定制胎兒：“三代試管”的風險與江湖

王怡然　杜瑋

蘇悅躺在病床上，注視著醫(yī)生將兩個健康的囊胚移入她的身體。這是2020年10月，兩次流產(chǎn)后，她到泰國醫(yī)院進行第三代試管移植的過程。這次移植，取了她14個卵泡，養(yǎng)成了7個囊胚，其中6個健康的囊胚通過篩查，性別篩查顯示為3男3女。她選擇移植了1男1女，35周后，誕下了一對龍鳳胎。

在國內(nèi)，通過人工輔助生殖選擇下一代性別被明確禁止。而在海外及國內(nèi)一些沒有資質(zhì)的醫(yī)療機構口中，胎兒的性別、數(shù)量都可以自主選擇。有些中介機構的廣告語就是：定制你的孩子。這背后隱藏著意想不到的風險。

第三代試管技術又名“胚胎植入前遺傳學診斷”，英文簡稱PGT。該技術采用體外受精方式，受精卵發(fā)育成囊胚后，采用顯微技術取出囊胚滋養(yǎng)層的1至2個細胞，運用基因分析技術進行遺傳病診斷。篩查掉染色體異常及攜帶遺傳病基因的胚胎后，再將正常胚胎移植到母體之中。

在我國臨床可用的試管技術分為三代。第一代試管嬰兒技術適用于女性輸卵管堵塞等問題，將取出的卵子與精子放在同一個培養(yǎng)基中，讓其自由結合。第二代技術適用于男性精子活力弱等問題，用針管吸取精子后，人工將其注入卵細胞質(zhì)。第三代則針對染色體異常人群。

中國的第三代試管嬰兒技術可追溯到2000年4月。但迄今為止，這一技術在我國臨床尚未普及開來。根據(jù)國家衛(wèi)健委婦幼健康司2021年發(fā)布的開展人類輔助生殖技術名單顯示，截至2020年12月31日，國內(nèi)獲批開展人類輔助生殖技術的醫(yī)療機構共536家。由于審批繁瑣等原因，獲批開展三代輔助生殖技術的醫(yī)療機構不到百家。通常，在有資質(zhì)的公立醫(yī)療機構做一次三代試管的費用在7萬～10萬元之間。在國內(nèi)沒有資質(zhì)的地下機構，價格被翻了一倍，全部費用在15萬至20萬元之間。

第三代試管技術在世界各國的應用差異巨大。在中國，對三代試管技術的應用需要符合嚴格的醫(yī)學指征。要自然流產(chǎn)3次及以上或自然流產(chǎn)2次，其中1次確認由胚胎染色體異常導致;有不良生育史;大于37歲的高齡女性;單基因遺傳病患者或攜帶者。在部分國家，運用這一技術對于胎兒性別及囊胚移植數(shù)量的選擇都相對自由。

正常情況下，每個胚胎有23對染色體，每對2條。蘇悅第二次懷孕時，胚胎染色體檢查結果顯示，胚胎第14條染色體有3條，這意味著胎兒通常會自然流產(chǎn)。也就是說，蘇悅的情況符合國內(nèi)三代試管反復流產(chǎn)的醫(yī)學指征。

國內(nèi)公立醫(yī)院做三代試管耗時長，促排卵泡要兩三個月，國外多采用拮抗劑促排，約為一個月。國內(nèi)地下三代試管機構面對蘇悅的詢問，大多含糊其辭，沒有給她安全感。于是，她選擇離中國較近的泰國，三代試管的花費總計15萬元。

前瞻產(chǎn)業(yè)研究院的一項調(diào)研顯示，2016年，輔助生殖跨境醫(yī)療市場規(guī)模達到74億元。從前期檢查結束，到移入胚胎，稱為一個周期?？缇齿o助生殖周期總量上漲到38萬例，增速達18.75%?？缇吃嚬軏雰喝÷阎芷诹窟_到20萬例左右，同比增長25%。

“去泰國做三代的差不多90%都是為了選性別想生男孩的，不到10%的想生女孩，像我這樣因為流產(chǎn)來做這一手術的反而鳳毛麟角?！碧K悅說。盡管不同于其他女性以選擇性別為目的，她選擇三代試管生龍鳳胎也不被國內(nèi)公立醫(yī)院允許。

由于一代、二代試管著床率較低，通常，一次移植1～3個受精卵。2001年發(fā)布的《人類輔助生殖技術管理辦法》中規(guī)定，單次移植胚胎數(shù)量不超過3個。但由于三代試管移植的囊胚，成功著床形成胚胎的幾率較高。同時為防止雙胎妊娠，一次只移植一個囊胚已成為國內(nèi)各正規(guī)醫(yī)療機構的共識。

江蘇省人民醫(yī)院臨床生殖醫(yī)學中心主任馬翔指出，雙胎妊娠屬于病理性妊娠，對母體來說，易出現(xiàn)妊娠期高血壓、糖尿病心血管方面的問題;對胎兒而言，容易引起早產(chǎn)流產(chǎn)，增加新生兒的一些風險。

風險同樣出現(xiàn)在蘇悅身上。孕期中，她因妊娠糖尿病住了院，孩子也出現(xiàn)早產(chǎn)情況。在歷經(jīng)35周加4天后，蘇悅產(chǎn)下的一對龍鳳胎體質(zhì)比其他新生兒更差。核磁共振、眼底篩查、CT……這些都是普通單胎孩子六個月內(nèi)不需要做的檢查，而兩個寶寶出生后三個月內(nèi)，把一系列檢查做了個遍。

一位和蘇悅同在一家醫(yī)院的病友早她兩周移植了雙胎，其中一胎在18周時就停止了發(fā)育。這樣情況并不少見，雙胎都無法保住的情況也時有發(fā)生。“我經(jīng)歷了這個過程，所以不推薦任何人生育雙胎。很多人只看到了雙胎的光鮮亮麗，根本意識不到會對媽媽和寶寶產(chǎn)生多大的風險?！碧K悅說道。

盡管如此，通過三代試管技術生育雙胞胎、龍鳳胎的案例分享在網(wǎng)絡上依舊屢見不鮮。不少準媽媽趨之若鶩。與此同時，龐大的需求催生了國內(nèi)私立醫(yī)療機構的發(fā)展，形成輔助生殖的地下市場。

蒙上眼睛，坐進一輛全黑色的面包車，不允許攜帶一切電子通訊設備，車載著準媽媽，開向郊外未知的地方。到了手術臺上，取卵手術實行全麻，移植還要蒙上眼睛，全程不知道醫(yī)生的名字，也看不到醫(yī)生的臉。

這是蘇悅的一位病友在地下機構做三代試管的過程。更多的準媽媽和這位病友有一樣的經(jīng)歷，整個過程“密不透風”。這些隱秘的操作也是蘇悅望而卻步的一大理由：“到手術臺上，給你割了個腰子可能都不知道。”

在選擇性別與胚胎數(shù)量的需求下，三代試管的地下市場應運而生。部分機構在沒有合法資質(zhì)的情況下，違規(guī)運用該技術幫助準媽媽選擇性別及胚胎數(shù)量。陳婷就是一位在沒有資質(zhì)的機構做三代試管的母親，通過三代試管誕下一個男孩。她取卵后和在實驗室遇到一位女性攀談，該女性稱已自然受孕誕下了三個女孩，因為一直沒有兒子，才來選擇進行三代試管。

記者以準媽媽的身份向多家試管機構咨詢得知，幾乎所有的機構都宣稱有自建的實驗室，聘請在公立醫(yī)院任職或已退休的醫(yī)生來進行囊胚移植，并且能夠簽訂正規(guī)的合同。一家機構負責人稱，該機構聘請的是北京某著名三甲醫(yī)院生殖中心的主任親自做移植手術，每年支付給醫(yī)生至少260萬元的年薪。該機構負責人宣稱，機構為全國連鎖，代孕、三代試管等都可以做，成功率達到80%左右，高于國內(nèi)公立醫(yī)院50%～60%的成功率，為諸多明星、網(wǎng)紅服務過。而實驗室位置則位于郊區(qū)，不能提前考察。

一位三甲公立醫(yī)院生殖科醫(yī)生對記者稱，在地下機構開展三代試管的醫(yī)療風險極大，場所、操作、用藥的規(guī)范都無法保證，可能會出現(xiàn)過度用藥的情況。另外，取卵可能會對母體產(chǎn)生損傷，甚至出現(xiàn)大出血，母體會存在感染甚至致死的風險。該醫(yī)生還表示，她知道有些地下機構“打一槍換一個地方”，甚至會直接在一個搭起來的鐵皮棚子里做手術。記者調(diào)查得知，地下不靠譜機構跑路的事件數(shù)不勝數(shù)。

買賣公立醫(yī)院名額，違規(guī)進行三代試管移植也是一種手段。一中介機構向記者表示，自己手里有北京三家有三代資質(zhì)的醫(yī)院的名額，全程價格在18.8萬元到23.8萬元之間。付款分為三步，第一步簽合同時付一筆5萬元的定金，等到在醫(yī)院建檔立卡前兩天付第二筆費用，尾款3萬元則在取卵前兩天付清。該中介機構稱，在公立醫(yī)院違規(guī)做三代移植，一號難求。行業(yè)“黑市”內(nèi)，有的公立醫(yī)院三代試管建檔立卡的資格就賣到8.8萬元。

該中介稱，性別的選擇在公立醫(yī)院可以通過“私下”操作來完成，操作的方式不能詳細透露。對于想要進行手術的準媽媽，公立醫(yī)院也設定一定的門檻?？箍娎展芗に兀ˋMH）低于1.2ng/ml，促卵泡激素（FSH）大于12mIU/ml，基礎卵泡數(shù)量低于6個的準媽媽，由于移植成功率可能較低，中介機構無法將其輸送進入醫(yī)院。

記者尋訪的多家機構均表示可以簽訂合同。在追問下，有機構表露出不解：“都是簽合同的，你怕什么呢？”

對于三代試管這樁“地下生意”，合同是否能起到保護患者的法律效力？裁判文書網(wǎng)于2021年5月8日發(fā)布的一起法律文書顯示，趙某與韓某簽訂一則關于胚胎移植的合同，內(nèi)容涉及通過三代試管技術生育男孩和代孕。由于未能達成目的，韓某向趙某追討已付的資金。

該案例的判決書指出，用科技來選擇自然性別的主觀要求，將導致人類自然性別比例嚴重失衡，亦將嚴重損害社會公共利益，違反社會公共秩序。法院判定，雙方的合同無效。

北京尊平律師事務所案件訴訟部主任郭磊認為，法律對準媽媽追尋合同利益的訴求并不保護，只有當不當醫(yī)療行為致使尋求三代試管的準媽媽自身身體損害時，可以依據(jù)侵權索要一定補償。

上述二位律師均提到，法律在非法使用輔助生殖技術方面的規(guī)定相對空白，違法責任并未明晰。由于沒有足夠的法律法規(guī)進行支撐，地下機構的違法成本相當?shù)土?/p>

三代試管嬰兒技術市場規(guī)模近年來在國內(nèi)飛速擴張。

據(jù)前瞻產(chǎn)業(yè)研究院測算，三代試管嬰兒服務的規(guī)模（按患者總支出計）已由2015年的3億元增加至2019年的25億元，復合年增長率為70.8%。三代試管嬰兒的周期數(shù)目從2015年的約3700次增加至2019年的約30400次，復合年增長率為69.4%。

陳婷在公立醫(yī)院進行二代試管失敗后，選擇了前往私立機構進行三代試管手術。成功后，她將自己的經(jīng)歷發(fā)布在社交媒體上，并表示“不如直接做三代，一步到位”。在她看來，這一次順利懷胎是因為三代試管的技術更先進，成功率更高。

“有人說流產(chǎn)兩次，問適合做幾代，我們又不是算命的，只能依據(jù)化驗單來判斷具體情況?！鄙虾＝煌ù髮W醫(yī)學院附屬新華醫(yī)院生殖中心主任王文娟表示。在正規(guī)公立醫(yī)療機構，醫(yī)生需要依據(jù)各項檢查顯示的醫(yī)學指征，根據(jù)病人適合哪一代的試管技術去進行推薦，通常需要與遺傳科醫(yī)生進行會診決定。

王文娟認為，每一代試管針對的人群不同，不存在哪一代技術更先進一說。對于三代試管是否能實現(xiàn)“優(yōu)生優(yōu)育”，她表示，雖然不否認這種可能，但目前依舊沒有直接的證據(jù)證明。

在馬翔看來，“優(yōu)生優(yōu)育”的說法需要辯證看待。對于有三代適應癥的人群來說，三代試管技術可以避免一些已知疾病的出現(xiàn)。這一技術對很多基因?qū)膊『Y選還在探索中，對于孩子的智商、外貌等因素，更無法達到篩選的目的。

2021年，山東大學附屬生殖醫(yī)院陳子江院士團隊在《新英格蘭醫(yī)學雜志》上發(fā)表了一項大樣本臨床研究。該研究指出，對于無遺傳學指征、小于38歲、反復不明原因流產(chǎn)的不孕癥患者來說，一代試管的累積活產(chǎn)率不低于三代試管。也就是說，雖然三代試管在臨床妊娠中流產(chǎn)頻率似乎較低，但最多3次胚胎移植后成功率（累積活產(chǎn)率）與一代、二代沒有差別。目前，還沒有設計合理的研究證明三代試管在累積活產(chǎn)率方面有明確益處。

《新英格蘭醫(yī)學雜志》在同期配發(fā)評論中指出，現(xiàn)有證據(jù)不足以支持在常規(guī)臨床中應用針對反復不明原因流產(chǎn)的三代試管（PGT-A），并呼吁對有潛在危險的新型生殖技術進行仔細研究。三代試管分為針對反復不明原因流產(chǎn)的PGT-A，針對染色體問題的PGT-SR和針對基因異常的PGT-M。

在上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院主治醫(yī)師齊家看來，三代試管作為一項有創(chuàng)操作，獲取細胞是建立在對囊胚本身的一定損害上，而且，對胚胎的未來也可能造成創(chuàng)傷。遠期的并發(fā)癥，需要經(jīng)過多年隨訪才能在醫(yī)學界產(chǎn)生相對明確的共識，目前認知不明?！霸嚬芗夹g使用的前提，需要對生命有基本的尊重?！瘪R翔說道。在她看來，三代試管技術是為了規(guī)避已知的風險，而非對胎兒的主觀選擇。

隨著科技的發(fā)展，目前，試管技術已發(fā)展到了第四代。第四代試管技術又稱卵漿質(zhì)置換技術（GVT），適用于高齡女性和反復胚胎種植失敗的女性。該技術通過在老化卵子和年輕卵子之間做卵核置換，以老化卵子的基因加上年輕卵子的細胞質(zhì)來合成新的卵子，需要捐贈者的卵子與母親的卵子基因進行置換，因此又稱“三人試管技術”。

這一技術在我國至今未被獲批臨床應用。對胚胎產(chǎn)生的創(chuàng)傷尚未可知，可以預見的是，由兩位女性卵子進行基因置換后，將面臨更加復雜無解的倫理難題。

（文中蘇悅、陳婷為化名）