單通道微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)聯(lián)合逆行輸尿管軟鏡治療復(fù)雜性腎結(jié)石的療效觀察

莫遜，伍世杰，梁志強(qiáng)，馮仕森

單通道微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)聯(lián)合逆行輸尿管軟鏡治療復(fù)雜性腎結(jié)石的療效觀察

莫遜，伍世杰，梁志強(qiáng)，馮仕森

陽(yáng)江市陽(yáng)東區(qū)人民醫(yī)院泌尿外科，廣東 陽(yáng)江 529900

研究單通道微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)聯(lián)合逆行輸尿管軟鏡治療復(fù)雜性腎結(jié)石的療效觀察。選擇2017年1月—2020年1月收治的56例復(fù)雜性腎結(jié)石患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和研究組，每組各28例。對(duì)照組實(shí)施多通道微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療，研究組實(shí)施單通道微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)聯(lián)合逆行輸尿管軟鏡治療，觀察兩組患者手術(shù)相關(guān)情況、疼痛舒適評(píng)分、排尿情況、生存質(zhì)量、術(shù)后并發(fā)癥。兩組手術(shù)時(shí)間無差異，兩組術(shù)前前列腺癥狀評(píng)分（IPSS）、最大尿流率（Qmax）無差異，手術(shù)前兩組患者生存質(zhì)量無差異，>0.05，研究組手術(shù)其他情況均優(yōu)于對(duì)照組，研究組術(shù)后5 h、48 h疼痛評(píng)分低于對(duì)照組，舒適度評(píng)分高于對(duì)照組，術(shù)后3個(gè)月研究組IPSS評(píng)分低于對(duì)照組，Qmax高于對(duì)照組，出院時(shí)研究組生存質(zhì)量高于對(duì)照組，研究組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率10.71%低于對(duì)照組28.57%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，<0.05。對(duì)于復(fù)雜性腎結(jié)石采取單通道微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)聯(lián)合逆行輸尿管軟鏡，可獲得較為理想的效果，住院明顯縮短，并提升患者生存質(zhì)量，術(shù)后疼痛較小，術(shù)后并發(fā)癥概率較低，安全型較高，舒適度較為良好，值得應(yīng)用。

單通道微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)；逆行輸尿管軟鏡；復(fù)雜性腎結(jié)石

泌尿結(jié)石屬于泌尿外科發(fā)生率較高的疾病，而我國(guó)作為世界結(jié)石高發(fā)地區(qū)，結(jié)石發(fā)病率為1%～5%［1］。復(fù)雜性結(jié)石也是結(jié)石中發(fā)生率較高的類型，復(fù)雜性腎結(jié)石是指鹿角形結(jié)石或伴有腎臟解剖結(jié)構(gòu)及功能異常的多發(fā)性結(jié)石，特點(diǎn)在于體積大分布廣泛，會(huì)出現(xiàn)復(fù)發(fā)，需要提高結(jié)石清除率減少?gòu)?fù)發(fā)，嚴(yán)重會(huì)使得患者腎功能衰竭，并危及生命［2］。經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（PCNL）是復(fù)雜性腎結(jié)石一線治療方案，相比傳統(tǒng)PCNL，微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)創(chuàng)傷小且手術(shù)并發(fā)癥少，已經(jīng)在臨床獲得廣泛應(yīng)用。但單通道取石殘石率較高，因此需要結(jié)合其他方式提高取石率［3］。本文將單通道微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)聯(lián)合逆行輸尿管軟鏡納入研究，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月—2020年1月收治的56例復(fù)雜性腎結(jié)石進(jìn)行研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)過影像學(xué)確診為鹿角形結(jié)石；（2）患者均無影響本文治療的基本疾??；（3）符合手術(shù)納入標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)前無發(fā)熱；（4）尿道感染獲得良好控制，或者未出現(xiàn)感染。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）輸尿管狹窄畸形；（2）無法耐受手術(shù)者；（3）尿路感染。對(duì)照組：男19例，女9例，年齡23～66歲，平均（48.52±5.44）歲；結(jié)石直徑2～4 cm，平均（2.33±0.32） cm。研究組：男18例，女10例，年齡22～67歲，平均（49.23±5.43）歲；結(jié)石直徑2～4 cm，平均（2.31±0.26） cm。所有患者均知情同意，符合醫(yī)院倫理標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 方法

對(duì)于存在尿路感染的患者術(shù)前進(jìn)行尿培養(yǎng)，給予抗菌藥3～5 d，術(shù)前30 min給予抗菌藥物治療。使用腰麻聯(lián)合麻醉，患者取截石位，經(jīng)尿道置入輸尿管鏡檢查輸尿管是否出現(xiàn)狹窄或病變，并置入F5輸尿管導(dǎo)管到腎盂，導(dǎo)管內(nèi)持續(xù)滴注生理鹽水，形成人工腎積水。改俯臥位，B超引導(dǎo)下，穿刺點(diǎn)設(shè)置為第10肋間、第11肋間或第12肋下與腋后線至肩胛線之間的區(qū)域?yàn)榇┐厅c(diǎn)，經(jīng)穹窿部穿刺入目標(biāo)腎盞，多取腎中盞后組入路。穿刺成功后置入腎穿刺金屬導(dǎo)絲，退出針鞘，擴(kuò)張至F16～F18并留置工作鞘建立經(jīng)皮腎通道。輸入輸尿管硬鏡，使用鈥激光碎石，將結(jié)石沖出體外，取輸尿管硬鏡探查結(jié)石，術(shù)中使用B超了解患腎殘石情況，并建立1～2個(gè)經(jīng)皮腎工作通道取出殘石。

研究組實(shí)施單通道微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)聯(lián)合逆行輸尿管軟鏡治療，硬膜外麻醉處理，取截石位，并實(shí)施輸尿管逆行插管，變俯臥位，B超下引導(dǎo)穿刺，置入斑馬導(dǎo)絲（0.889 mm），筋膜擴(kuò)張器逐漸擴(kuò)張，留置peer-away鞘，建立經(jīng)皮腎取石通道，微創(chuàng)腎鏡經(jīng)該通道進(jìn)入，使用鈥激光擊碎結(jié)石，對(duì)于體積較大的結(jié)石需要使用鱷魚嘴鉗處理，體積小的結(jié)石使用負(fù)壓吸引器吸出，去除腎鏡可探查到的結(jié)石，留置氣囊腎造瘺管，并使用腹部平片進(jìn)行檢查。術(shù)后5 d，逆行輸尿管軟鏡碎石，拔出支架管，輸尿管鏡引導(dǎo)置入斑馬導(dǎo)絲，置入F12工作鞘，探查腎盂和腎盞，殘留的結(jié)石使用套石籃套取，體積較大結(jié)石使用鈥激光碎石，術(shù)后留置氣囊造瘺管、支架管。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄兩組患者手術(shù)相關(guān)情況、疼痛舒適評(píng)分、排尿情況、生存質(zhì)量。

（1）手術(shù)情況包括：手術(shù)時(shí)間、尿液轉(zhuǎn)清時(shí)間、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間［4］。

（2）疼痛評(píng)分（VAS）：0分：無痛；1～3分：有疼痛可以承受；4～6分：疼痛中等程度；7～10疼痛難忍；舒適狀況量表（GCQ），分為28個(gè)項(xiàng)目，但項(xiàng)目滿分4分，得分越高患者舒適度越好［5］。

（3）患者術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月，使用前列腺癥狀評(píng)分（IPSS）、最大尿流率（Qmax）觀察患者排尿情況［6］。

（4）運(yùn)用簡(jiǎn)明健康調(diào)查問卷（SF-36）打分，分別在手術(shù)前、出院時(shí)評(píng)分，總分為100分，得分越高，生存質(zhì)量越高［7］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)各項(xiàng)情況

兩組手術(shù)時(shí)間無差異，>0.05，研究組手術(shù)其他情況均優(yōu)于對(duì)照組，差異顯著，<0.05。見表1。

表1 兩組手術(shù)各項(xiàng)情況（n=28，）

2.2 術(shù)后疼痛、舒適度評(píng)分

研究組術(shù)后5 h、48 h疼痛評(píng)分低于對(duì)照組，舒適度評(píng)分高于對(duì)照組，差異顯著，<0.05。見表2。

表2 術(shù)后兩組疼痛與舒適度評(píng)分（n=28，分）

2.3 手術(shù)前后兩組IPSS、Qmax情況

兩組術(shù)前IPSS、Qmax無差異，>0.05，術(shù)后3個(gè)月研究組IPSS評(píng)分低于對(duì)照組，Qmax高于對(duì)照組，差異顯著，<0.05。見表3。

表3 手術(shù)前后兩組IPSS、Qmax情況（n=28，）

2.4 兩組手術(shù)前后生存質(zhì)量

手術(shù)前兩組患者生存質(zhì)量無差異，>0.05，出院時(shí)研究組高于對(duì)照組，差異顯著，<0.05。見表4。

表4 兩組手術(shù)前后生存質(zhì)量（n=28，分）

2.5 兩組術(shù)后并發(fā)癥情況

研究組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率10.71%低于對(duì)照組28.57%，差異顯著（2=10.105，<0.05）。見表5。

表5 兩組術(shù)后并發(fā)癥情況（n=28，%）

3 討論

復(fù)雜性腎結(jié)石是泌尿結(jié)石中較為常見的類型，部分患者結(jié)石較大，或者出現(xiàn)多發(fā)性結(jié)石、鹿角形結(jié)石等，因此這類患者需要清除結(jié)石，并接觸梗阻，保護(hù)腎臟功能［8］。傳統(tǒng)開放手術(shù)對(duì)能夠明確清除結(jié)石，但創(chuàng)傷大，且術(shù)后并發(fā)癥多，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)；而體外震波碎石會(huì)出現(xiàn)腎功能衰竭，不適合治療復(fù)雜性結(jié)石［9］。微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡有單通道或多通道，穿刺通道多會(huì)增加手術(shù)出血量，單通道取石不理想，而隨著輸尿管軟鏡在臨床廣泛應(yīng)用，聯(lián)合使用后可提高整體治療效果［10］。

本文通過將聯(lián)合手術(shù)納入研究，結(jié)果顯示：兩組手術(shù)時(shí)間無差異，兩組術(shù)前IPSS、Qmax無差異，手術(shù)前兩組患者生存質(zhì)量無差異，>0.05，研究組手術(shù)其他情況均優(yōu)于對(duì)照組，研究組術(shù)后5 h、48 h疼痛評(píng)分低于對(duì)照組，舒適度評(píng)分高于對(duì)照組，術(shù)后3個(gè)月研究組IPSS評(píng)分低于對(duì)照組，Qmax高于對(duì)照組，出院時(shí)研究組生存質(zhì)量高于對(duì)照組，<0.05。這一結(jié)果證實(shí)選擇理想的手術(shù)，可有效清除結(jié)石，其中微創(chuàng)PCNL是臨床較為常見的手術(shù)，目前多通道手術(shù)已經(jīng)獲得部分學(xué)者認(rèn)可［11］。多通道治療期間能夠彌補(bǔ)單通道的不足，減少了術(shù)后殘石率，但多通道會(huì)出現(xiàn)諸多并發(fā)癥，包括出血、腎實(shí)質(zhì)損傷。而研究組患者在結(jié)合輸尿管軟鏡后，可順利進(jìn)入多個(gè)腎盞，但由于結(jié)石負(fù)荷增加，結(jié)石清除率也出現(xiàn)下降，手術(shù)時(shí)間不斷延長(zhǎng)，感染率也出現(xiàn)增加［12］。與本文中多通道微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)相比，研究組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率10.71%低于對(duì)照組28.57%，治療后安全性較高，能夠很好清石，不會(huì)增加感染幾率，單通道取石無須多次穿刺，操作簡(jiǎn)單，創(chuàng)傷小，這是多通道無法達(dá)到的。但單通道無法一次性清除結(jié)石，因此配合輸尿管軟鏡，對(duì)于部分殘留結(jié)石可準(zhǔn)備清除，鈥激光能夠被機(jī)體組織吸收，能源瞬間峰值能力大，可快速清除結(jié)石，部分肉芽包裹的結(jié)石也有良好的清除效果。

綜上所述，對(duì)于復(fù)雜性腎結(jié)石可采取單通道微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)聯(lián)合逆行輸尿管軟鏡，可改善患者生存質(zhì)量，提升患者排尿功能，手術(shù)情況較為理想，值得應(yīng)用。

［1］ 王雪峰.單通道微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)聯(lián)合逆行輸尿管軟鏡治療復(fù)雜性腎結(jié)石的有效性［J］.醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐，2020，33（1）：63-65.

［2］ 任常春，鄧略，王廣虎.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)聯(lián)合輸尿管軟鏡對(duì)復(fù)雜性腎結(jié)石的療效觀察［J］.基層醫(yī)學(xué)論壇，2020，24（1）：47-48.

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［4］ 楊振興，石崔，鄧學(xué)成.溫腎排石湯輔助經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)治療復(fù)雜性腎結(jié)石的臨床療效分析［J］.中醫(yī)臨床研究，2020，12（13）：110-111.

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［6］ 李升平，陳如，馬鋒，等.單通道微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)聯(lián)合輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)治療復(fù)雜性腎結(jié)石的臨床價(jià)值研究［J］.微創(chuàng)泌尿外科雜志，2020，9（5）：321-323.

［7］ 高保杰.標(biāo)準(zhǔn)通道及微通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（PCNL）對(duì)復(fù)雜性腎結(jié)石患者的臨床療效及對(duì)血清炎性因子水平的影響效果［J］.中國(guó)社區(qū)醫(yī)師，2020，36（18）：34-35.

［8］ 蘇凱燕，黃勇軍，劉增韜，等.探討16排螺旋CT三維重建在經(jīng)皮腎鏡穿刺取石術(shù)治療復(fù)雜性腎結(jié)石中應(yīng)用價(jià)值［J］.中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2020，15（5）：52-54.

［9］ 劉聰，陳冰，周文杰，等.微通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)聯(lián)合負(fù)壓吸引清石鞘在復(fù)雜性腎結(jié)石治療中的應(yīng)用價(jià)值［J］.湖南師范大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2020，17（3）：14-17.

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Effect of single-channel minimally invasive percutaneous nephrolithotomy plus retrograde intrarenal surgery on complex renal calculi

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To explore the effect of single-channel minimally invasive percutaneous nephrolithotomy plus retrograde intrarenal surgery on complex renal calculi.A total of 56 complex renal calculi patients treated from January 2017 to January 2020 were selected and randomly divided into a control group and an observation group， with 28 cases in each group. The control group received multi-channel minimally invasive percutaneous nephrolithotomy； the research group received single-channel minimally invasive percutaneous nephrolithotomy and retrograde intrarenal surgery. Operation conditions， pain and comfort scores， micturition conditions， life quality， and postoperative complications of the two groups were observed.There were no significant differences in operation time，preoperative International Prostate Symptom Score （IPSS）， maximum flow rate （Qmax）， and life quality between the two groups （>0.05）. After surgery， the operation conditions in the research group were better than those in the control group； after 5 h and 48 h of surgery， the pain scores of the research group were lower than those of the control group， and the comfort scores were higher； after 3 months of surgery， the IPSS and Qmax of the research group were better than those of the control group； the life quality score at discharge of the research group was higher than that of the control group； the postoperative complication rate in the research group （10.71%） was lower than that in the control group （28.57%）（<0.05）.The single-channel minimally invasive percutaneous nephrolithotomy combined with retrograde intrarenal surgery can shorten hospital stays， reduce postoperative pain and postoperative complication rate， and improve life quality， treatment safety， and comfort degree.

Single-channel minimally invasive percutaneous nephrolithotomy； Retrograde intrarenal surgery； Complex renal calculi

R692

A

2095-378X（2022）01-0044-04

10.3969/j.issn.2095-378X.2022.01.011

莫遜（1978—），男，大學(xué)本科，主治醫(yī)師，從事臨床泌尿外科工作；電子信箱：2146804157@qq.com

（2021-03-03）