巨細(xì)胞病毒相關(guān)性膽道閉鎖患兒臨床特征分析

崔夢(mèng)夢(mèng)，龔一鳴，白美榮，褚 迅

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院，上海市兒科醫(yī)學(xué)研究所，上海市小兒消化與營(yíng)養(yǎng)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室， 上海 200092

膽道閉鎖（biliary atresia, BA）是一種罕見(jiàn)且嚴(yán)重的新生兒膽道疾病，其特征是肝內(nèi)和肝外膽管出現(xiàn)進(jìn)行性纖維硬化和炎癥性閉塞。若不及時(shí)治療，患者會(huì)進(jìn)展為膽汁淤積性肝硬化和門(mén)靜脈高壓，最終進(jìn)展為肝功能衰竭，其病程約為2年［1］。早期診斷并施行肝門(mén)空腸吻合術(shù)（Kasai手術(shù)，即葛西手術(shù)）是目前最有效的治療選擇，即使手術(shù)可以恢復(fù)膽汁流量，但超過(guò)50%的BA患者因進(jìn)行性膽管損傷導(dǎo)致肝硬化最終仍需行肝移植手術(shù)［1］。BA的發(fā)病率具有地域差異，西方國(guó)家的發(fā)病率約為（0.52～0.71）/10000，韓國(guó)約為1.06/10000，日本約為1.1/10000，中國(guó)臺(tái)灣地區(qū)的發(fā)病率為1.48/10000［2］。BA的發(fā)病率具有明顯的季節(jié)性變化，美國(guó)亞特蘭大12月—3月的BA發(fā)病率是4月—7月的3倍左右［3］。

BA的病因和發(fā)病機(jī)制尚未清楚，對(duì)流行病學(xué)、病理學(xué)和臨床表型的研究涉及發(fā)病機(jī)制中的多種因素，包括胚胎發(fā)育缺陷、胎兒或產(chǎn)前循環(huán)異常、遺傳因素、環(huán)境毒素、病毒感染、異常炎癥反應(yīng)和自身免疫等［4］。越來(lái)越多的學(xué)者認(rèn)為，病毒感染損傷、免疫功能異常引起膽道損傷導(dǎo)致BA［4］。 BA存在較強(qiáng)的臨床異質(zhì)性，目前存在多種分型方式。日本兒外科醫(yī)生協(xié)會(huì)根據(jù)肝外膽管閉鎖發(fā)生的不同部位將BA分為3型，通常稱為葛西分型［5］。 其中Ⅰ型為膽總管閉鎖約占5%，包括膽總管下端閉鎖和膽總管高位閉鎖2個(gè)亞型；Ⅱ型為肝管閉鎖約占2%；Ⅲ型為肝門(mén)部閉鎖，比例最高（大于90%）［6］。

巨細(xì)胞病毒（CMV）感染被認(rèn)為是BA發(fā)生的潛在病因。1974年，研究人員首次提出，肝臟和膽管系統(tǒng)的病毒感染導(dǎo)致BA和其他嬰兒阻塞性膽管病的發(fā)生［7］。CMV是一種能夠感染膽管上皮細(xì)胞的雙鏈DNA病毒［8］。Zani等［9］對(duì)20例CMV IgM陽(yáng)性與111例CMV IgM陰性的BA患兒的臨床特征進(jìn)行研究，認(rèn)為CMV IgM陽(yáng)性BA是一種具有獨(dú)特病因?qū)W來(lái)源的臨床亞型，與CMV IgM陰性患者具有不同的臨床特征。與CMV IgM陰性BA患者相比，CMV IgM陽(yáng)性BA患者的預(yù)后更差，其退黃率降低，天然肝存活率降低，死亡率增加［9］。本研究回顧性分析281例上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院BA患兒的臨床資料，根據(jù)CMV IgM狀態(tài)進(jìn)行分組，描述中國(guó)BA患兒CMV感染的流行情況和調(diào)查中國(guó)人群CMV IgM陽(yáng)性BA與CMV IgM陰性BA患者之間臨床特征差異。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入2007年3月至2021年12月在上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院接受葛西手術(shù)治療的281例BA患兒。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）手術(shù)時(shí)年齡0～7個(gè)月；（2）臨床資料完整?；仡機(jī)MV IgM數(shù)據(jù)之后，將患兒分為CMV IgM陽(yáng)性組和CMV IgM陰性組。使用DiaSorin公司的LIAISON CMV試劑盒檢測(cè)BA患兒的CMV IgM。

1.2. 臨床資料收集 收集BA患兒的臨床資料，包括手術(shù)時(shí)年齡、性別、出生日期、病毒感染指標(biāo)（CMV IgM）、肝臟生化指標(biāo)［膽汁酸、谷氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）、堿性磷酸酶（ALP）、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶（GGT）、總膽紅素（TB）和直接膽紅素（DB）］、影像學(xué)檢查結(jié)果和手術(shù)記錄等，進(jìn)行回顧性分析。

1.3 BA診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查初步診斷，手術(shù)探查及術(shù)中膽道造影確診為BA。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用GraphPad Prism 9.3.1統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)范圍）表示，首先對(duì)計(jì)量資料進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，非正態(tài)分布的計(jì)量資料組間比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)（Mann-Whitney檢驗(yàn)）。計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)和Fisher檢驗(yàn)。相關(guān)性分析采用線性回歸分析方法分析各因素相關(guān)性。檢驗(yàn)水準(zhǔn)（α）為0.05。

2 結(jié)果

2.1 患者一般情況 在2007年3月至2021年12月期間，共收集接受Kasai手術(shù)的465例BA患兒的臨床資料。排除未作IgM檢測(cè)及在外院做IgM檢測(cè)的轉(zhuǎn)診患者184例，最終納入281例BA患兒。其中男151例，女130例，男女比例1.16∶1.00。根據(jù)CMV IgM結(jié)果將患者分為2組，CMV IgM陽(yáng)性組共106例（37.72%），其中男59例，女47例；CMV IgM陰性組共175例（62.28%），其中男92例，女83例。根據(jù)肝外膽管閉鎖的部位將BA患者分為3型，其中Ⅰ型17例，Ⅱ型6例，Ⅲ型258例?？ǚ綑z驗(yàn)結(jié)果顯示Kasai分型的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型與在CMV陽(yáng)性組與陰性組的分布差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1）。

表1 CMV感染與Kasai分型的相關(guān)性分析n（%)

CMV IgM陽(yáng)性組患兒的手術(shù)時(shí)年齡［72.5 d（63～86 d）］較CMV IgM陰性組患兒的年齡大 ［59 d（47～69 d）；P＜0.0001］。在行Kasai手術(shù) 時(shí)，年齡最大和年齡最小的CMV IgM陽(yáng)性組患兒分別為167 d和46 d（表2）。

表2 CMV IgM陽(yáng)性和陰性患兒肝臟生化指標(biāo)的對(duì)比分析

2.2 伴發(fā)畸形 2例（1.89%）CMV IgM陽(yáng)性BA患兒伴有其他先天性畸形。通過(guò)影像學(xué)檢查，其中1例患者診斷為膽道閉鎖脾臟畸形綜合征（biliary atresia splenic malformation syndrome, BASM），合并有鏡像右位心，肝脾反位，肝臟及膽囊均在左側(cè)的畸形。且該患者手術(shù)時(shí)年齡較大（64 d），Kasai分型為Ⅲ型。另1例患兒患有雙側(cè)融合腎，診斷為Ⅲ型BA，并在52 d時(shí)進(jìn)行了Kasai手術(shù)。

CMV IgM陰性組中1例女性患兒伴發(fā)其他畸形。對(duì)該患兒行影像學(xué)檢查，發(fā)現(xiàn)伴有肝左葉肥大、肝門(mén)居中和腸旋轉(zhuǎn)不良畸形。該患兒診斷為Ⅰ型BA，且手術(shù)時(shí)年齡較?。?6 d）。

2.3 出生月份 CMV IgM陽(yáng)性患兒出生于11月份比例最高（13.21%），而在7月份最低（3.77%）。在CMV IgM陽(yáng) 性 組 的106例BA患 者 中，14例（13.21%）出生于11月份，而175例CMV IgM陰性組患兒中僅10例（5.71%）出生于11月份。11月份出生的CMV IgM陽(yáng)性患兒例數(shù)顯著多于CMV IgM陰性患兒（P＝0.0294）。而7月份出生的CMV IgM陽(yáng)性 患兒4例（3.77%），CMV IgM陰性患兒14例（8.00%），組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。將11月和7月以外的月份分別和其余所有月份出生的兩組患者進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，發(fā)現(xiàn)組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（圖1）。此外，CMV IgM陽(yáng)性組患兒在冬季（11月—1月）的出生率是夏季（6—8月）的1.6倍，但是并未發(fā)現(xiàn)明顯的季節(jié)性變化（P＝0.2383）。

圖1 不同出生月份的BA、CMV IgM＋ BA和CMV IgM－BA患病率

2.4 肝功能相關(guān)性分析 單因素方差分析顯示，CMV IgM陽(yáng)性組患兒的膽汁酸（P＝0.0005）、AST（P＝0.0401）、ALP（P＝0.0275）、TB（P＝0.0076）和DB（P＝0.0373）水平顯著高于CMV IgM陰性組患兒（表2）。與CMV IgM陰性組相比，CMV IgM陽(yáng)性組ALT（148.5 IU/Lvs128 IU/L，P＝0.0712）和GGT（491 IU/Lvs480 IU/L，P＝0.2046）的平均水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

為了減少年齡對(duì)結(jié)果的影響，隨后對(duì)CMV IgM陽(yáng)性組和年齡匹配的CMV IgM陰性組（n＝97，年齡中位數(shù)68 d），進(jìn)行了相同的分析。結(jié)果顯示CMV IgM陽(yáng)性組患兒的TB水平顯著高于年齡匹配的CMV IgM陰性組患兒（P＝0.0223）。IgM陽(yáng)性組患兒的膽汁酸、ALT、AST、ALP和DB和年齡匹配的CMV IgM陰性組相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.5 線性回歸分析 排除117例CMV IgM值在參考值范圍外的病例，將164例BA患兒的CMV IgM值和組間有差異的肝臟生化指標(biāo)（膽汁酸、AST、ALP、TB和DB）進(jìn)行線性回歸分析。結(jié)果（表3）顯示：CMV IgM值與膽汁酸、AST、ALP、TB、DB均無(wú)線性相關(guān)關(guān)系。

表3 CMV IgM值與肝臟生化指標(biāo)相關(guān)性分析

3 討論

本項(xiàng)單中心回顧性研究顯示，中國(guó)BA患兒CMV IgM陽(yáng)性率為37.72%，出生于11月最常見(jiàn)，但未發(fā)現(xiàn)季節(jié)性變化。CMV IgM陽(yáng)性BA和CMV IgM陰性BA的臨床特征有明顯區(qū)別，CMV IgM陽(yáng)性患兒手術(shù)時(shí)年齡更大，有更嚴(yán)重的肝功能紊亂（膽汁酸、AST、ALP、TB和DB水平更高）。

病毒導(dǎo)致的肝損傷可能引起新生兒膽汁淤 積［7］，且嗜肝病毒與BA可能有關(guān)［10］。其中，與膽道閉鎖相關(guān)的病毒包括巨細(xì)胞病毒、呼腸孤病毒、輪狀病毒、人乳頭瘤病毒、人皰疹病毒6和愛(ài)潑斯坦-巴爾病毒［4］。1998年，一項(xiàng)瑞典研究［10］報(bào)道，在BA患兒血清中檢測(cè)到CMV IgM，首次提出CMV感染與BA的發(fā)病相關(guān)。2000年，研究人員基于聚合酶鏈反應(yīng)分析，在BA患者的肝組織中檢測(cè)到CMV DNA［11］。此外，通過(guò)構(gòu)建巨細(xì)胞病毒誘導(dǎo)豚鼠肝膽系統(tǒng)損傷模型，驗(yàn)證了CMV對(duì)膽管上皮細(xì)胞的炎癥損傷，這與先前在BA患者的癥狀相似［12］。2015年，Zani等［9］提出CMV相關(guān)型BA是一種具有獨(dú)特臨床特征的亞型。本研究通過(guò)回顧性分析探討中國(guó)人群CMV相關(guān)型BA的臨床特征，發(fā)現(xiàn)在上海新華醫(yī)院收治的BA患兒中，CMV IgM陽(yáng)性率為37.72%，這與先前中國(guó)人群中的報(bào)道［13］接近。歐洲國(guó)家如瑞典、英國(guó)BA患 兒CMV IgM陽(yáng) 性 率 分 別 為38%、9.5%［14］， 南 非BA患 兒CMV IgM陽(yáng) 性 率 則 高 達(dá)74%［15］。不同國(guó)家報(bào)道的CMV IgM陽(yáng)性率不同，但多數(shù)研究認(rèn)為CMV感染與BA的發(fā)展具有相關(guān)性。

BA患兒發(fā)病率與季節(jié)的相關(guān)性尚不明確。1997年，美國(guó)一項(xiàng)研究［3］發(fā)現(xiàn)，出生于12月—3月嬰兒的BA發(fā)病率是4月—7月的3倍。對(duì)英國(guó)1999—2006年出生的302例BA患兒分析，發(fā)現(xiàn)BA患兒最常見(jiàn)的出生月份是9月，最少見(jiàn)的出生月份是12月，但并未發(fā)現(xiàn)明顯的季節(jié)性變化［16］。對(duì)法國(guó)1986—1996年出生的461例BA患兒的分析，未發(fā)現(xiàn)該病的發(fā)病率具有季節(jié)性變化［17］。一項(xiàng)英國(guó)研究［9］顯示，40% CMV IgM陽(yáng)性患兒出生于9月，僅6.3% CMV IgM陰性患兒出生于9月。本研究發(fā)現(xiàn)，CMV IgM陽(yáng)性患兒在11月—1月的出生率是6月—8月的1.6倍，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而11月出生的BA患兒CMV IgM陽(yáng)性率顯著高于其他月份。

目前，關(guān)于病毒感染誘發(fā)BA的主要觀點(diǎn)涉及到肝膽系統(tǒng)原發(fā)性病毒感染和繼發(fā)性自身免疫介導(dǎo)的膽管損傷。病毒感染會(huì)導(dǎo)致膽管上皮細(xì)胞初始損傷，隨后出現(xiàn)的進(jìn)行性炎癥導(dǎo)致膽管上皮細(xì)胞進(jìn)一步損傷。受損的膽管上皮細(xì)胞暴露出自身抗原，并引發(fā)靶向膽管上皮的自身反應(yīng)性T細(xì)胞介導(dǎo)的炎癥。此外，與膽管上皮蛋白結(jié)構(gòu)相似的病毒蛋白可以基于分子模擬引發(fā)自身免疫。病毒抗原激活了T細(xì)胞，隨后T細(xì)胞與自身抗原發(fā)生交叉反應(yīng)。免疫反應(yīng)導(dǎo)致膽管炎、膽管阻塞，最終導(dǎo)致膽汁淤積性肝硬化［18］。

目 前 針 對(duì)CMV IgM陽(yáng) 性BA與CMV IgM陰性BA之間臨床差異的研究較少。此前研究［9］顯示，與CMV IgM陰 性BA患 者 相 比，CMV IgM陽(yáng)性BA患者在手術(shù)時(shí)年齡較大，膽紅素、AST和ALP水平更高，超聲測(cè)得的脾臟更大，炎癥和纖維化程度更高。本研究結(jié)果與此前的研究報(bào)道結(jié)果一致。首先，CMV陽(yáng)性BA患兒在Kasai手術(shù)時(shí)年齡比對(duì)照組大。其次，在就診時(shí)CMV陽(yáng)性BA患兒存在更嚴(yán)重的肝功能紊亂，膽汁酸、AST、ALP、TB和DB水 平顯著升高。CMV IgM陽(yáng)性組患兒的ALT和GGT與CMV IgM陰性組沒(méi)有明顯差異。膽汁酸是膽固醇在肝臟內(nèi)分解合成的代謝產(chǎn)物，在膽道閉鎖或梗阻時(shí)可異常升高。ALT、AST水平升高提示肝細(xì)胞損傷壞死，而ALP、GGT則與膽汁淤積有關(guān)。當(dāng)肝細(xì)胞受到損害、肝功能減退時(shí)，膽紅素水平往往會(huì)偏高。本研究結(jié)果顯示，CMV陽(yáng)性的BA患兒膽汁淤積和肝細(xì)胞損傷更為嚴(yán)重。通常在膽道閉鎖中GGT水平較高，且GGT可用于區(qū)分膽道閉鎖和其他原因引起的膽汁淤積性黃疸。GGT診斷BA的敏感度和特異度分別為80%和79%［19］。澳大利亞的一項(xiàng)回顧性研究［20］分析了131例BA患者，發(fā)現(xiàn)12.3%患兒在診斷時(shí)GGT水平正常，且BA患者的GGT低水平與較差的預(yù)后有相關(guān)性。本研究為減少年齡對(duì)分析結(jié)果的影響，對(duì)CMV IgM陽(yáng)性BA和年齡匹配的CMV IgM陰性BA行同樣的分析，發(fā)現(xiàn)TB水平在組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其余數(shù)據(jù)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

研究［9,14,21］發(fā)現(xiàn)CMV感染與BA預(yù)后不良有關(guān)。一項(xiàng)中國(guó)的研究［21］發(fā)現(xiàn)，CMV感染與低退黃率及術(shù)后反流性膽管炎的高發(fā)存在很強(qiáng)的相關(guān)性，且CMV感染BA患者的肝纖維化和肝硬化更嚴(yán)重。術(shù)后退黃率是Kasai術(shù)后BA預(yù)后的重要指標(biāo)之一，術(shù)后反流性膽管炎是BA的主要并發(fā)癥之一。該研究還認(rèn)為CMV感染的BA患者術(shù)后應(yīng)定期行抗病毒治療，并長(zhǎng)期隨訪以檢查CMV感染的情況，可有效預(yù)防肝硬化和改善BA預(yù)后。2015年，Zani等［9］認(rèn)為CMV IgM陽(yáng)性BA患者的預(yù)后較差，退黃率較低，天然肝存活率降低，死亡率增加。最近一項(xiàng)Meta分析［14］發(fā)現(xiàn)，感染CMV的BA患者預(yù)后較差，尤其是在黃疸消退方面。有研究［22］報(bào)道，Kasai手術(shù)后抗病毒藥物治療可消除巨細(xì)胞病毒的致病作用，促進(jìn)退黃，提高天然肝臟的存活率，改善CMV IgM陽(yáng)性BA患者的預(yù)后。

CMV IgM陽(yáng)性BA患者的預(yù)后較差，對(duì)該亞型患者進(jìn)行早期針對(duì)性治療，有望提高天然肝臟存活率和改善預(yù)后。本研究通過(guò)對(duì)CMV IgM陽(yáng)性BA患者的臨床特征進(jìn)行回顧性分析，總結(jié)了該亞型的特征，有助于指導(dǎo)該亞型的臨床診治。

利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。