子宮縱隔冷刀手術(shù)與電切術(shù)治療不全子宮縱隔效果比較

黃銀娟 田樹軒 楊海霞

河南省鄭州市第七人民醫(yī)院(450000)

子宮縱隔是子宮畸形的一種，分為完全縱膈和不完全子宮縱隔，易引起不孕癥或習(xí)慣性流產(chǎn)[1]。臨床可通過B超診斷子宮縱隔，通過宮腔鏡判斷縱隔類型[2-3]。切除子宮縱隔的方法有高頻電切與激光療法，包括單極電切、等離子電切等，但電切手術(shù)對于器械設(shè)備以及手術(shù)醫(yī)師的熟練度要求較高，如醫(yī)師熟練度不足則易引發(fā)水中毒影響后續(xù)妊娠[4]。因此更傾向于對生殖預(yù)后影響更小、更安全的治療方式[5]。本研究對不全子宮縱隔患者分別實(shí)施冷刀手術(shù)與電切手術(shù)治療，并進(jìn)行了效果觀察。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取本院收治并確診的不完全子宮縱隔患者80例，隨機(jī)分為兩組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合子宮縱隔診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；②不孕不育或多次流產(chǎn)，有生育需求已婚適齡；③未接受輔助生殖技術(shù)受孕；④知情并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有其它子宮疾病或嚴(yán)重生殖道感染性疾病；②存在凝血功能障礙或其它心血管及肝腎臟疾??；③短時間內(nèi)服用過激素類藥物或放置宮內(nèi)節(jié)育器；④因精神或體質(zhì)問題無法有效配合研究。本研究經(jīng)本院倫理委員會審批。

1.2 治療方法

在月經(jīng)干凈3～7d后進(jìn)行手術(shù)。患者術(shù)前常規(guī)處理，取膀胱截石位，靜脈麻醉后使用窺陰器擴(kuò)張陰道，顯露子宮頸。常規(guī)宮頸消毒后以宮頸鉗夾宮頸前唇牽引，子宮探條評估子宮深度，擴(kuò)張器擴(kuò)張宮頸至10～12號，連接儀器，調(diào)整參數(shù)至正常范圍，準(zhǔn)備好膨?qū)m液(膨?qū)m液流量260～300ml/min，膨?qū)m壓力100～120mmHg，電切功率60～100w)，連續(xù)灌流0.9%生理鹽水膨?qū)m液，排盡鏡管及連接管中氣泡，待鏡體排水孔流出液體后，嚴(yán)格控制膨?qū)m壓力、灌流速度、流量以防走空。宮腔鏡插入宮頸前嚴(yán)格排除膨?qū)m液，防止空氣栓塞。①電切組：后置入外鞘9mm宮腔電切鏡，觀察宮內(nèi)全貌后沿縱膈中間平面處，開始進(jìn)行左右對稱切割(切割過程在腹腔鏡監(jiān)護(hù)下實(shí)施，過程中注意電極方向)確定縱膈組織切除至兩側(cè)輸卵管開口處齊平，再次檢查宮腔并降低膨?qū)m壓力，對活動性出血區(qū)域電凝固止血。②冷刀組：于宮腔內(nèi)放置鏡體觀察宮腔，后經(jīng)操作孔置入3mm平頭雙開彎剪刀，以輸卵管開口水平線為中線，在宮腔鏡觀察范圍內(nèi)將剪刀左右葉分別置入兩則宮腔，沿子宮中線平面及子宮縱隔下邊緣逐步向?qū)m底剪開縱膈組織，確定宮底與兩側(cè)宮角透亮度一致時終止手術(shù)，對活動性出血區(qū)域凝固止血?？刂剖中g(shù)時間，防止水中毒，巡回及時報告灌流量和排出量。均在術(shù)后4～6h檢查出血情況，并于術(shù)后3個月行宮腔鏡檢查或水造影B超，觀察創(chuàng)面愈合情況。

1.3 觀察指標(biāo)

①臨床療效[7]：患者宮腔鏡檢查未見宮內(nèi)炎癥反應(yīng)，宮腔內(nèi)無息肉殘留，月經(jīng)完全恢復(fù)正常，未見異常出血癥狀，顯效；未見宮內(nèi)炎癥，宮腔內(nèi)無息肉殘留，月經(jīng)基本恢復(fù)正常，異常出血癥狀可控，有效；出現(xiàn)較明顯宮內(nèi)炎癥反應(yīng)，宮腔留有息肉殘留，月經(jīng)紊亂，異常出血癥狀不可控，無效。②手術(shù)時間、出血量以及術(shù)中并發(fā)癥，手術(shù)時間自宮腔鏡置鏡開始計時，至窺陰器撤除停止計時。③酶聯(lián)免疫法檢測患者治療前與治療3個月后血清性激素水平，包括黃體生成素(LH)、促卵泡激素(FSH)、雌二醇(E2)。④術(shù)后3個月并發(fā)癥發(fā)生情況。⑤術(shù)后隨訪12個月，觀察妊娠情況及結(jié)局。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 一般情況

電切組40例，年齡(28.4±5.2)歲(23～34歲)；不孕20例，流產(chǎn)20例。冷刀組40例，年齡(28.4±5.2)歲(23～34歲)；不孕22例，流產(chǎn)18例。兩組對比無差異(P>0.05)。

2.2 臨床療效

治療后總有效率冷刀組高于電切組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組臨床療效比較[例(%)]

2.3 手術(shù)情況比較

冷刀組手術(shù)時間(15.2±3.3 min)短于電切組(25.4±5.8 min)(t=9.754，P=0.000)，術(shù)中出血量(8.3±2.2 ml)與電切組(8.3±2.1 ml)無差異(t=0.104，P=0.917)；兩組術(shù)中均未發(fā)生并發(fā)癥。

2.4 血清性激素水平

治療前血清LH、FSH、E2水平兩組無差異(P>0.05)；治療后冷刀組LH、FSH水平低于電切組，E2水平高于電切組(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后血清性激素水平比較

2.5 術(shù)后并發(fā)癥情況

術(shù)后3個月兩組并發(fā)癥總發(fā)生率無差異(P>0.05)。見表3。

表3 兩組術(shù)后3個月并發(fā)癥情況[例(%)]

2.6 術(shù)后妊娠結(jié)局

術(shù)后隨訪，冷刀組順產(chǎn)率(36例，90.0%)高于電切組(27例，67.5%)，自然流產(chǎn)率(4例，10.0%)低于電切組(13例，32.5%)(χ2=6.050、6.050，P=0.014、0.014)；兩組均無死胎。

3 討論

子宮縱隔是子宮先天發(fā)育過程中腔化不全的表現(xiàn)，表現(xiàn)為宮底有一個結(jié)締組織為主的脊突向?qū)m腔，雙宮角深邃，宮腔容積比較小[8]。縱膈組織就像植入子宮內(nèi)的異物，可導(dǎo)致異位妊娠或受精卵錯過最佳容受期甚至阻止著床。子宮縱隔宮腔容積小于正常子宮，容易在妊娠中期受激出現(xiàn)晚期流產(chǎn)，也可能導(dǎo)致胚胎畸形或胎位不正甚至死胎[9-10]。

本研究總有效率冷刀組高于電切組，提示冷刀手術(shù)治療子宮縱隔效果優(yōu)于電切手術(shù)；冷刀組手術(shù)時間短于電切組，原因在于電切手術(shù)操作難度較大不易掌握，相對的冷刀手術(shù)操作更為簡單且剪刀可以很容易放在子宮縱隔凹陷處；兩組手術(shù)過程中均未發(fā)生術(shù)中并發(fā)癥。隨訪術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率冷刀組較對照組無顯著差異，證明電切術(shù)與冷刀術(shù)均有較高安全性[11-12]。冷刀組治療3個月后LH、FSH水平更低而E2更高。原因可能在于切除子宮縱隔能夠引流含有高濃度的雄激素卵泡，同時降低外周血雌激素濃度，從而減少LH的分泌，也解除了對FSH的反饋?zhàn)饔?，提升E2水平。隨訪中冷刀組順產(chǎn)率高于電切組，自然流產(chǎn)率低于電切組，提示冷刀術(shù)提高患者分娩率效果優(yōu)于電切術(shù)，原因在于電切的同時會給宮腔帶來較多熱量，長時間電切所產(chǎn)生的熱量如若不能及時導(dǎo)出，會導(dǎo)致宮腔內(nèi)膨?qū)m液溫度升高，對創(chuàng)口處形成熱損傷，從而損傷宮內(nèi)環(huán)境，影響患者生育功能[13-14]。婦產(chǎn)科手術(shù)與生育息息相關(guān)，在治療的同時也應(yīng)注意治療對生育功能的影響，因此筆者認(rèn)為冷刀手術(shù)治療子宮縱隔效果優(yōu)于電切術(shù)。馬寧[15]等通過研究冷刀手術(shù)與電切手術(shù)術(shù)后宮腔創(chuàng)面的愈合過程中發(fā)現(xiàn)冷刀組術(shù)后滿意度高于電切組，且冷刀組手術(shù)時間更短、子宮內(nèi)膜上皮化過程更快。與本研究結(jié)果基本相符。

綜上所述，子宮縱隔冷刀手術(shù)及電切術(shù)均可有效治療子宮縱隔，但冷刀手術(shù)在提高術(shù)后妊娠率效果優(yōu)于電切術(shù)，并可提高順產(chǎn)率、降低自然流產(chǎn)率，且操作更為簡單。具有較好的臨床應(yīng)用價值。