預(yù)防性抗凝對腹腔鏡脾切除聯(lián)合賁門周圍血管離斷術(shù)后門靜脈血栓形成的效果

黎 鋼（LI Gang），王錦龍（WANG Jin?long）（.隴縣人民醫(yī)院外科，隴縣，72200；2.寶雞市西機(jī)醫(yī)院普外科，寶雞，722405；.Department of Surgery，Longxian People’s Hospital，Longxian，72200，China；2.Department of General surgery，BaojiXiji Hospital，Baoji，722405，China）

門靜脈血栓形成（portal vein thrombosis，PVT）是脾切除聯(lián)合賁門周圍血管離斷術(shù)（pericardial devascu?larization，PD）后常見的并發(fā)癥，數(shù)據(jù)顯示脾切除聯(lián)合PD 術(shù)后約13%～43.5%的患者可并發(fā)PVT［1］。 PVT早期癥狀無特異性，診斷的難度大，誤診及漏診現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生［2］。 PVT 形成后可造成肝硬化或節(jié)段性萎縮，若同時(shí)合并腸系膜血栓可導(dǎo)致急性死亡，故其早期防治至關(guān)重要［3］。 臨床對于脾切除合并PD 術(shù)后預(yù)防性抗凝的研究較少，尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。 本文以接受脾切除合并PD 術(shù)治療的患者為對象，預(yù)防性應(yīng)用低相對分子質(zhì)量肝素（low molecular weight heparin，LM?WH）治療，分析其預(yù)防PVT 的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以2015.6 ～2021.6 收治的120 例接受脾切除聯(lián)合PD 治療的患者為對象。 納入標(biāo)準(zhǔn)：接受脾切除聯(lián)合PD 術(shù)；既往發(fā)生過至少1 次上消化道出血，近期無出血；Child 分級A／B 級；患者對本研究知情。 排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前超聲檢查提示PVT 陽性；伴有肝臟腫瘤；入組前或圍術(shù)期應(yīng)用影響凝血功能藥物者；患有血液系統(tǒng)疾?。恍g(shù)后需持續(xù)抗凝或抗血小板治療；既往接受上腹部手術(shù)者；認(rèn)知功能障礙。 隨機(jī)分為觀察組與對照組。 觀察組60 例，年齡37 ～75（52.16±6.30）歲，男43 例，女17 例。 對照組60 例，年齡38～75（51.87±6.13）歲，男41 例，女19 例。 兩組一般資料具有可比性（P＞0.05）；本研究獲得本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 對照組：術(shù)后接受常規(guī)治療。 觀察組：術(shù)后2 h 給予LMWH 預(yù)防性抗凝治療，5 000 IU／次，1次／d，持續(xù)治療2 周。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄患者手術(shù)、麻醉時(shí)間及術(shù)中出血量；統(tǒng)計(jì)PVT 發(fā)生率（上腹部增強(qiáng)CT）；Yerdel 分級：Ⅰ級，門靜脈阻塞程度＜門靜脈管腔的50%，未向腸系膜上靜脈延伸；Ⅱ級，門靜脈阻塞50%～100%；Ⅲ級，門靜脈及近端腸系膜上靜脈閉塞，遠(yuǎn)端腸系膜通暢；Ⅳ級，門靜脈腸系膜均閉塞。 檢測凝血酶原時(shí)間（pro?thrombin time，PT）（全自動(dòng)血凝分析儀）；血小板計(jì)數(shù)（platelet count，PLT）（全自動(dòng)血液分析儀）；D 二聚體（D?dimer，D?D）（免疫比濁法）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)分析采用SPSS 21.0。 計(jì)數(shù)資料n（%）用χ2檢驗(yàn)。 計(jì)量資料（±s）用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 三組術(shù)中指標(biāo)比較（（表1） 兩組手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間、術(shù)中出血量比較無差異（P＞0.05）。

表1 三組術(shù)中指標(biāo)比較

2.2 兩組PVT 發(fā)生率及Yerdel 分級比較（表2） 觀察組PVT 發(fā)生率為30.00%（18／60），低于對照組（76.67%（46／60），P＜0.05）；觀察組術(shù)后Yerdel 分級低于對照組（P＜0.05）。

表2 兩組PVT 發(fā)生率及Yerdel 分級比較

2.3 兩組凝血相關(guān)指標(biāo)比較（表3） 觀察組PLT、D?D 水平低于對照組，PT 水平高于對照組（P＜0.05）。

表3 兩組凝血相關(guān)指標(biāo)水平比較

3 討 論

PVT 是脾切除聯(lián)合PD 術(shù)后常見且嚴(yán)重并發(fā)癥，PVT 發(fā)生后可累及腸系膜上靜脈，引起劇烈的腹痛、腹瀉、高熱、腸梗阻等癥狀，然而PVT 的早期癥狀隱匿，為其早期診斷及治療帶來一定的阻礙［4］。

藥物抗凝為臨床預(yù)防PVT 形成的主要手段，尤以LMWH、華法林等最為常用。 LMWH 鈣進(jìn)入體內(nèi)后可通過抑制凝血因子Xa 的活性，促進(jìn)組織型纖溶酶原激活抑制物的釋放，促進(jìn)纖維蛋白的溶解，調(diào)節(jié)機(jī)體的血液黏滯性，發(fā)揮抗凝、抗血栓作用［5］。 本文結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后PVT 發(fā)生率為30.00%，低于對照組的76.67%，觀察組兩組術(shù)后Yerdel 分級發(fā)現(xiàn)，觀察組術(shù)后Yerdel 分級主要為Ⅰ級及Ⅱ級，未見進(jìn)展的趨勢，提示LMWH 鈣抗凝治療可有效減少PVT 的發(fā)生，降低PVT 的風(fēng)險(xiǎn)等級。 大量證據(jù)指出，肝硬化患者肝臟合成凝血因子的功能出現(xiàn)障礙，凝血功能出現(xiàn)異常，接受藥物治療時(shí)發(fā)生出血的風(fēng)險(xiǎn)明顯升高，故認(rèn)為接受抗凝藥物治療可增加患者術(shù)后出血［6］。 本文抗凝治療患者僅1 例出現(xiàn)出血，提示應(yīng)用該藥預(yù)防PVT 的安全性尚可。 觀察組PT 高于對照組，D?D、PLT 水平低于對照組，提示預(yù)防性抗凝治療可有效改善患者的凝血功能。