低相對分子質(zhì)量肝素治療急性冠脈綜合征

謝志輝，侯冬子，李建明

（中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院粵東醫(yī)院，廣東省，梅州市，514000）

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。–oronary heart dis?ease，CHD）簡稱冠心病，是我國中老年人群中常見的慢性疾病之一。 其發(fā)病原因是由于多因素導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈堵塞，造成心肌局部血運(yùn)障礙，最終造成心肌代謝及功能異常甚至壞死［1］。 CHD 發(fā)作時(shí)又稱急性冠脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS）具有較高的致死率，其發(fā)生常與血小板聚集于破裂或潰瘍的動(dòng)脈粥樣硬化斑塊表面有關(guān)，雙聯(lián)抗血小板治療為目前臨床常用于治療ACS 的方案之一［2］，但在部分較為嚴(yán)重的患者中，單純的抗血小板治療是不夠的，故抗凝治療甚為重要，低相對分子質(zhì)量肝素（low?molecular weight heparin，LMWH）為臨床常用的抗凝藥物［2］，本文對此作一觀察，一現(xiàn)報(bào)道于下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院于2019年3月～2020年2月收治的ACS 患者80 例。 按入時(shí)間院順序編號(hào)，以隨機(jī)抽簽法分分為觀察組與對照組，每組各40 例。其中觀察組，男23 例，女17 例，年齡42 ～75（55.2±3.5）歲。 病程0.5?7（3.8±1.0）年。 合并高血壓10 例，慢性支氣管炎或者肺部疾病15 例，合并風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎20 例，合并糖尿病12 例。 對照組，男25 例，女15例，年齡44～72（56.1±3.8）歲。 病程0.7?8（4.2±1.2）年。 合并高血壓13 例，慢性支氣管炎或者肺部疾病15 例，合并風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎18 例，合并糖尿病14 例。兩組患者在年齡、性別、病程等一般情況差異不大，不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 入選與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 （1）出現(xiàn)心絞痛、胸悶、心悸等癥狀，符合世界衛(wèi)生組織（WHO）關(guān)于冠心病的診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］，且經(jīng)CT、冠脈造影等檢查診斷為冠心?。唬?）近3 個(gè)月內(nèi)未出現(xiàn)嚴(yán)重的心血管疾病發(fā)病或者外傷史；（3）未實(shí)施心臟相關(guān)手術(shù)操作；（4）意識(shí)、神志清晰；（5）本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)監(jiān)督，且患者及家屬同意參加研究。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）排除近期使用相關(guān)藥物或者有相關(guān)心臟手術(shù)史者；（2）排除合并其他嚴(yán)重臟器或者系統(tǒng)疾病者；（3）排除合并其他心臟系統(tǒng)疾病或者有誘發(fā)惡性心血管事件疾病者；（4）排除存在嚴(yán)重感染性疾病需要治療者；（5）心臟起搏器植入者、合并心力衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥者；（6）排除存在嚴(yán)重溝通障礙或者精神病患者。

1.3 方法 所有任意選患者入院后均給予常規(guī)吸氧、糾正水、電解質(zhì)紊亂并做好建立靜脈通路進(jìn)行補(bǔ)液治療。

（1）對照組 對照組采用雙抗療法治療，硫酸氫氯吡格雷（生產(chǎn)廠家：賽諾菲（杭州）制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：H20080268，規(guī)格型號(hào)：75 mg）治療方法為75 mg／d，晨服；阿司匹林腸溶片（生產(chǎn)廠家：拜耳醫(yī)藥保健公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字J20130078，規(guī)格型號(hào)：100 mg）治療，100 mg／d，晨服；瑞舒伐他汀鈣片（生產(chǎn)廠家：IPR PHARMACEUTICALS INCORPORATED，批準(zhǔn)文號(hào)：H20160547，規(guī)格型號(hào)：10 mg），10 mg／d，睡前服用。

（2）觀察組 在對照組的基礎(chǔ)上加用LMWH（生產(chǎn)廠家：天津紅日藥業(yè)股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H20000706，規(guī)格型號(hào)：0.4 ml：4 000 IU 單位）治療。 自患者臍周腹部皮下注射，每隔12 h 一次，治療劑量根據(jù)患者體重進(jìn)行調(diào)整，連續(xù)用藥2?8 d。

治療期間給予有效的基礎(chǔ)護(hù)理以及專科護(hù)理。所有入選患者均持續(xù)治療7?14 d。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 評估兩組治療效果。 以2013年《中華醫(yī)學(xué)會(huì)心臟病分會(huì)“冠心病診治指南”》為評估標(biāo)準(zhǔn)［4］。 顯效：治療后，患者心絞痛癥狀消失，且心電圖ST?T 缺血程度比治療前明顯改善或下降到正常水平；有效：治療后，患者心絞痛發(fā)作次數(shù)以及頻率明顯改善，且心電圖ST?T 檢查顯示缺血程度有到一定的降低；無效：治療后，患者心絞痛發(fā)作次數(shù)及頻率均未得到改善，缺血程度無變化或者加重。 用藥有效率＝（顯效患者比例+有效患者比例）／總例數(shù)×100%。

1.3.2 評估兩組心絞痛改善及硝酸甘油使用情況。評估指標(biāo)包括心絞痛發(fā)作頻率及發(fā)作次數(shù)、硝酸甘油使用量。

1.3.3 評估兩組血液流變學(xué)指標(biāo)變化。 檢測指標(biāo)包括全血黏度、血漿黏度、還原黏度以及紅細(xì)胞聚集指數(shù)。

1.3.4 評估兩組出血并發(fā)癥發(fā)生率。

1.3.5 評估兩組心功能指標(biāo)改善情況，評估指標(biāo)為左室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）、左室收縮末期內(nèi)徑（LVESD）及左室射血分?jǐn)?shù)（LEVF），由兩名具有5年以上經(jīng)驗(yàn)的超聲科醫(yī)師采用飛利浦公司生產(chǎn)的超聲多普勒診斷儀進(jìn)行診斷。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)。 雙側(cè)檢驗(yàn)水準(zhǔn)α ＝0.05，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療效果比較（表1） 觀察組有效率為95.0%（35／40），對照組有效率為80.0%（32／40）（P＜0.05）。

表1 兩組治療效果比較表［n（%）］

2.2 兩組心絞痛改善及硝酸甘油使用情況比較（表2） 兩組患者治療后心絞痛發(fā)作頻率均有不同程度的下降（P＜0.05），觀察組下降幅度高于對照組，（P＜0.05）持續(xù)時(shí)間短于對照組（P＜0.05），硝酸甘油用量減少比例高于對照組（P＜0.05）。

表2 兩組心絞痛改善及硝酸甘油使用情況分析

2.3 兩組血液流變學(xué)指標(biāo)變化比較（表3） 觀察組和對照組患者血液流變學(xué)指標(biāo)在治療后均有不同程度的改善（P＜0.05），且觀察組指標(biāo)下降幅度更大（P＜0.05）。

表3 兩組血液流變學(xué)指標(biāo)變化分析（重復(fù)測量方差分析）

2.4 兩組出血并發(fā)癥比較 觀察組患者的出血并發(fā)癥發(fā)生為10.00%，對照組為7.50%，對比無顯著差異（P＞0.05）。

2.5 兩組心功能指標(biāo)改善情況分析（表4） 治療后兩組心功能指標(biāo)LVEDD、LVESD、LEVF 等指標(biāo)均有不同程度的改善（P＜0.05），且觀察組改善幅度高于對照組（P＜0.05）。

表4 兩組心功能指標(biāo)改善情況分析（重復(fù)測量方差分析）

3 討 論

常規(guī)治療ACS 的藥物，主要是硝酸鹽和鈣離子拮抗劑以及β 受體阻滯劑，有提升心肌供氧或者降低心肌耗氧的作用，但對于伴隨血栓機(jī)制參與的不穩(wěn)定型心絞痛的治療中，效果欠佳［5］。 隨著臨床治療的不斷深入，發(fā)現(xiàn)肝素制劑以及抗血小板藥物可發(fā)揮顯著的抑制血栓形成的作用，在降低血栓凝集速度的同時(shí)，可加快血栓溶解速度，以達(dá)到促進(jìn)血栓縮小的作用。阿司匹林用于冠心病的治療中，具有抑制環(huán)氧化酶作用，可以降低血栓素A2 活性，從而減少以其為介導(dǎo)的血小板的聚集，發(fā)揮顯著的抗血小板作用。 在使用阿司匹林抗血小板過程中，可有效降低心肌梗死的發(fā)生了，從而降低了臨床死亡率。 氯吡格雷是以一種臨床常用的ADP 受體拮抗劑，有較好的抗血小板作用。其作用機(jī)理為，口服進(jìn)入人體后，可通過充分發(fā)揮阻斷ADP 通道的作用，抑制血小板表面ADP 受體的形成和增殖，從而干擾血小板的活化作用，發(fā)揮抑制血小板聚集作用，有些防止血栓形成［6］。 另外，在治療冠心病時(shí)，抗凝也是關(guān)鍵的一環(huán)，LMWH 抗凝時(shí)，通過與抗凝血酶結(jié)合后形成復(fù)合物，可發(fā)揮加速凝血因子Ⅱ、Ⅸ、Ⅹ以及Ⅻ的滅活作用，減少了凝血酶原激酶的形成速度及規(guī)模。 對于已經(jīng)生成的凝血酶原激酶，則可發(fā)揮顯著的拮抗作用，抑制其活性。 不僅如此，在臨床治療過程中，LMWH 還被發(fā)現(xiàn)有調(diào)血脂、抑制炎性反應(yīng)以及進(jìn)行免疫調(diào)節(jié)、抗過敏等多種作用［7］。 本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合LMWH 用藥的療效遠(yuǎn)高于常規(guī)用藥治療，說明通過發(fā)揮LMWH 的抗凝作用以及氯吡格雷的抗血小板作用，可有效抑制血栓的形成，加上阿司匹林以及硝酸甘油、調(diào)脂類藥物的共同作用，可顯著改善不穩(wěn)定型心絞痛癥狀，促進(jìn)疾病轉(zhuǎn)歸。LMWH 組和對照組患者治療后心絞痛發(fā)作頻率均有不同程度的下降，但LMWH 組患者心絞痛發(fā)作頻率下降幅度更加明顯。 硝酸甘油用量減少，而且改善冠狀動(dòng)脈阻塞及痙攣情況，促進(jìn)血流暢通，從而提升心肌供氧量，降低心肌耗氧量，患者心絞痛發(fā)作情況得到了明顯的控制［8］。

聯(lián)合用藥有降低血液黏稠度，從而提升血流速度，降低血栓發(fā)生率的作用。 對于冠心病患者來說，可顯著降低冠脈阻塞導(dǎo)致的心肌缺氧、缺血情況，緩解心絞痛癥狀。 觀察組患者在心功能指標(biāo)LVEDD、LVESD、LEVF 等指標(biāo)的改善中均優(yōu)于對照組），這一結(jié)果與LMWH 充分發(fā)揮抗凝作用及抗炎作用有關(guān)。

本研究結(jié)果顯示，觀察組引發(fā)的出血并發(fā)癥發(fā)生率為10.0%，對照組為7.5%，對比無顯著差異。 保證患者治療安全。