結直腸癌：難纏的“富貴病”

左志貴

62歲的何老伯3年前直腸癌術后恢復順利，生活飲食均挺好，非常慶幸自己得了直腸癌還能享受幸福的晚年生活。然而，不幸的是最近他的老伴楊阿婆因腸梗阻住院檢查又發(fā)現(xiàn)結腸癌，且因腫瘤太大已經(jīng)出現(xiàn)腸梗阻只能做腸造口手術，年過古稀之年還要帶造口袋生活，楊阿婆苦不堪言。看到老伴如此痛苦，何老伯非常自責，長吁短嘆，責怪是自己的腸癌傳染給老伴，如果不是自己老伴就不會這樣遭罪了。

結直腸癌當然不會傳染，但夫妻二人共同生活幾十年，相同的飲食習慣或許是一大禍首。而年齡、煙酒、肥胖等也是夫妻倆罹患疾病的重要誘發(fā)因素。

研究表明，結直腸癌的發(fā)生主要和以下因素相關：

遺傳因素 在結直腸癌患者中有25%～30%的患者屬于遺傳性結直腸癌，凡直系親屬中有1人患結直腸癌，那么風險增加2～3倍；而直系親屬中有兩人患結直腸癌，那么風險增加4～5倍；如果直系親屬中有3人患結直腸癌且符合林奇綜合征診斷標準，不進行干預者患結直腸癌概率高達60%～70%。因此，對結直腸癌患者家系進行結直腸癌篩查具有重要意義。

年齡因素 隨著年齡的不斷增長，人體基因突變的概率明顯增加，同時人體對突變基因進行修復的能力則逐漸下降，因此隨著年齡增長結直腸癌的發(fā)病率也逐漸增加，特別是50歲以后發(fā)病率明顯升高。臨床上，結直腸癌也以老年患者為主，因此結直腸癌是一種名副其實的“老年癌癥”。

飲食習慣 高脂肪、高蛋白、低纖維素、低維生素是誘發(fā)結直腸癌的重要因素之一。從流行病學數(shù)據(jù)分析來看，世界上結直腸癌發(fā)病率最高的為歐洲、北美、日韓等經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)，在我國也是東部沿海經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)結直腸癌發(fā)病率較高，其中上海市發(fā)病率最高，2019年中國腫瘤雜志報道上海發(fā)病率為59.5/10萬，所以說結直腸癌也俗稱為“富貴病”。何老伯與楊阿婆共同生活幾十年，具有相同的飲食習慣，何老伯從青年時期就無肉不歡，以高脂肪高蛋白飲食為主，正是這些共同的飲食生活習慣導致他們夫妻先后患癌。

過度飲酒 含酒精飲品會增加包括結直腸癌在內的各類癌癥的患病風險。流行病學數(shù)據(jù)顯示，雖然少量飲酒并不會增加結直腸癌風險，但是過度飲酒會增加疾病患病風險，而且乙醇攝入量和結直腸癌的發(fā)病風險呈劑量相關性，如果平均每日飲酒量超過75克，每增加10克則結直腸癌的發(fā)病風險增加7%。2020—2022年美國癌癥協(xié)會的數(shù)據(jù)顯示，美國大約13%結直腸癌患者發(fā)病歸因于過度飲酒。

缺乏運動 體力活動是維持人體健康的重要因素，而缺乏體力運動則與結直腸癌發(fā)病密切相關。一項共納入144萬歐美人群的隊列研究數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，與休閑時間體力活動水平處在后10%的人群相比，前10%人群的結直腸癌發(fā)病風險降低了16%。

吸煙 煙草種植中攝取的放射性物質在燃燒中可以破壞人體正常細胞基因，而對存在癌基因細胞的DNA破壞更明顯，同時吸煙還會引起人體免疫功能的損傷，導致人體清除癌細胞的能力降低，從而促進基因突變致癌。吸煙對結直腸癌發(fā)病風險的影響呈現(xiàn)劑量反應關系，吸煙量每增加10支/天，結直腸癌發(fā)病風險增加7.8%。據(jù)2020—2022年美國癌癥協(xié)會數(shù)據(jù)顯示，大約有12%結直腸癌歸因于當前或者曾經(jīng)吸煙，吸煙者患結直腸癌的風險比不吸煙者高50%。

肥胖 研究表明，肥胖與結直腸癌、食管癌、宮頸癌等多種惡性腫瘤的發(fā)病風險提高相關，BMI（體重指數(shù)）增加與男性結直腸癌風險增加有關，同時結直腸癌風險隨腰圍的增加而增加。美國癌癥協(xié)會數(shù)據(jù)顯示，肥胖的男性患結直腸癌的風險比不肥胖的人高約50%，而肥胖的女性患結直腸癌的風險增加約10%。

其他腸道疾病 潰瘍性結腸炎、腸道血吸蟲病等腸道疾病也是結直腸癌發(fā)生的高危因素。

需特別提醒的是，結直腸癌高危人群患病概率明顯高于普通人群，基于以上病因及流行病學資料歸納，高危人群主要包括以下幾類：

（1）大便潛血試驗陽性的40～75歲人群；

（2）一級親屬（父母、兄弟、子女）有結直腸癌病史；

（3）既往有結直腸息肉或者結直腸癌手術病史；

（4）有慢性膽道疾病史或膽囊切除史以及慢性闌尾炎病史或闌尾切除術；

（5）有炎癥性腸病、家族性息肉病病史；

（6）長期吸煙喝酒、高脂高鹽飲食以及缺少運動的人群。

除了高危人群，我們還要重視中危人群篩查。凡是沒有任何消化道癥狀，也不屬上述任何一類高危人群，只需年齡達到45歲則歸為中危人群，因為從45歲開始結直腸癌發(fā)病率也會明顯升高，所以需要進行密切監(jiān)測。

結直腸是結腸和直腸的總稱，總體分右半結腸（盲腸、升結腸、橫結腸右半）、左半結腸（橫結腸左半、降結腸、乙狀結腸）和直腸。腫瘤部位不同，癥狀表現(xiàn)也有差異。

結腸癌 主要表現(xiàn)為排便次數(shù)增加，便秘或腹瀉，糞便中帶血、膿液或者黏液，還可以出現(xiàn)定位不確切的持續(xù)性隱痛。中晚期可以出現(xiàn)腹部腫塊以及腸梗阻的癥狀，伴有不同程度的貧血、消瘦、乏力、低熱等。其中右半結腸癌以全身癥狀、貧血和腹部腫塊為主要表現(xiàn)，而左半結腸癌是以腸梗阻、便秘、腹瀉和便血癥狀更為明顯。

直腸癌 主要表現(xiàn)為直腸刺激癥狀，如便意頻繁、肛門下墜感、里急后重、排便不盡感。中晚期以后也可以出現(xiàn)膿血便以及腸梗阻癥狀。一旦直腸癌侵犯前列腺以及膀胱時還可以出現(xiàn)尿頻、尿痛、血尿，侵犯骶前神經(jīng)還可以出現(xiàn)骶尾部持續(xù)劇烈疼痛。

需注意的是，結直腸癌病程晚期出現(xiàn)肝轉移都可以出現(xiàn)肝腫大、黃疸、腹水以及鎖骨上淋巴結腫大。

結直腸癌篩查方法有很多種，針對一般人群，具體方法大致分為兩類：（1）基于糞便的篩查方法，包括高度敏感的糞便潛血試驗、高度敏感的糞便免疫化學試驗、多靶點糞便DNA檢測等，其中高度敏感的糞便潛血試驗因價格低廉方便使用更廣泛。（2）視覺檢查結直腸的改變，包括電子結腸鏡檢查、氣鋇雙重造影、CT結腸成像、活動乙狀結腸鏡檢查、膠囊內鏡檢查等。

一般來講，電子結腸鏡檢查依然是目前大腸癌篩查的最佳方法，其直觀有效，不僅可以直接檢查腸道，同時還可以去除可疑的病變。但是對一般人群進行普遍性腸鏡篩查成本太大，也沒有必要，目前采取的是通過問卷調查及糞便檢查，一旦列為以上高危人群才進行電子結腸鏡檢查，可以對病變進行活檢和切除。

針對高危人群，最有效的篩查方法是電子結腸鏡檢查。但是對不同類型的高危人群進行電子結腸鏡篩查的開始時間及時間間隔不一樣，對于一些特殊的遺傳性結直腸癌尤其需要重視，例如家族性腺瘤性息肉病患者在青春期出現(xiàn)結腸息肉，不經(jīng)治療者于40歲左右均發(fā)生惡變，因此應于青春期16歲開始篩查，每1～2年1次結腸鏡檢查。林奇綜合征患者應從20歲開始隨訪，每1～2年行全結腸鏡檢查1次，40歲以后每年檢查1次。

其他高危人群類型應該在被確定為高危人群后立即行電子結腸鏡檢查，如果檢查結果正?？梢蚤g隔3～5年復查，一旦發(fā)現(xiàn)息肉需立即切除，不幸發(fā)現(xiàn)腸癌則需按腸癌的臨床治療策略及時治療。

結直腸癌的治療方法包括手術、化療、放療、分子靶向治療、免疫治療及中醫(yī)中藥治療，需要根據(jù)患者的分期、身體狀況、家庭條件等情況選擇不同的治療方案，總體而言是以手術為主的綜合治療策略。

手術治療是大結直腸癌主要治療方法，早期結直腸癌患者可通過手術痊愈，中期患者手術后需要輔助化療提高總體治療效果，手術常采用根治性切除及區(qū)域淋巴結清掃，根據(jù)癌腫所在部位確定根治切除范圍及具體的手術方式。根據(jù)實際情況，可采用傳統(tǒng)開腹手術、腹腔鏡手術或機器人手術。晚期結直腸患者需要結合化療、放療、分子靶向治療、免疫治療及中醫(yī)中藥治療等多種治療方法，一旦有機會行手術切除則進行手術治療，手術是最終能否獲得治愈的最重要手段。

放療是通過放射線殺死腫瘤細胞的一種方法，包括術前放射、術中放射、術后放射、“三明治”放療等，對于直腸癌來說目前主張采用術前放療，不僅放療效果更好，而且副作用更小。使用化學藥物殺滅癌細胞的方法即化療，結直腸癌常用藥物包括氟尿嘧啶類、伊利替康、奧沙利鉑等，化療具有殺滅遠處微小病灶減少復發(fā)機會、延緩復發(fā)轉移時間和控制病情進展等作用，需注意的是，化療前要嚴格評估患者身體情況。

近年來不斷發(fā)展的分子靶向治療、免疫治療在結直腸癌的治療中起著越來越重要的作用，同時中醫(yī)中藥在結直腸癌的治療過程中也可起到一定的輔助作用。

在結直腸癌的危險因素中，只有年齡和遺傳因素不可控制，其他因素都是可以改變的，只要做好以下幾點，可以有效地降低患結直腸癌的風險。

1.結直腸癌篩查。篩查可以在沒有明顯癥狀的時候就發(fā)現(xiàn)結直腸癌，早發(fā)現(xiàn)早治療至關重要。過去幾十年美國通過篩查使結直腸癌發(fā)病率和死亡率明顯下降。

國內外結直腸癌大數(shù)據(jù)統(tǒng)計顯示，45歲以下人群結直腸癌發(fā)病率較低，而大于45歲的人群大腸癌發(fā)病率明顯上升，在結直腸癌患者占比中最高。所以國內外多個結直腸癌篩查指南建議從45歲開始對普通人群進行篩查，通常建議從45歲開始每10年做1次結腸鏡檢查。如果有家族史或其他高風險因素，醫(yī)生可能會根據(jù)不同高危人群建議更早、更頻繁地進行檢測。

2.健康的飲食。一是多吃植物性食物。研究發(fā)現(xiàn)，以大量水果、蔬菜、豆類和全谷物為主的飲食可以降低患結直腸癌和其他癌癥的風險。

2015年的一項研究發(fā)現(xiàn)，與大量消費肉類的典型美國飲食相比，以植物為基礎的飲食可將患大腸癌的風險降低49%。另一項研究得出結論是以植物為基礎的飲食對多種癌癥具有很明顯的益處，同時幾乎不會產(chǎn)生不良副作用。

二是少吃紅肉和腌制肉類如牛排、午餐肉和熱狗，可以顯著降低患結直腸癌的風險。2005年的一項歐洲研究對478000名男性和女性進行了跟蹤調查，發(fā)現(xiàn)那些吃最多紅肉（每天5 盎司或更多）的人比那些吃最少紅肉（每天不到 1 盎司）的人更容易患結直腸癌。2015年的一項薈萃分析發(fā)現(xiàn)，吃紅肉和加工肉類導致結直腸癌的風險增加20%～30%。

3.定期進行鍛煉。定期鍛煉可以幫助我們控制體重并降低患結直腸癌的風險。鍛煉的好處遠不止這些，鍛煉還可以提振精神，改善心理健康，幫助睡眠，這些都是降低結直腸癌發(fā)病風險的重要因素。2019年一項研究發(fā)現(xiàn)，體育鍛煉不僅可以預防大約15%的結直腸癌，還可以降低確診大腸癌后的死亡風險和復發(fā)率，人們可以通過定期的體育鍛煉將患結直腸癌的風險降低24%。2017年的一項研究還發(fā)現(xiàn)，久坐不動的生活方式，特別是長時間看電視、工作時久坐和總坐姿時間與成人結直腸癌增加有關。

4.控制體重。超重或肥胖會增加患結直腸癌的風險，而健康飲食和定期鍛煉可以幫助我們控制體重，從而降低患結直腸癌的風險。據(jù)美國國家癌癥研究所的數(shù)據(jù)，超重或肥胖的人患結直腸癌的可能性比沒有這種情況的人高30%。此外，高體重指數(shù)（BMI）與大腸癌風險增加有關，尤其是男性。

5.不要吸煙。一項針對180000多人的為期12年的研究發(fā)現(xiàn)，吸煙與結直腸癌風險之間存在關聯(lián)。根據(jù)這項研究，目前長期吸煙者的風險最大。在40歲之前戒煙或者戒煙31年后風險降低。另一項2020年的薈萃分析發(fā)現(xiàn)，吸煙會增加患結直腸癌的風險，風險隨著吸煙的強度和持續(xù)時間線性增加，而隨著戒煙而降低。

6.避免飲酒。飲酒與患結直腸癌風險增加有關，而減少或避免飲酒可以降低患結直腸癌風險。最好不要喝酒，如果必須喝酒則一定要控制量。美國癌癥協(xié)會建議男性每天不超過2杯，女性每天不超過1杯。