硬膜外麻醉聯(lián)合全麻對(duì)脛骨平臺(tái)骨折患者凝血功能的影響

馬 慧（MA Hui），同紅偉（TONG Hong?wei）

（延安市人民醫(yī)院麻醉科，延安，716000；Department of Anesthesiology，Yan’an people’s Hospital，Yan’an，716000，China）

脛骨平臺(tái)骨折以關(guān)節(jié)面塌陷和劈裂為基本特點(diǎn)，治療方式以手術(shù)為主［1］。 文獻(xiàn)顯示，脛骨平臺(tái)骨折患者圍手術(shù)期下肢深靜脈血栓形成（（deep venous thrombosis，DVT））的發(fā)生率較高。 對(duì)于骨折患者，尤其是中老年患者，嚴(yán)重影響患者術(shù)后恢復(fù)情況及手術(shù)預(yù)后［2］。 影響脛骨平臺(tái)骨折手術(shù)患者凝血功能的因素較多，麻醉是其中較為重要的因素之一。 全身麻醉是臨床常用的麻醉方式，能有效減輕患者疼痛和應(yīng)激反應(yīng)，但全身麻醉不易控制，對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)、凝血功能等均能產(chǎn)生不同程度負(fù)面影響。 有研究顯示，全麻聯(lián)合硬膜外麻醉能有效預(yù)防髖部以下骨科手術(shù)患者血液高凝狀態(tài)，有利于減少?lài)g(shù)期血栓性并發(fā)癥的發(fā)生［3］。 本文選取80 例脛骨平臺(tái)骨折手術(shù)患者作為研究對(duì)象，以探討硬膜外麻醉聯(lián)合全麻對(duì)脛骨平臺(tái)骨折患者凝血功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入2018年6月～2021年6月間收治的80 例脛骨平臺(tái)骨折患者作為研究對(duì)象。 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)癥狀體征、影像學(xué)檢查確診脛骨平臺(tái)骨折者；（2）初診初治者；（3）年齡＞18 歲。 排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）嚴(yán)重肝腎功能障礙；（2）既往凝血系統(tǒng)疾病者；（3）近期有抗凝藥物用藥史者；（4）合并其他骨骼肌肉疾病者。 觀(guān)察組：男19 例、女21 例，年齡41 歲～78（61.11±9.29）歲。 對(duì)照組：男22 例、女18 例，年齡45 歲～75（61.79±7.21）歲。 兩組一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法 對(duì)照組予以全身麻醉：術(shù)前肌注咪達(dá)唑侖0.08 mg／kg，靜脈滴注咪達(dá)唑侖0.03 mg／kg、芬太尼3μg／kg、丙泊酚1.5 mg／kg、羅庫(kù)溴銨0.6 mg／kg。 觀(guān)察組予以硬膜外麻醉聯(lián)合全麻：第1?2 節(jié)腰椎間硬膜外置管，注射2%利多卡因3 ml，確認(rèn)導(dǎo)管位置后注射0.375%羅哌卡因2?3 ml，麻醉平面維持在第10 胸椎下。

1.3 觀(guān)察指標(biāo) 術(shù)前、術(shù)后12 h 采集患者外周靜脈血，使用血凝分析儀測(cè)定凝血酶原時(shí)間（prothrombin time，PT）、部分活化凝血酶原時(shí)間（activated partial thromboplastin time，aPTT）、纖維蛋白原（fibrinogen，F(xiàn)bg）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料采用（±s）來(lái)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)（%）來(lái)表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組凝血功能比較（表1）術(shù)后12 h，兩組PT、aPTT 均長(zhǎng)于術(shù)前（P＜0.05），兩組Fbg 水平均低于術(shù)前（P＜0.05），兩組術(shù)后PT、aPTT 比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），觀(guān)察組術(shù)后Fbg 水平低于對(duì)照組（P＜0.05）。

表1 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較［n（%）］

表1 兩組凝血功能比較

2.2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較（表2）兩組術(shù)后惡心嘔吐、呼吸抑制、頭暈及總并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討 論

骨科創(chuàng)傷術(shù)后下肢深靜脈血栓發(fā)生率可達(dá)28.39%，尤其老年骨科手術(shù)患者是下肢靜脈血栓發(fā)生高危人群，制動(dòng)、并發(fā)癥、麻醉方式、原發(fā)性高凝狀態(tài)等均是血栓形成的危險(xiǎn)因素［4］。 蔡宜良等［5］學(xué)者的研究發(fā)現(xiàn)，硬膜外麻醉對(duì)高齡全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者具有較好的麻醉效果，同時(shí)對(duì)患者凝血功能以及認(rèn)知功能影響較小，安全性較高。 硬膜外麻醉目前在臨床應(yīng)用率較高，作為一種局部麻醉方法，對(duì)機(jī)體生理功能影響較小，故本研究探討全麻復(fù)合硬膜外麻醉，以改善疼痛和應(yīng)激對(duì)手術(shù)患者凝血功能的影響，獲得良好效果。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后12 h 兩組患者PT、aPTT均延長(zhǎng)，F(xiàn)bg 水平均降低，提示患者凝血功能改變。PT、aPTT 分別反映外源和內(nèi)源性凝血因子，全身麻醉單獨(dú)及聯(lián)合硬膜外麻醉均有良好的止痛作用，其能降低患者的應(yīng)激反應(yīng)，降低兒茶酚胺及應(yīng)激激素的釋放，最終阻止凝血因子的應(yīng)激性激活，凝血功能增強(qiáng)得到抑制［6］。 同時(shí)，本文還顯示，觀(guān)察組Fbg 水平顯著低于對(duì)照組，這說(shuō)明全身麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉能更好地抑制脛骨平臺(tái)骨折術(shù)后產(chǎn)生的凝血功能增強(qiáng)。推測(cè)其原因是，全麻聯(lián)合硬膜外麻醉能產(chǎn)生更好的止痛作用，降低術(shù)中應(yīng)激導(dǎo)致的血小板和紅細(xì)胞異常聚集；且硬膜外麻醉通過(guò)椎管內(nèi)給藥，聯(lián)合全麻能有效阻斷術(shù)區(qū)神經(jīng)傳導(dǎo)，產(chǎn)生良好的肌松效果，使血流循環(huán)加快，術(shù)中術(shù)后補(bǔ)液能稀釋血液，降低Fbg 水平。本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異不顯著，全麻聯(lián)合硬膜外麻醉不增加患者并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，安全性良好。