藥物涂層裝置治療椎動脈起始處狹窄病變的臨床療效分析

王永剛，史振宇，郭大喬，唐 驍，司 逸，郭寶磊

復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院血管外科，上海 200032

自從Sundt等［1］于1980年報道了第1例椎動脈經(jīng)皮血管成形術(shù)以來，越來越多研究［2］報道了使用球囊血管成形術(shù)和（或）支架治療椎動脈病變。目前研究［3］表明，對于椎動脈起始處狹窄（ostial vertebral artery stenosis，OVAS）伴有椎基底動脈系統(tǒng)癥狀、無癥狀雙側(cè)椎動脈狹窄大于70%，以及單側(cè)椎動脈狹窄伴有對側(cè)血管發(fā)育不良或閉塞的高危患者，可考慮腔內(nèi)治療。然而腔內(nèi)治療中普通球囊血管成形術(shù)（plain old balloon angioplasty，POBA）和（或）裸支架（bare metal stent，BMS）植入術(shù)后易發(fā)生再狹窄，再狹窄率可高達(dá)25%～ 30%［4］。藥物涂層球囊（drug-coated balloon，DCB）或藥物涂層支架（drug-eluting stent，DES）可釋放抗增生及免疫調(diào)節(jié)藥物來防止內(nèi)膜增生，有效預(yù)防再狹窄［5-6］，目前在下肢動脈硬化閉塞性疾病的腔內(nèi)治療中得到廣泛應(yīng)用［7］，但是國內(nèi)缺乏藥物涂層裝置用于OVAS腔內(nèi)治療的報道?；诖?，本研究對藥物涂層裝置治療的18例OVAS患者進(jìn)行隨訪觀察，評估藥物涂層裝置在OVAS患者中應(yīng)用的安全性和有效性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018年1月至2020年12月復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院血管外科連續(xù)收治的18例藥物涂層裝置治療OVAS患者。納入標(biāo)準(zhǔn)： （1）癥狀性患者，包括眩暈或暈厥、反復(fù)發(fā)作的后循環(huán)短暫性腦缺血發(fā)作（transient ischemic attack，TIA）或表現(xiàn)為后循環(huán)的腦卒中；（2）OVAS的 高?；颊撸?］，如單側(cè)椎動脈狹窄伴對側(cè)血管發(fā)育不良或?qū)?cè)椎動脈閉塞；（3）椎動脈中度及重度狹窄。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）無癥狀及椎動脈輕度狹窄患者；（2）未進(jìn)行規(guī)律隨訪及失訪患者。本研究得到復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院倫理委員會的批準(zhǔn)（B2021-063）。

所有患者術(shù)前均進(jìn)行電子計算機(jī)斷層掃描血管造影（computed tomography angiography，CTA）、磁共振血管造影（magnetic resonance angiography，MRA）和(或)頸部血管超聲（carotid ultrasound，CUS），必要時通過數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography, DSA）確認(rèn)。根據(jù)北美癥狀性動脈內(nèi)膜切除協(xié)作研究組（the North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial, NASCET）標(biāo)準(zhǔn)計算椎動脈狹窄程度。輕度狹窄：血管狹窄率＜50%；中度狹窄：50%≤血管狹窄 率＜70%；重度狹窄：血管狹窄率≥70%［3］。

1.2 手術(shù)方法 在復(fù)合手術(shù)室內(nèi)，所有患者在局部麻醉下，醫(yī)師依據(jù)股動脈血管條件行股動脈切開或經(jīng)皮股動脈穿刺，放置5F導(dǎo)管鞘后，常規(guī)靜脈肝素化（60～100 IU/kg），將7F長鞘通過0.035 inch 導(dǎo)絲推進(jìn)到鎖骨下動脈。在路圖（Roadmap）引導(dǎo)下，將0.014 inch的微導(dǎo)絲通過椎動脈狹窄病變進(jìn)入遠(yuǎn)端椎動脈。依據(jù)病變側(cè)血管條件和解剖學(xué)形態(tài)，決定是否使用遠(yuǎn)端栓塞保護(hù)裝置（embolic protection device，EPD）。在球囊血管成形術(shù)和（或）支架植入前，術(shù)中DSA結(jié)合術(shù)前影像學(xué)檢查選擇球囊或支架尺寸（oversize 10%～15%）。新 發(fā) 病 變 手 術(shù) 方 式：DCB、DCB＋BMS、DES。對于椎動脈起始處明顯扭曲的OVAS患者在POBA序貫擴(kuò)張的基礎(chǔ)上，單純使用DCB；對于椎動脈形態(tài)好、直徑≤4 mm且短病變的患者可使用冠狀動脈DES；而對于直徑大于4 mm的患者，因目前市場上所能提供的冠狀動脈支架直徑最大為3.5 mm，因此選擇使用DCB＋BMS。再狹窄病變手術(shù)方式：DCB、DES。術(shù)后再次造影測量殘余狹窄、明確后循環(huán)血流變化以及排除血管破裂、遠(yuǎn)端栓塞或血管穿孔、穿刺點(diǎn)血腫等不良事件。

1.3 隨訪方法及終點(diǎn)事件 圍手術(shù)期技術(shù)成功定義為殘余狹窄≤30%，無院內(nèi)卒中或死亡。臨床成功定義為技術(shù)成功，加上椎基底動脈系統(tǒng)癥狀消 失［9］。圍手術(shù)期不良事件定義為院內(nèi)卒中或死亡，血管穿孔、出血、遠(yuǎn)端栓塞、穿刺點(diǎn)并發(fā)癥等［9］?；颊叻謩e于術(shù)后3、6、12個月以及每年進(jìn)行門診隨訪，行CTA、MRA和（或）CUS等無創(chuàng)影像學(xué)檢查，必要時行DSA檢查。隨訪過程中血管通暢定義為再狹窄≤50%。隨訪終點(diǎn)事件：主要終點(diǎn)事件包括死亡和腦卒中；次要終點(diǎn)事件包括支架移位或斷裂、再狹窄、再發(fā)TIA、眩暈或暈厥等［2,9］。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 23.0 處理相關(guān)數(shù)據(jù)。正態(tài)分布計量資料以±s表示，計數(shù)資料用%表示，Kaplan-Meier法分析隨訪期間血管通暢率和不良事件發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 共納入18例患者（表1），其中新發(fā)病變16例、再狹窄病變2例；男性12例（66.7%）,女性6例（33.3%）；年齡54～84歲，平均（67.5±7.8）歲。其中左側(cè)OVAS患者12例（66.7%）、右 側(cè)OVAS患 者6例（33.3%）。吸煙患者2例（11.1%）、飲酒患者3例（16.7%）；冠心病1例（5.6%）、高血壓4例（22.2%）、糖尿病2例（11.1%）、高脂血癥3例（16.7%）。伴發(fā)的主要癥狀：眩暈或暈厥患者15例（83.3%）、后循環(huán)TIA或腦卒中患者3例（16.7%）。一側(cè)椎動脈閉塞患者2例（11.1%），其中1例合并鎖骨下動脈病變（5.6%）。合并同側(cè)頸動脈病變2例（11.1%）。中度狹窄病變血管10例（55.6%）、重度狹窄病變血管8例（44.4%）。

表1 OVAS患者基本信息

2.2 圍手術(shù)期結(jié)果 16例新發(fā)OVAS患者中，手術(shù)方式為DCB的患者6例，5例采用Orchid DCB （Acotec Scientific公司）、1例采用Reewarm DCB（中國 Endovastec公司）；手術(shù)方式為DES的患者8例，4例患者采用Xience Xpedition DES（美國 Abbott Vascular公司）、3例患者為FireBird2 DES（中國 MicroPort公司）、1例Buma DES（中國 Sinomed公 司）；DCB＋BMS患 者2例，1例 為Orchid DCB、1例為Reewarm DCB，裸支架均為Herculink Elite支架（美國 Abbott Vascular公司）。

2例OVAS再 狹 窄 患 者，1例 為PALMAZ BLUE支架（美國 Cordis公司）再狹窄，處理方式 為Buma DES；1例為Express SD支 架（美國 Boston Scientific公司）再狹窄，處理方式為Orchid DCB。2例患者使用EPD，其中1例為Emboshield NAV6（美 國 Abbott Vascular公 司）、1例 為Filterwire EZ（美國 Boston Scientific公司）。2例合并同側(cè)頸動脈狹窄的患者均一期處理，處理方式為頸動脈支架植入術(shù)（carotid artery stenting，CAS）。1例合并對側(cè)鎖骨下動脈狹窄的患者一期處理，處理方式是POBA＋BMS。

手術(shù)進(jìn)展順利，DCB擴(kuò)張和（或）DES/BMS植入后殘余狹窄≤30%，未發(fā)生血管破裂、穿孔、遠(yuǎn)端栓塞和穿刺點(diǎn)血腫等不良事件。圍手術(shù)期1例患者眩暈癥狀未得到緩解，1例患者發(fā)生小腦卒中。技術(shù)成功率為94.4%（17/18），臨床成功率88.9%（16/18），圍手術(shù)期不良事件發(fā)生率5.6%（1/18，表2）。

表2 藥物涂層裝置治療OVAS患者的圍手術(shù)期結(jié)果N=18

2.3 隨訪及統(tǒng)計學(xué)結(jié)果 18例患者隨訪時間3～38個月，平均（15.4±10.9）個月。隨訪過程中1例眩暈癥狀患者好轉(zhuǎn)，未作任何處理。1例腦卒中患者予對癥支持治療后好轉(zhuǎn)，未作任何處理。1例新發(fā)病變在Orchid DCB擴(kuò)張后，于術(shù)后第3個月發(fā)生再狹窄，狹窄程度約50%，因患者無癥狀，未作處理。隨訪過程中未發(fā)生腦卒中、TIA、出血、死亡等并發(fā)癥。隨訪過程中血管通暢率94.4%（17/18，圖1A）、不良事件發(fā)生率5.6%（1/18，圖1B）、二次干預(yù)率0。

圖1 患者隨訪結(jié)果A：所有患者隨訪期血管通暢情況；B：所有患者隨訪期不良事件發(fā)生情況

3 討論

臨床上約80%的腦卒中是缺血性的，20%～ 25%的缺血性腦卒中發(fā)生在后循環(huán)中。10%～20%的椎動脈狹窄（vertebral artery stenosis，VAS）患者會發(fā)生腦卒中。因VAS（狹窄程度大于50%）引起的TIA 5年內(nèi)腦卒中復(fù)發(fā)的風(fēng)險為30%。VAS患者發(fā)生卒中或死亡的風(fēng)險是非VAS患者的6 倍［10］。其中，OVAS是VAS最常見的病變部位［8］。

目前對OVAS治療方式尚存在爭議，但對于OVAS高?；颊呖梢钥紤]腔內(nèi)治療，然而POBA和（或）BMS術(shù)后最常見的并發(fā)癥為再狹窄。再狹窄主要是因血腔內(nèi)治療會導(dǎo)致血管壁損傷，平滑肌細(xì)胞增生，導(dǎo)致新血管增生進(jìn)而導(dǎo)致血管狹窄。而使用DCB/DES可釋放抗增生及免疫調(diào)節(jié)藥物來防止新內(nèi)膜增生，預(yù)防再狹窄［11-13］。目前，國內(nèi)尚未見OVAS使用藥涂裝置治療的報道，在國外一項關(guān)于椎動脈DCB的研究［14］中，12例患者中位隨訪期6.1個月，均未發(fā)生再狹窄。相較于BMS，DES有更低的再狹窄率，再狹窄率分別為4.5%（DES）和19.1%（BMS）［15］、4.7%（DES） 和11.6%（BMS）［16］。本研究也表明，采用藥物涂層裝置治療OVAS患者（無論對于新發(fā)病變還是再狹窄病變）安全有效。

本研究入組18例患者均為OVAS的高?；颊?，技術(shù)成功率為94.4%（17/18）、臨床成功率88.9%（16/18）、圍手術(shù)期不良事件發(fā)生率5.6%（1/18）。圍手術(shù)期僅1例患者發(fā)生小腦卒中，隨訪過程中癥狀消失。與既往椎動脈支架研究［13］報道的0～5%相似，也從一方面說明，腔內(nèi)治療對OVAS是安全有效的。隨訪過程中血管通暢率94.4%（17/18）、不良事件發(fā)生率5.6%（1/18）、二次干預(yù)率為0。再狹窄率和再干預(yù)率明顯好于同時期使用普通BMS治療的患者，說明藥物涂層裝置的使用確實有助于防治OVAS腔內(nèi)治療后的再狹窄。

本研究中16例新發(fā)OVAS病變中，6例患者使用DCB，8例患者使用DES，2例患者使用DCB＋BMS。對于不同藥物涂層裝置的選擇，研究［17］表明，DCB在癥狀性顱內(nèi)動脈粥樣硬化性疾?。╥ntracranial atherosclerotic diseases，ICAD）療效確切，甚至鼓勵在顱外血管中也使用DCB。

筆者依據(jù)有限使用經(jīng)驗認(rèn)為，相較于DES，對于OVAS病 變，DES和DCB各 有 利 弊。DCB柔 順性更好，特別是對于明顯扭曲OVAS病變，操作更加靈活。使用DCB治療后的血管內(nèi)沒有殘留的異物，減少由于鎖骨下動脈與椎動脈解剖關(guān)系，造成的支架斷裂等。此外，DCB患者不需要延長雙重抗血小板治療（dual antiplatelet therapy，DAPT）的持續(xù)時間，而DES患者的DAPT持續(xù)時間建議為3～6個月。在使用較短DAPT持續(xù)時間（1～3個月）的DCB研究［18］中，與觀察到的較長DAPT持續(xù)時間相比，主要心臟不良事件無顯著增加。但是，DCB使用的主要缺點(diǎn)在于對于OVAS病變?nèi)鄙僦?，即刻的殘余狹窄和遲發(fā)性的彈性回縮更明顯。而本組單純使用DCB患者中，存在1例在隨訪過程中出現(xiàn)彈性回縮，反映了DCB在這一方面的不足。釋放時后定位更準(zhǔn)確的自膨式DES可能是今后的一種選擇。

本研究入組2例支架內(nèi)再狹窄患者，其中1例 為BMS術(shù) 后 植 入DES，1例 為BMS術(shù) 后 應(yīng)用DCB。隨訪均未發(fā)生不良事件，但對于已發(fā)生的OVAS再狹窄患者藥物涂層裝置是一種選擇。本研究中2例患者使用EPD來防止栓塞事件，對于EPD的使用目前尚存在爭議，有研究［13］表明額外的操作可能導(dǎo)致更高的并發(fā)癥發(fā)生率。但是對于治療側(cè)椎動脈接近閉塞（斑塊負(fù)荷量大）或完全閉塞、對側(cè)椎動脈閉塞、病變側(cè)椎動脈直徑在 3 mm以上的患者可使用EPD來防止栓塞，同時要注意治療側(cè)椎動脈起始處扭曲不明顯，保護(hù)傘易于釋放及回收。

綜上所述，藥物涂層裝置在OVAS患者中應(yīng)用再狹窄率低、安全有效。

利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。