救治患新冠的高齡老人

周潔

兩位老人參加社區(qū)核酸篩查。攝影/ 唐春華

2022年上半年，新冠肺炎疫情在國內(nèi)此起彼伏，疾控部門對(duì)2月下旬上海地區(qū)新發(fā)感染的病毒基因組進(jìn)行檢測后確定，上海此次疫情病毒溯源為新冠病毒奧密克戎BA2.2變異株。

盡管奧密克戎BA.2亞系的毒性較弱，但在香港地區(qū)的奧密克戎疫情中已經(jīng)證實(shí)，未接種疫苗的人，尤其是老年人，在感染后進(jìn)展為重癥病例或出現(xiàn)死亡的可能性仍較高。

面對(duì)新冠病毒，老年人是一個(gè)脆弱的群體。事實(shí)上，不僅僅在中國，如何救治患新冠的高齡和合并多種基礎(chǔ)疾病的老人，成為全世界應(yīng)對(duì)新冠肺炎疫情的一大挑戰(zhàn)。

4月下旬，91歲高齡的任老先生因核酸陽性轉(zhuǎn)入上海的一家方艙醫(yī)院。在方艙醫(yī)院期間，老人突然出現(xiàn)呼吸急促和意識(shí)模糊的癥狀，隨即被120轉(zhuǎn)運(yùn)至上海市靜安區(qū)閘北中心醫(yī)院。

入院時(shí)，老人已處于昏迷狀態(tài)、心動(dòng)過緩狀態(tài)，根據(jù)檢查結(jié)果，老人被初步診斷為新型冠狀病毒肺炎（重癥），同時(shí)還合并有I型呼吸衰竭、下肢靜脈血栓、電解質(zhì)代謝紊亂、肝腎功能不全、糖尿病、嚴(yán)重營養(yǎng)不良等病癥，情況十分危急。

在無法聯(lián)系到家屬的情況下，醫(yī)院綜合內(nèi)科ICU立即組織醫(yī)護(hù)力量投入搶救，ICU團(tuán)隊(duì)立即給予患者吸氧、心電監(jiān)護(hù)、開通靜脈通道、解痙平喘等一系列對(duì)癥搶救。因?yàn)槔先吮旧砭突加卸喾N慢性病，因此整個(gè)治療期間，病情猶如過山車一般跌宕起伏，專家組全力以赴，終于從死亡線上挽回了任老先生的生命，任老先生不僅恢復(fù)了意識(shí)，在連續(xù)兩次核酸檢測陰性后，已經(jīng)順利出院。

疫情暴發(fā)以來，高齡感染者的安危備受關(guān)注，降低高齡并有基礎(chǔ)疾病人群的轉(zhuǎn)重率極為關(guān)鍵。任老先生無疑是重癥高齡患者中的幸運(yùn)兒，然而，對(duì)于感染新冠病毒的老年人來說，死亡風(fēng)險(xiǎn)依然不可忽視。

美國疾控中心的研究數(shù)據(jù)顯示，相較于18—29歲的年輕人，65—74歲人群的住院風(fēng)險(xiǎn)提高了4倍、死亡風(fēng)險(xiǎn)提高了65倍，75—84歲的人群住院風(fēng)險(xiǎn)提高了8倍、死亡風(fēng)險(xiǎn)增加了140倍，85歲以上的人群，住院風(fēng)險(xiǎn)增加了12倍，死亡風(fēng)險(xiǎn)提高了340倍。

近期我國多地發(fā)生的疫情數(shù)據(jù)也證實(shí)了這一點(diǎn)。在感染人群中，80歲以上老年人沒有接種疫苗的，病死率高達(dá)16%。在目前的重癥和死亡病例中，有慢性基礎(chǔ)性疾病的患者和老年人出現(xiàn)的比例也相當(dāng)之大。

有著30多年免疫工作經(jīng)歷的中國疾控中心免疫規(guī)劃首席專家王華慶，在接受媒體采訪時(shí)分析：

一方面，老年人大多伴有基礎(chǔ)性疾病，比如說糖尿病、高血壓等，從早期研究結(jié)果來看，新冠病毒可以侵犯大多數(shù)組織和器官，受到病毒攻擊時(shí)病情會(huì)更重一些。老年人感染新冠病毒，導(dǎo)致原有基礎(chǔ)性疾病進(jìn)一步加重，而且會(huì)使他嚴(yán)重的合并癥進(jìn)一步增加，重癥和死亡的風(fēng)險(xiǎn)也在增加;

另一方面，生理基礎(chǔ)決定了老年人反應(yīng)弱，疾病臨床表現(xiàn)過程和普通人不一樣，比如在其他人感染之后可能發(fā)燒會(huì)馬上凸顯出來，告知身體有感染的風(fēng)險(xiǎn)，但是老年人發(fā)燒率和其他人相比比較低，一旦出現(xiàn)癥狀可能就比較嚴(yán)重了。在這種情況下，有一些老年人失去生命，其實(shí)跟發(fā)現(xiàn)得晚有關(guān)系。

還有一個(gè)原因，一部分老年人對(duì)接種新冠疫苗有顧慮，老年人群中疫苗接種率不高。

全國地區(qū)間差異也比較明顯，當(dāng)新冠病毒出現(xiàn)感染時(shí)，對(duì)于接種率比較低的地方，80歲以上人群風(fēng)險(xiǎn)就比較大了。

實(shí)際上，即便是上海，老年人的疫苗接種覆蓋率仍然較低。2022年5月6日，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院陳賽娟院士、張欣欣以及復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院張文宏在國際頂尖醫(yī)學(xué)期刊《柳葉刀》發(fā)表了題為《上海為應(yīng)對(duì)當(dāng)前 COVID-19 大流行中的 Omicron 浪潮而采取的拯救生命的努力》的文章。

文章中介紹，上海擁有2500萬人口，總體疫苗接種覆蓋率已超過90%;然而，在上海580萬60歲以上的人群中，接種疫苗的比例為62%，而只有38%接種了疫苗加強(qiáng)針。截至2022年5月4日，在503例新冠死亡病例中，只有25名患者接種了至少一劑新冠疫苗。死亡患者的疫苗接種率僅為4.97%。

因此，院士和專家們認(rèn)為，如果不采取嚴(yán)格的公共衛(wèi)生措施，包括大規(guī)模病毒核酸檢測和抗原篩查，在方艙醫(yī)院和隔離酒店分別隔離感染病例和密切接觸者，以及對(duì)疫情嚴(yán)重地區(qū)實(shí)行封控，那么在沒有接種疫苗的老年人中的重癥病例和死亡人數(shù)可能會(huì)很高。

而上海對(duì)疫情嚴(yán)格而全面的控制策略，實(shí)際上是為了減少感染人數(shù)，為重癥新冠病例提供早期診斷和充分治療，從而將病死率降至最低，并為疫苗的全面接種贏得時(shí)間。

根據(jù)香港衛(wèi)生署5月12日公布的信息，從2021年12月23日至2022年5月11日，香港暴發(fā)新冠肺炎疫情期間，不接種疫苗的人群病死率是3.04%，接種兩劑次疫苗的病死率為0.17%，接種三劑次的病死率是0.04%，后兩者與不接種人群相比分別相差18倍和76倍。

上海市楊浦區(qū)中心醫(yī)院一名護(hù)士在自己社區(qū)當(dāng)志愿者，為長期癱瘓臥床的患者服務(wù)。攝影/楊建正

另外，疾控機(jī)構(gòu)對(duì)今年春季吉林市暴發(fā)聚集性疫情的病例進(jìn)行了專項(xiàng)研究，研究結(jié)果顯示，重癥病例中沒有接種疫苗和沒有全程接種疫苗的人數(shù)占到78%。

目前，在我國“堅(jiān)持動(dòng)態(tài)清零”全方位綜合防控新冠肺炎疫情的階段，如何進(jìn)一步加強(qiáng)疫苗接種，減少老年人因感染導(dǎo)致重癥和死亡的概率，成為防控工作的重點(diǎn)之一。

近段時(shí)間的上海市疫情防控工作新聞發(fā)布會(huì)，也曾多次強(qiáng)調(diào)接種疫苗的重要性和迫切性。在5月28日的發(fā)布會(huì)上，上海市疾控中心副主任孫曉冬介紹，根據(jù)我們對(duì)現(xiàn)有數(shù)據(jù)的初步分析，在本輪疫情中的18—59歲的重癥病例中，他們完成新冠疫苗基礎(chǔ)免疫和加強(qiáng)免疫的接種率分別為47%和23%，明顯低于陽性感染者的總體接種水平，與未接種疫苗者相比，在完成基礎(chǔ)免疫或者完成加強(qiáng)免疫的人群中，其感染新冠病毒后發(fā)生重癥的風(fēng)險(xiǎn)均可降低90%左右。

在60歲及以上的重癥病例中，新冠疫苗的基礎(chǔ)免疫和加強(qiáng)免疫的接種率分別只有8%和3%，大幅低于18—59歲人群，疾控部門分析發(fā)現(xiàn)，在60歲及以上人群中，完成基礎(chǔ)免疫者感染新冠病毒后發(fā)生重癥的風(fēng)險(xiǎn)可降低60%以上，如果完成加強(qiáng)免疫，則其感染新冠病毒后發(fā)生重癥的風(fēng)險(xiǎn)可降低達(dá)90%。

基于這個(gè)數(shù)據(jù)，孫曉冬建議，符合條件的老年人，在合適的時(shí)候盡快接種新冠疫苗，如果已完成基礎(chǔ)免疫滿6個(gè)月，應(yīng)盡快接種加強(qiáng)劑次。

除了疫苗接種能夠有效減少老年人重癥和死亡病例之外，治療新冠肺炎的特效藥也被寄予厚望。

清華大學(xué)藥學(xué)院院長丁勝認(rèn)為，長期應(yīng)對(duì)新冠病毒是要通過疫苗和藥物的“組合拳”，但它們各自發(fā)揮的作用是不同的。他進(jìn)一步解釋，疫苗是整體應(yīng)對(duì)傳染病最有效的措施，它發(fā)揮的是識(shí)別病毒、預(yù)防感染的作用;而抗新冠藥物則是用來治療新冠肺炎，是提供給新冠病毒感染者的治療選擇。丁勝的觀點(diǎn)得到了不少業(yè)內(nèi)人士的認(rèn)同。

5月1日，上海曙光醫(yī)院西院定點(diǎn)救治醫(yī)院里，百歲老人吳奶奶迎來出院的日子。4月24日，吳奶奶因感染新冠病毒收治到曙光西院，因?yàn)榘殡S著高血壓、高血糖、高尿酸血癥等多種基礎(chǔ)疾病，剛?cè)朐旱乃痔撊酰?jīng)評(píng)估后被收入專收基礎(chǔ)疾病較多、病情較重的二病區(qū)。

針對(duì)奧密克戎變異株發(fā)病表現(xiàn)，結(jié)合老年發(fā)病特點(diǎn)，在國家《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第九版）》基礎(chǔ)上，在國務(wù)院聯(lián)防聯(lián)控機(jī)制上海工作組專家的指導(dǎo)下，上海制定了老年危重癥患者專家共識(shí)，建立了中西醫(yī)專家共同組成的市級(jí)多學(xué)科專家組，“一人一策”指導(dǎo)臨床診療。

盡管奧密克戎感染者以無癥狀、輕癥為主，然而不可忽視的是，輕型和普通型新冠肺炎，并且伴有進(jìn)展成為重癥風(fēng)險(xiǎn)的高風(fēng)險(xiǎn)人群，比如老年人群，仍有一定的重癥率、死亡率，這部分感染者需要給予特效藥治療。

4月21日，世界衛(wèi)生組織（WHO）在《英國醫(yī)學(xué)雜志》上更新了Covid-19治療指南，這是WHO第9次更新該指南。指南中指出，對(duì)于可能發(fā)展為重癥以及有極高住院風(fēng)險(xiǎn)的患者，比如未接種疫苗、高齡或免疫抑制者，唯一強(qiáng)烈推薦的方法就是使用奈瑪特韋片/利托那韋片組合Paxlovid。

這個(gè)建議基于兩項(xiàng)RCT的研究結(jié)果，兩個(gè)研究共納入3078名新冠感染者。數(shù)據(jù)顯示，采用Paxlovid治療后，受試者的住院風(fēng)險(xiǎn)降低了85%。除了更高的防重癥率，Paxlovid比起其他同類藥物有著副作用更小、方案更易于管理的明顯優(yōu)勢，這也是為什么WHO此次強(qiáng)烈推薦Paxlovid的原因之一。

因明確的療效，自獲得美國食品和藥物監(jiān)督管理局（FDA）的批準(zhǔn)至今，Paxlovid已經(jīng)成為了醫(yī)生患者的第一選擇。供應(yīng)緊張問題得到了緩解后，2022年4月10日至5月14日的四周時(shí)間里，美國Paxlovid使用增加了315%以上。

在國家《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第九版）》基礎(chǔ)上，在國務(wù)院聯(lián)防聯(lián)控機(jī)制上海工作組專家的指導(dǎo)下，上海制定了老年危重癥患者專家共識(shí)，建立了中西醫(yī)專家共同組成的市級(jí)多學(xué)科專家組，“一人一策”指導(dǎo)臨床診療。

Paxlovid也是我國最早獲批上市的新冠口服藥，早在2月11日，國家藥監(jiān)局就根據(jù)《藥品管理法》相關(guān)規(guī)定，按照藥品特別審批程序，進(jìn)行應(yīng)急審評(píng)審批，附條件批準(zhǔn)輝瑞公司新冠病毒治療藥物奈瑪特韋片/利托那韋片組合包裝進(jìn)口注冊(cè)，用于治療成人伴有進(jìn)展為重癥高風(fēng)險(xiǎn)因素的輕至中度新型冠狀病毒肺炎（COVID-19）患者，例如伴有高齡、慢性腎臟疾病、糖尿病、心血管疾病、慢性肺病等重癥高風(fēng)險(xiǎn)因素的患者。

3月17日，首批2.12萬盒Paxlovid正式進(jìn)入中國。3月21日，根據(jù)吉林省疫情發(fā)布會(huì)介紹，吉林省工信廳緊急采購1萬盒Paxlovid已于20日晚到達(dá)長春。吉林省衛(wèi)生健康委副主任張力表示，按照臨床治療專家的意見，符合適應(yīng)證的患者應(yīng)用盡用，應(yīng)用早用。

吉林省人民醫(yī)院感染科主任張維杰是首批支援吉林市抗疫工作的兩位專家之一，他在3 月2 日晚上10 點(diǎn)接到了上級(jí)指令，于當(dāng)晚12 點(diǎn)連夜出發(fā)，趕往吉林市支援抗疫，一直工作到吉林市疫情基本控制。

張維杰主任支援的吉林醫(yī)藥學(xué)院附屬醫(yī)院是吉林市最先完成改造、最早投入使用的定點(diǎn)醫(yī)院，歷時(shí)62 天累計(jì)救治患者1916 人次，這里集中收治陽性的血透病人，共收治新冠透析患者165 人次。奧密克戎疫情中血透病人也是重癥率和死亡率都非常高的高危人群。

張維杰主任介紹，對(duì)于重癥患者，醫(yī)院采取了氧療、抗凝藥物、康復(fù)期血漿，以及小分子口服藥物奈瑪特韋片/ 利托那韋片等治療方法，有200 多人接受了小分子藥物的治療。

張維杰主任工作的吉林省人民醫(yī)院，是長春市的新冠救治定點(diǎn)醫(yī)院，本輪疫情中收治新冠感染者3700 多人，其中400多人接受了輝瑞口服小分子藥物奈瑪特韋片/ 利托那韋片的治療。

“奧密克戎變異株的傳染性是原始毒株的13 倍，感染人數(shù)大，對(duì)于患有基礎(chǔ)疾病的感染者來說，對(duì)生命安全的威脅是比較大的?！睆埦S杰主任表示，特效藥物的出現(xiàn)給救治帶來了很多的信心。

根據(jù)國家衛(wèi)健委赴吉林醫(yī)療救治組統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，Paxlovid用藥后平均轉(zhuǎn)陰時(shí)間在服藥后的3.8 天左右，隨著病人的轉(zhuǎn)陰和病毒載量的下降，器官功能遭受的病毒攻擊下降，臨床直觀反應(yīng)效果良好。

《新民周刊》還了解到，目前Paxlovid 已經(jīng)投入上海養(yǎng)老機(jī)構(gòu)使用。近日，上海市新型冠狀病毒肺炎疫情防控工作領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室印發(fā)了《關(guān)于養(yǎng)老機(jī)構(gòu)試點(diǎn)使用Paxlovid 藥物的通知》，要求各區(qū)衛(wèi)健委指定一家區(qū)定點(diǎn)醫(yī)院負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中陽性患者試點(diǎn)使用新冠治療藥物Paxlovid 的相關(guān)工作。