復(fù)位內(nèi)固定治療 A、B.術(shù)前X線片及CT，顯示右脛骨平臺(tái)骨折,外側(cè)平臺(tái)劈裂塌陷；C.術(shù)后X線片，顯示平臺(tái)關(guān)節(jié)面復(fù)位良好，內(nèi)固定位置滿意；D.術(shù)后1個(gè)月X線片，顯示骨折線不清，內(nèi)固定良好；E.術(shù)后3個(gè)月X線片，顯示骨折線模糊，骨折基本愈合；F.術(shù)后6個(gè)月X線片，顯示骨折已愈合；G.術(shù)后12個(gè)月X線片，顯示骨折已完全愈合，內(nèi)固定牢固

圖3 患者，男，65歲,右脛骨平臺(tái)骨折,Schatzker Ⅲ 型,合并外側(cè)半月板損傷，無(wú)交叉韌帶及側(cè)副韌帶損傷，采用關(guān)節(jié)鏡下復(fù)位內(nèi)固定治療 A、B.術(shù)前X線片及CT，顯示右脛骨平臺(tái)骨折,外側(cè)平臺(tái)塌陷；C.術(shù)后X線片，顯示平臺(tái)關(guān)節(jié)面復(fù)位良好，植骨充分，內(nèi)固定位置滿意；D.術(shù)后1個(gè)月X線片，顯示骨折線仍可見(jiàn)，內(nèi)固定良好；E.術(shù)后3個(gè)月X線片，顯示骨折線模糊，骨折基本愈合；F.術(shù)后6個(gè)月X線片，顯示骨折已愈合；G.術(shù)后12個(gè)月X線片，顯示骨折已完全愈合，內(nèi)固定牢固 圖4 患者，男，53歲，左脛骨平臺(tái)骨折，Schatzker Ⅲ型，未合并半月板、交叉韌帶及側(cè)副韌帶損傷，采用關(guān)節(jié)鏡下復(fù)位內(nèi)固定治療 A、B.術(shù)前X線片及CT，顯示左脛骨平臺(tái)骨折，外側(cè)平臺(tái)塌陷；C.術(shù)后X線片，顯示平臺(tái)關(guān)節(jié)面復(fù)位良好，內(nèi)固定位置滿意；D.術(shù)后1個(gè)月X線片，顯示骨折線仍可見(jiàn)，內(nèi)固定良好；E.術(shù)后3個(gè)月X線片，顯示骨折線模糊，骨折基本愈合；F.術(shù)后6個(gè)月X線片，顯示骨折已愈合；G.術(shù)后12個(gè)月X線片，顯示骨折已完全愈合，內(nèi)固定牢固

3 討論

3.1 切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療脛骨平臺(tái)骨折的缺點(diǎn)

脛骨平臺(tái)骨折可累及膝關(guān)節(jié)多處骨性結(jié)構(gòu)、軟骨及韌帶軟組織，治療方案比較復(fù)雜，并發(fā)癥發(fā)生率較高。而外側(cè)平臺(tái)的解剖結(jié)構(gòu)及生物力學(xué)特點(diǎn)導(dǎo)致其成為較常受累的部分，故SchatzkerⅠ～Ⅲ型骨折較常見(jiàn)。雖然目前切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定是標(biāo)準(zhǔn)的治療方法，但軟組織剝離創(chuàng)傷大，且由于顯露關(guān)節(jié)面有限，常導(dǎo)致復(fù)位不完全，若合并半月板撕裂，則可能因顯露不充分導(dǎo)致治療困難，若合并前交叉韌帶止點(diǎn)骨折則需要擴(kuò)大切口或另做切口，創(chuàng)傷較大[5]。

3.2關(guān)節(jié)鏡下治療脛骨平臺(tái)骨折的優(yōu)勢(shì)① 鏡下診斷是金標(biāo)準(zhǔn)，避免了半月板與交叉韌帶損傷的漏診、誤診，同時(shí)可對(duì)半月板撕裂、交叉韌帶止點(diǎn)骨折一期處理。② 創(chuàng)傷小，對(duì)膝關(guān)節(jié)腔激惹少，術(shù)后患者疼痛程度輕，利于早期康復(fù)鍛煉，防止關(guān)節(jié)僵硬[6]。③ 切口小，感染率低。④ 術(shù)中沖洗關(guān)節(jié)腔可徹底清除游離體。⑤ 可直視下實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)解剖復(fù)位，減少術(shù)后創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。⑥ 擰入螺釘時(shí)在關(guān)節(jié)鏡下觀察，可確保螺釘不進(jìn)入關(guān)節(jié)內(nèi)，減少術(shù)中X線透視次數(shù)[7]。劉世平 等[8]研究顯示,關(guān)節(jié)鏡輔助下復(fù)位內(nèi)固定可以取得與切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定同樣滿意的療效，并加速患者術(shù)后康復(fù)。甚至有學(xué)者[9]認(rèn)為，對(duì)于合并關(guān)節(jié)腔內(nèi)其他結(jié)構(gòu)損傷的脛骨平臺(tái)骨折，鏡下能夠清晰顯示并存在可復(fù)位的情況下均應(yīng)在關(guān)節(jié)鏡下內(nèi)固定治療。本研究中，術(shù)后均未發(fā)生骨筋膜室綜合征、切口感染、再骨折、畸形愈合及內(nèi)固定松動(dòng)斷裂等并發(fā)癥。HSS評(píng)分、膝關(guān)節(jié)屈曲活動(dòng)度術(shù)后6個(gè)月及末次隨訪均明顯高(大)于術(shù)后3個(gè)月，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；末次隨訪與術(shù)后6個(gè)月比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。末次隨訪時(shí)采用HSS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定膝關(guān)節(jié)功能：優(yōu)19例，良11例，可5例，優(yōu)良率30/35。

3.3關(guān)節(jié)鏡下復(fù)位內(nèi)固定的不足及局限性① 學(xué)習(xí)周期較長(zhǎng)，醫(yī)師需熟練掌握關(guān)節(jié)鏡技術(shù)并具備嫻熟的開(kāi)放手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，遇到困難能及時(shí)轉(zhuǎn)為開(kāi)放手術(shù)[10]。② 關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)視野局限，對(duì)于側(cè)副韌帶的起止點(diǎn)損傷、干骺端的骨折等關(guān)節(jié)腔外損傷無(wú)法發(fā)現(xiàn)及處理。③ 關(guān)節(jié)鏡下不能對(duì)螺釘內(nèi)固定的放置和植骨情況進(jìn)行良好評(píng)估，需借助C臂機(jī)進(jìn)行全面檢查。④ 對(duì)于高能量損傷合并嚴(yán)重的關(guān)節(jié)面粉碎塌陷，如Schatzker Ⅴ、Ⅵ型，關(guān)節(jié)鏡下難以達(dá)到良好復(fù)位和穩(wěn)定固定的效果[11]，切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定是最佳選擇。Lavini et al[12]比較了關(guān)節(jié)鏡輔助復(fù)位固定與切開(kāi)復(fù)位固定在脛骨平臺(tái)各型骨折中的療效，發(fā)現(xiàn)兩組中Schatzker Ⅴ型和Ⅵ型骨折的治療效果均較差。⑤ 術(shù)中需要持續(xù)不斷地往關(guān)節(jié)腔內(nèi)灌注生理鹽水，灌注壓力較大時(shí)容易導(dǎo)致小腿骨筋膜室綜合征[13-14]。

3.4手術(shù)注意事項(xiàng)① 對(duì)于腫脹明顯者不宜早期手術(shù)，要及時(shí)給予消腫治療，必要時(shí)骨牽引制動(dòng)、關(guān)節(jié)腔抽液減壓，以防骨筋膜室綜合征的發(fā)生。② 部分患者術(shù)中生理鹽水灌洗情況下仍有活動(dòng)性滲血，影響手術(shù)視野，筆者建議停止灌洗，以刨削器吸引骨折端滲血?jiǎng)t更利于觀察手術(shù)視野。③ 術(shù)中使用撬撥器推頂復(fù)位塌陷區(qū)骨質(zhì)使塌陷區(qū)高于原來(lái)位置 1～2 mm后，再屈、伸活動(dòng)膝關(guān)節(jié)，磨壓頂高的骨折塊可使其更牢固[15]。④ SchatzkerⅠ～Ⅲ型脛骨平臺(tái)骨折中，對(duì)于單純外側(cè)平臺(tái)劈裂移位不明顯的年輕患者，可經(jīng)皮打入2枚? 6.5 mm松質(zhì)骨螺釘加墊片固定；對(duì)于存在骨折塌陷的患者，可按排釘技術(shù)打入3～4枚? 3.5 mm松質(zhì)骨螺釘，以防支撐力不足；對(duì)于移位明顯、骨折不穩(wěn)定或合并骨質(zhì)疏松的患者，建議選擇脛骨平臺(tái)外側(cè)解剖鎖定鋼板進(jìn)行固定，此時(shí)鋼板較單純螺釘對(duì)骨折的支撐和穩(wěn)定優(yōu)勢(shì)明顯。⑤ 對(duì)于僅存在內(nèi)側(cè)平臺(tái)骨折劈裂或輕度塌陷的Schatzker Ⅳ型骨折的患者，可以在鏡下輔助治療；而對(duì)于骨折塊移位明顯且合并膝關(guān)節(jié)脫位、交叉韌帶撕裂、后外側(cè)韌帶復(fù)合體及腓總神經(jīng)損傷的患者，切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定才是最佳的治療方案。

綜上所述，關(guān)節(jié)鏡下復(fù)位內(nèi)固定治療脛骨平臺(tái)骨折手術(shù)創(chuàng)傷小、患者恢復(fù)快、并發(fā)癥少，近期臨床療效滿意。但關(guān)節(jié)鏡并非治療脛骨平臺(tái)骨折的常用方法，需注意嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證，當(dāng)關(guān)節(jié)鏡下無(wú)法達(dá)到滿意復(fù)位和固定時(shí)應(yīng)果斷改為開(kāi)放手術(shù)。