多模式預(yù)防用于七氟烷全麻眼科手術(shù)患兒對(duì)躁動(dòng)的影響

朱永萍

（天津市眼科醫(yī)院麻醉科，天津 300020）

蘇醒期躁動(dòng)是全麻蘇醒時(shí)患者對(duì)環(huán)境意識(shí)以及注意力發(fā)生障礙，包括直覺(jué)改變、定向受損，以及運(yùn)動(dòng)行為多度活躍和對(duì)刺激的過(guò)于敏感，此時(shí)躁動(dòng)主要表現(xiàn)為四肢無(wú)意識(shí)的躁動(dòng)、胡言亂語(yǔ)、哭鬧，一些患者甚至出現(xiàn)行為與意識(shí)分離[1]。

兒童患者與成人患者和有所區(qū)別，兒童患者海馬區(qū)發(fā)育不成熟，機(jī)體對(duì)藥物代謝能力較差，中樞神經(jīng)系統(tǒng)較之成人更容易被麻醉藥物影響，且其年齡幼小，缺乏良好的心理控制能力，從而具有更高躁動(dòng)發(fā)生率。既往研究指出105例全麻患兒蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生率為40%[2]。目前預(yù)防和降低躁動(dòng)發(fā)生率是兒童全麻領(lǐng)域急需解決的問(wèn)題。本研究結(jié)合口服咪達(dá)唑侖、地佐辛、觀看卡通視頻進(jìn)行多模式干預(yù)，分析對(duì)全麻眼科患兒躁動(dòng)的影響，希望為今后全麻患兒術(shù)后躁動(dòng)的預(yù)防提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

隨機(jī)數(shù)字表法將筆者醫(yī)院2020年9月-2021年7月七氟烷全麻眼科手術(shù)的120例患兒分為A、B、C、D共4組，各組30；A組：口服咪達(dá)唑侖；B組：咪達(dá)唑侖+卡通視頻；C組：咪達(dá)唑侖+術(shù)畢給予地佐辛；D組：咪達(dá)唑侖+術(shù)畢給予地佐辛+卡通視頻。

納入標(biāo)準(zhǔn)：3～10歲患兒；擬行七氟烷全麻下斜視矯正術(shù)；美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）評(píng)分為Ⅰ～Ⅱ級(jí)；手術(shù)時(shí)長(zhǎng)（15～90）min，體重（14～47）kg。排除標(biāo)準(zhǔn)：聽(tīng)力、視覺(jué)障礙；重大臟器疾??；精神障礙；智力低下、發(fā)育遲緩；咳嗽、呼吸道感染、麻醉手術(shù)史。

A組：男13例，女17例；平均（6.98±1.11）歲；ASAⅠ級(jí)、Ⅱ級(jí)分別為27例、3例；體重（24.88±1.43）kg。B組：男16例，女14例；平均（7.01±1.04）歲；ASAⅠ級(jí)、Ⅱ級(jí)分別為29例、1例；體重（24.95±1.17）kg。C組：男15例，女15例；平均（7.10±0.93）歲；ASAⅠ級(jí)、Ⅱ級(jí)分別為29例、1例；體重（25.01±1.06）kg。D組：男15例，女15例；平均（6.891±1.34）歲；ASAⅠ級(jí)、Ⅱ級(jí)分別為28例、2例；體重（24.98±1.51）kg。各組以上資料對(duì)比，P＞0.05，組間有可比性。

1.2 術(shù)前鎮(zhèn)靜方法

在給藥前，患兒及監(jiān)護(hù)人同時(shí)進(jìn)入術(shù)前準(zhǔn)備室。A組：術(shù)前30 min給予0.5 mg·kg-1咪達(dá)唑侖（廠家：江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H10980025，規(guī)格：2 mL:10 mg）+2 mL50%葡萄糖注射液口服（廠家：山西晉新雙鶴藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H14022409，規(guī)格：10 g:20 mL*5支）。B組：在A組基礎(chǔ)上增加卡通視頻，使用手機(jī)播放，引導(dǎo)患兒完成與家屬分離和麻醉誘導(dǎo)。C組：在A組基礎(chǔ)上，術(shù)畢前10 min給予0.1 mg·kg-1地佐辛（廠家：揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20080329，規(guī)格：1 mL:5 mg）靜脈注射。D組：在B組基礎(chǔ)上，給術(shù)畢前10 min給予地佐辛（同C組）靜脈注射。

上述4組，未給予地佐辛的，在相同時(shí)間給予同等劑量生理鹽水。

1.3 麻醉方法

患兒術(shù)前禁食8 h，禁飲4 h。入手術(shù)室后常規(guī)監(jiān)測(cè)無(wú)創(chuàng)血壓、心電圖、血氧飽和度。8% 七氟烷（廠家：上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20070172，規(guī)格：120 mL）麻醉（氧流量5 L·min-1，未預(yù)充）、4 mg·kg-1丙泊酚中/長(zhǎng)鏈脂肪乳（廠家：揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20213012，規(guī)格：20 mL:0.2 g）、0.2 μg·kg-1舒芬太尼（廠家：宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20054171，規(guī)格：1 mL：50 μg）誘導(dǎo)，置入喉罩，連接麻醉機(jī)，誘導(dǎo)完成后氧流量2 L·min-1，七氟烷 3%～4%，2 mg·kg-1異丙酚，維持麻醉?；純罕３肿灾骱粑m當(dāng)給予輔助通氣，使呼氣末二氧化碳分壓保持在45～50 mmHg。

術(shù)畢，待自主呼吸平穩(wěn)后，拔除喉罩，送入麻醉復(fù)蘇室。監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度，當(dāng)恢復(fù)室評(píng)分＞9分，脫氧5 min后血氧飽和度≥95%，提示可以出恢復(fù)室。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 改良耶魯術(shù)前焦慮評(píng)分量表（m-YPAS）

測(cè)評(píng)干預(yù)前5 min、干預(yù)后15 min、入室、麻醉誘導(dǎo)時(shí)焦慮；包括對(duì)父母依賴、覺(jué)醒狀態(tài)、情緒表達(dá)、語(yǔ)言、活動(dòng)共5個(gè)部分，22個(gè)項(xiàng)目；總分23～100分，分值越高焦慮越顯著[3]。記錄麻醉誘導(dǎo)時(shí)平均動(dòng)脈壓（MAP）、心率（HR）。

1.4.2 躁動(dòng)評(píng)估

PAED法評(píng)估拔喉罩時(shí)、術(shù)畢15 min躁動(dòng)。5個(gè)項(xiàng)目：①服從指令并交流；②行為具有目的性；③對(duì)環(huán)境警覺(jué)；④多動(dòng)；⑤傷心并無(wú)法安慰；①～③以0～4分表示程度減輕；④以0～4分表示程度加重；≥10分提示躁動(dòng)，總分越高越嚴(yán)重[4]。

1.4.3 其他

記錄不良反應(yīng)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 四組焦慮比較

干預(yù)前5 min、干預(yù)后15 min，四組m-YPAS比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；入室、麻醉誘導(dǎo)，B組、D組分值低于A組和C組（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 四組m-YPAS分值對(duì)比（，分，n=65）

表1 四組m-YPAS分值對(duì)比（，分，n=65）

2.2 四組MAP、HR水平比較

四組HR比較，P＞0.05；B組、D組MAP較A組、C組低（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 四組MAP、HR對(duì)比（，n=65）

表2 四組MAP、HR對(duì)比（，n=65）

2.3 四組躁動(dòng)對(duì)比

拔管時(shí)、術(shù)畢15min時(shí)，B組、C組、D組躁動(dòng)評(píng)分均低于A組，D組＜C組＜B組（P＜0.05）。術(shù)后組間躁動(dòng)發(fā)生率比較，D組最低，A組最高（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 四組躁動(dòng)評(píng)分和躁動(dòng)發(fā)生率對(duì)比[，例（%），n=65]

表3 四組躁動(dòng)評(píng)分和躁動(dòng)發(fā)生率對(duì)比[，例（%），n=65]

2.4 四組不良反應(yīng)對(duì)比

四組寒顫、惡心嘔吐、術(shù)后疼痛發(fā)生率比較，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

C組、D組嗜睡發(fā)生率高于A組和B組（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 不良反應(yīng)對(duì)比[例（%）]

3 討論

目前已知兒童全麻術(shù)后躁動(dòng)因素較多，年齡越小則躁動(dòng)發(fā)生率越高，學(xué)齡前兒童躁動(dòng)發(fā)生率是學(xué)齡期兒童3～4倍，可能是因?yàn)槟挲g越小，其大腦神經(jīng)中樞發(fā)育越不完善，越容易被麻醉藥物影響，此外學(xué)齡前兒童認(rèn)知和自制能力更弱[5-6]。本研究各組年齡比較，沒(méi)有明顯差異，以學(xué)齡后兒童較多。手術(shù)史是術(shù)后躁動(dòng)的風(fēng)險(xiǎn)因素，本研究排除既往手術(shù)史，4組患兒資料均衡。

緊張、焦慮是兒童全麻術(shù)后躁動(dòng)的相關(guān)因素，既往研究指出二者呈正相關(guān)[7-8]。因此緩解患兒焦慮情緒對(duì)預(yù)防術(shù)后躁動(dòng)有幫助。本研究入室、麻醉誘導(dǎo)，B組、D組分值低于A組和C組?；純好媾R陌生環(huán)境，并與父母分離，加上疾病干擾和手術(shù)帶來(lái)的軀體和心理傷害，容易產(chǎn)生巨大心理應(yīng)激；B組和D組均使用卡通視頻，分散和轉(zhuǎn)移其對(duì)陌生環(huán)境的注意力，使患兒從卡通視頻中獲得樂(lè)趣，忘卻煩惱，能有效安撫緊張和焦慮情緒，促使與家屬分離，輔助麻醉誘導(dǎo)。

麻醉藥物七氟烷、異氟烷、地氟烷等是導(dǎo)致全麻患兒術(shù)后躁動(dòng)的重要因素，其導(dǎo)致的躁動(dòng)發(fā)生率為18%～90%[9]。既往研究指出，對(duì)2～7歲全麻兒童術(shù)前30 min給予咪達(dá)唑侖口服能降低氟烷類麻醉維持手術(shù)患兒術(shù)后躁動(dòng)評(píng)分和躁動(dòng)發(fā)生率[7]；咪達(dá)唑侖是靜脈鎮(zhèn)靜藥物，有良好的抗焦慮作用，同時(shí)具有肌肉松弛、抗驚、催眠效果。地佐辛是阿片κ受體部分激動(dòng)劑，能治療急性疼痛，靜脈鎮(zhèn)痛效果與同劑量嗎啡相等，既往研究指出0.1 mg·kg-1地佐辛干預(yù)兒童全麻能降低兒童術(shù)后躁動(dòng)發(fā)生率，但也存在嘔吐、惡心、嗜睡等不良反應(yīng)[10]。

本研究C、D組均使用地佐辛，拔管時(shí)、術(shù)畢躁動(dòng)評(píng)分均低于A組、B組，躁動(dòng)發(fā)生率較A組顯著降低。四組寒顫、惡心嘔吐、術(shù)后疼痛發(fā)生率比較，沒(méi)有明顯差異。提示在本研究采用的地佐辛、咪達(dá)唑侖劑量下，不會(huì)顯著增加上述不良反應(yīng)。但C組和D組嗜睡發(fā)生率高于A組和B組，提示聯(lián)

合用藥后嗜睡發(fā)生率會(huì)明顯增加，考慮是因?yàn)榕c單獨(dú)使用咪達(dá)唑侖相比，聯(lián)合地佐辛后安定效果有所提高。此外B組、D組MAP、HR低于A組、C組，在安全范圍內(nèi)，提示用藥安全。

綜上所述，咪達(dá)唑侖+地佐辛+卡通視頻多模式干預(yù)用于七氟烷全麻眼科手術(shù)患兒中，能有效緩解患兒焦慮，維持MAP、HR，降低術(shù)后躁動(dòng)發(fā)生率和躁動(dòng)程度，聯(lián)合用藥會(huì)增加嗜睡發(fā)生率，但整體使用安全性高。