2 型糖尿病足不同感染程度對氧化應激的影響及病原菌分布和耐藥分析

王昭俐，張永強，馬軍民，崔凡*

（蕪湖市第一人民醫(yī)院1.檢驗科；2.骨科；3.內分泌科，安徽 蕪湖 241000）

糖尿病足是糖尿病下肢遠端神經異?；虿煌瑖乐爻潭妊懿∽儗е碌淖悴扛腥?、組織層破壞或潰瘍。糖尿病患者發(fā)生糖尿病足幾率為15%～25%，尤以2 型糖尿病足為主。隨著近年來人口老齡化加劇和糖尿病人群擴大，2 型糖尿病足感染率也呈上升趨勢[1]。糖尿病足感染危害性大，導致截肢風險提高50%左右，合并感染患者較非感染患者死亡風險更高，約為2 倍。明確感染后病原菌種類和菌株耐藥性對臨床治療具有指導作用，同時便于預后觀察和改善[2]。氧化應激指標被證實能評估糖尿病感染嚴重程度，但其表達水平與2 型糖尿病足感染嚴重程度是否有關并不明確[3]。為進一步明確2 型糖尿病不同感染程度的氧化應激指標變化、病原菌分布和耐藥情況，從而指導今后感染預防、診斷、治療等工作，開展本研究并報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 研究相關標準 納入標準：符合世界衛(wèi)生組織在1999 年推出的2 型糖尿病診斷標準；符合美國感染協(xié)會在2012年推出的糖尿病足感染診斷標準，或發(fā)生2 型糖尿病足但并未感染。排除標準[4-5]：其他類型糖尿?。婚L期使用免疫抑制劑；自身免疫性疾病；疑似惡性潰瘍；精神疾病史；嚴重心肝腎腦疾病。根據(jù)糖尿病足Wagner 分級法對糖尿病足患者感染分級[6]：足部潰瘍表淺，無臨床感染征象為Wagner 1級；潰瘍較深，合并組織感染，無深部膿腫或骨髓炎為Wagner 2 級；深部潰瘍，有骨髓炎或膿腫為Wag‐ner 3 級；足背、足跟、腳趾等局限性壞疽，表現(xiàn)為缺血性壞疽，一般合并神經病變，為Wagner 4 級；全足壞疽，為Wagner 5 級。其中Wagner1 級為無感染的對照組；Wagner 2級為輕度感染組，Wagner 3級為中度感染組，Wagner 4級、5級為重度感染組[7-8]。

1.1.2 資料 回顧分析蕪湖市第一人民醫(yī)院2017年7月－2020 年4月60 例無感染的2 型糖尿病足患者資料，歸為未感染組，2 型糖尿病病程為5～17 年。另選157 例發(fā)生感染的2 型糖尿病足患者資料；2 型糖尿病病程為5～20年；均檢測血清氧化應激指標丙二醛（MDA）、血清超氧化物歧化酶（superoxide dis‐mutase,SOD）、褪黑素（MT）；根據(jù)感染程度分為輕度感染組、中度感染組、重度感染組，分別為66 例、51例、40例，糖尿病病程分別為6～20年、6～19年、5～19 年。上述各組性別、年齡、2 型糖尿病病程比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具可比性，見表1。本院倫理委員會批準本研究。

表1 各組一般資料對比Table 1 Comparison of general data of each group(±s)

表1 各組一般資料對比Table 1 Comparison of general data of each group(±s)

組別未感染組輕度感染組中度感染組重度感染組χ2/F值P 值n 60665140- -性別（男/女）25/3539/2728/2323/170.1070.8924平均年齡/a 64.12±3.1264.87±3.0963.98±4.5664.99±3.650.4190.59252型糖尿病病程/a 8.98±1.339.06±1.548.87±1.398.76±1.090.3760.7051

1.2 方法

1.2.1 氧化應激指標檢測 患者于檢測前一晚常規(guī)禁飲禁食，次日清晨采空腹外周靜脈血3 mL，離心處理取上清液，酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清SOD、MT、MDA 水平，使用上海臻科生物科技有限公司試劑盒。

1.2.2 病原菌檢測 取樣：無菌生理鹽水對潰瘍局部清創(chuàng)，采集深部病損組織放于無菌塑料樣品杯中，2 h內送至微生物實驗室。標本處理：研磨標本，三區(qū)劃線法接種于血/中國藍分隔瓊脂平板上，平板置入含5%CO2的35 ℃培養(yǎng)箱內培養(yǎng)。標本涂片、革蘭染色，顯微鏡觀察病原菌，判斷種類；對于可疑厭氧菌感染標本，研磨后的標本接種在血瓊脂平板上，置入?yún)捬醍a氣袋內，35 ℃培養(yǎng)。病原菌初篩和鑒定：培養(yǎng)24 h 后，用接種環(huán)挑取菌落涂片、革蘭染色，顯微鏡觀察病原菌形態(tài)，單一有意義病原菌生長直接鑒定病原菌，行藥敏試驗；混合感染標本先分離提純有意義病原菌，鑒定病原菌，行藥敏試驗。革蘭陽性菌接種在血平板上，陰性菌接種在中國藍平板上；真菌接種在沙保羅瓊脂平板上，35 ℃培養(yǎng)18～24 h，鑒定病原菌，進行藥敏試驗。培養(yǎng)7 d 無病原菌生長為陰性。挑選單獨純化菌落，使用全自動微生物鑒定系統(tǒng)VITEK-2 COMPACT 檢定儀鑒定；革蘭陽性菌菌懸液濃度：0.5～0.63 麥氏單位；革蘭陰性菌菌懸液濃度：0.5～0.63麥氏單位；厭氧菌及棒桿菌菌懸液制備濃度：2.7～3.3麥氏單位。

1.2.3 藥敏試驗 革蘭陽性菌和陰性菌均使用全自動藥敏分析儀法，分別使用AST-GP67 卡、ASTGN09 卡。真菌選擇微量稀釋法檢測和ATB FUN‐GUS 3 藥敏試驗；根據(jù)美國臨床和實驗室標準化協(xié)會推薦的藥敏試驗方法和藥敏判斷標準判斷結果；敏感率=敏感菌株株數(shù)/該類菌株總株數(shù)×100%。多重耐藥菌為同一菌株耐藥≥2 種，統(tǒng)計不同感染程度組所有檢出菌株多重耐藥情況。

1.3 觀察指標

各組血清MDA、SOD、MT 水平，菌株檢出數(shù)和病原菌類型占比，多重耐藥菌占比，主要病原菌對臨床常用藥物敏感率。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料以“”表示，t/F檢驗；計數(shù)資料以%表示，χ2檢驗。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 不同感染級別組血清氧化應激指標比較

血清MDA 從低至高依次為未感染組、輕度感染組、中度感染組、重度感染組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.001）；血清SOD、MT 從高至低依次為未感染組、輕度感染組、中度感染組、重度感染組，差異有統(tǒng)計學意義P<0.001）。見表2。

表2 不同感染級別組血清氧化應激指標對比Table 2 Comparison of serum oxidative stress indexes in different infection levels(±s)

表2 不同感染級別組血清氧化應激指標對比Table 2 Comparison of serum oxidative stress indexes in different infection levels(±s)

組別未感染組輕度感染組中度感染組重度感染組F 值P 值n 60665140- -MDA/（μmol·mL-1）25.13±2.1827.54±2.8730.43±3.1933.67±3.7618.98<0.001 SOD/（nU·mL-1）78.65±6.4373.43±6.1267.54±5.9460.17±4.8921.54<0.001 MT/（ng·L-1）48.04±3.4340.54±3.1936.32±2.4329.82±3.8723.09<0.001

2.2 不同感染級別組病原菌檢測結果比較

其中輕度感染以革蘭陽性菌為主，中度和重度感染以革蘭陰性菌為主，輕度感染組病原菌分布與中度和重度感染組比較，差異有統(tǒng)計學意義（均為P<0.05）。見表3。

表3 不同感染級別組病原菌檢測結果對比Table 3 Comparison of detection results of pathogens in different infection levels[n(%)]

2.3 不同感染級別組主要病原菌對藥物敏感率分析

輕度感染組多重耐藥菌占20.83%（15/72）；中度感染組多重耐藥菌占29.69%（19/64），重度感染組多重耐藥菌占39.62%（21/53），其中輕度感染組與重度感染組比較差異有統(tǒng)計學意義，χ2=6.145（P=0.0464）。各組藥敏檢測結果見表4-6。

表4 輕度感染組革蘭陽性菌對藥物敏感率分析Table 4 Analysis of drug sensitivity of Gram-positive bacteria in mild infection group（n=17）

表5 中度感染組革蘭陰性菌藥敏度分析Table 5 Analysis of drug sensitivity of Gram-negative bacteria in moderate infection group（n=34）

3 討論

糖尿病足是導致糖尿病患者住院和下肢截肢、死亡的重要原因，因為患者機體免疫力低下，周圍神經、血管缺血性病變以及足部皮膚容易受損，損傷皮膚表面極易感染且創(chuàng)面久不愈合[9]。由于高血糖抑制白細胞趨化，因此發(fā)生感染后病原菌容易擴散，病情惡化，故需盡早抗感染治療的。目前我國糖尿病足病原菌分布和耐藥性有明顯地域性差異，因此分析當?shù)靥悄虿∽愀腥竞蟛≡湍退幮允种匾猍10-11]。此外糖尿病足發(fā)病和進展均與氧化應激有關，因此有必要觀察感染后應激指標變化。

SOD、MT、MDA 是目前臨床應用最多的酶類和非酶類血清氧化應激指標，能較準確、客觀地反映患者機體氧化應激狀態(tài)[12]。本研究中血清MDA從低至高依次為未感染組、輕度感染組、中度感染組、重度感染組；血清SOD、MT 從高至低依次為未感染組、輕度感染組、中度感染組、重度感染組（P<0.05），說明2 型糖尿病足感染導致機體氧化應激異常?？紤]是因為：①氧化應激反應介導內皮細胞炎性反應，調節(jié)內皮細胞自噬，促使內皮細胞衰老，導致血管內屏功能紊亂，引發(fā)糖尿病血管并發(fā)癥，參與糖尿病足潰瘍形成和感染[13]。②氧化應激反應一定程度上誘導炎癥反應，促使炎性因子持續(xù)釋放，導致潰瘍面長期處于炎性期，周圍正常細胞壞死凋亡，延遲愈合，增加感染風險[14]。③氧化應激誘導胰島素缺乏（胰島素對感覺神經元、軸突受體有營養(yǎng)作用）導致神經損傷，導致潰瘍面持久不愈，增加感染風險[15]。

本研究結果顯示輕度感染以革蘭陽性菌為主，中度和重度感染以革蘭陰性菌為主，輕度感染組病原菌分布與中度和重度感染組比較均有差異（P<0.05）。輕度感染組革蘭陽性菌主要為金黃色葡萄球菌；中度感染組革蘭陰性菌主要為大腸埃希菌；重度感染組革蘭陰性菌主要為陰溝腸桿菌、鮑曼不動桿菌、弗氏檸檬酸桿菌。本研究結果與殷慧慧等[16]研究報道的2 型糖尿病輕度感染以金黃色葡萄球菌等革蘭陽性菌為主，中度和重度感染以大腸埃希菌、陰溝腸桿菌等革蘭陰性菌為主的結論相似。均體現(xiàn)為糖尿病足感染加重，病原菌從以革蘭陽性菌為優(yōu)勢菌逐漸變?yōu)楦锾m陰性菌為優(yōu)勢菌的趨勢。李艷艷等[17]報道上海糖尿病足感染主要為金黃色葡萄球菌、變形桿菌、銅綠假單胞菌；毛喆[18]等指出浙江糖尿病足感染以糞腸球菌、大腸埃希菌、銅綠假單胞菌為主，與本研究結果有明顯差異，這與近年來關于2 型糖尿病足感染病原菌Mate 分析指出的國內糖尿病足主要病原菌存在明顯地區(qū)差異的結論一致?？紤]各地2型糖尿病足感染病原菌不同是因為生活習慣差異、氣候環(huán)境差異、臨床常用抗菌藥差異等導致[19]。此外本研究中，隨著感染從輕度變?yōu)橹囟榷嘀啬退幘急葟?0.83% 升高到39.62%，提示感染加重，多重耐藥幾率更高。本研究中輕度感染組革蘭陽性菌對萬古霉素、利奈唑胺、慶大霉素、二甲胺四環(huán)素敏感率均>90%；中度感染組革蘭陰性菌對亞胺培南、丁胺卡那霉素敏感率均>90%；重度感染組革蘭陰性菌對亞胺培南敏感性>90%。可見感染加重，臨床常用藥物中能達到90%藥敏感率的藥物減少。考慮這種現(xiàn)象與中重度感染患者可能有糖尿病足史、住院史，或有抗菌藥使用史有關[20]。

基于以上結果和既往相關研究，在糖尿病足首次確診時可根據(jù)Wagner 分級法確定糖尿病嚴重程度、應激反應情況等進行治療，結合臨床特征和當?shù)夭煌瑖乐爻潭雀腥竞笾饕≡植己湍退幮灾笇Э咕幨褂?。在清?chuàng)、控制血糖、改善循環(huán)、調劑應激反應等基礎上，對輕度感染患者可使用針對革蘭氏陽性菌的窄譜抗菌藥等治療；中度感染給予左氧氟沙星等廣譜抗菌藥治療；重度感染給予頭孢吡肟、亞胺培南等治療，此外考慮重度感染存在多重耐藥，需要聯(lián)合用藥，必要時結合外科手術等方法進行治療。