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    不理性狀態(tài)下的窄化效應(yīng)

    2022-06-20 09:36:14薄世寧
    讀者 2022年13期
    關(guān)鍵詞:思維

    ☉薄世寧

    薄世寧

    3年前,一位30歲的青年男性來到我們醫(yī)院就診。他在高燒后出現(xiàn)全身器官衰竭的癥狀,腎臟衰竭尤其嚴重,一滴尿都沒有。我們立刻給他做床邊血液凈化,給他消毒、鋪巾、注射麻藥,準備凈化之前的穿刺——在腹股溝部位的大血管里放一根導(dǎo)管,這樣才能把血引出來進行體外血液凈化。

    但是,這個時候出現(xiàn)了一個反常現(xiàn)象。當注射麻醉藥的針頭刺入病人的皮膚后,鮮血立刻從小針眼里快速地涌了出來,一滴一滴地落在無菌單上,就像斷了線的珠子。通常來說,注射器的針頭很細,不會對病人造成太大傷害。當時病人的血小板數(shù)量也在正常范圍內(nèi),針頭損傷的也只是皮膚內(nèi)的小血管,為什么出血速度這么快呢?根據(jù)這些反?,F(xiàn)象,我心里有了一個大概的判斷。

    在之后的全院專家會診中,專家們給出了各種詳細、中肯的建議,并提出進一步檢查的意見。輪到我發(fā)言時,我說:“這個病人多半患的是流行性出血熱?!?/p>

    流行性出血熱是一種由病毒感染引發(fā)的疾病,主要通過鼠類傳染?,F(xiàn)在的衛(wèi)生條件越來越好,這種病在大城市已經(jīng)非常少見了,所以大家都不同意我的觀點。但我還是堅持給病人抽血,檢查他有沒有產(chǎn)生相應(yīng)的抗體。

    第二天,科主任給我打電話,聽得出她特別高興。她說:“薄大夫,你太神了,化驗結(jié)果出來了,這個病人得的就是流行性出血熱。”

    其實,真的不是我神,而是因為出血速度非??斓哪莻€反?,F(xiàn)象我以前見過。

    20年前,我遇到過一個同樣的病例。不同的是,那一次我誤診了。那個病人差點兒因為我的錯誤而遭受巨大的傷害。

    那時,我在另一家醫(yī)院當住院醫(yī)生。有一天,我接診了一個20歲的男性病人,他高燒3天后出現(xiàn)浮腫,肌酐數(shù)值超過 1000μmol/L,是正常值的十幾倍。這說明他已經(jīng)出現(xiàn)嚴重的腎功能衰竭,我立刻診斷他得的是急進性腎炎,并給他下了病危通知。

    急進性腎炎和急性腎炎不同:急性腎炎多見于兒童,可以自愈;而急進性腎炎則多發(fā)于青年和中年,如果治療不及時,90%以上的急進性腎炎病人會在6個月內(nèi)死亡或今后只能依賴透析生存。我告知他這個診斷結(jié)果的時候,他嚇哭了。他說:“你救救我?!蔽姨氚阉魏昧恕M管別的醫(yī)生建議再觀察一下,我還是纏著上級醫(yī)生,堅持給他注射3天激素。

    注射激素后的第二天,他的肌酐從高于1000μmol/L下降到600μmol/L。我覺得我的診斷和治療是正確的,但事實并非如此。不到一天的時間,他的肌酐值又快速反彈,升高到 1000μmol/L。我?guī)缀踅^望了。

    第三天,我們緊急請來國內(nèi)著名的腎臟內(nèi)科教授會診。我匯報病例,教授認真看完了病例又去查看病人的情況。然后他沉思了一會兒說:“薄醫(yī)生,你的診斷和治療都是錯的。你只想到了急進性腎炎這一個診斷,但是有兩個細節(jié)你忽略了:第一,病人的出血速度明顯加快;第二,我去看病人的時候,發(fā)現(xiàn)他的尿里面有一層漂浮物。所以,我認為這個病人患的應(yīng)該是流行性出血熱。馬上停止你的治療,如果再用大劑量激素,這個病人很可能會出現(xiàn)消化道大出血的并發(fā)癥。抓緊時間透析,用抗病毒藥,這個病人可以被治愈?!?/p>

    后來的化驗結(jié)果證實了教授的判斷。根據(jù)他的治療方案,這個病人很快就痊愈出院了,萬幸的是沒有留下任何后遺癥。

    教授說的兩個細節(jié)我確實都見過:我給這個病人刮胡子的時候,不小心刮破了他臉上的一點皮,他瞬間就血流不止;我也見過病人留尿的瓶子,他的尿里面確實有一層漂浮物。但是,我只一味地關(guān)注了急進性腎炎這一個診斷,而忽略了這兩個關(guān)鍵點。

    我相信在平時,以我的知識儲備和能力,遺漏這么關(guān)鍵的細節(jié)的可能性很低。那為什么這個病人讓我這么不理性呢?

    因為,他是我的親弟弟。

    當情感過于強烈的時候,不理性因素就會主導(dǎo)我的判斷。所以,我對這些關(guān)鍵證據(jù)熟視無睹。

    我差點兒就給我的弟弟造成了不可挽回的傷害。直到今天,這個病例都在反復(fù)提醒我:第一,不理性會帶來窄化效應(yīng),窄化效應(yīng)會讓醫(yī)生過度關(guān)注某一診斷,從而忽略其他的線索;第二,不理性會讓醫(yī)生過度關(guān)注疾病最壞的結(jié)局,變得激進和冒險,從而忽視了疾病的發(fā)展規(guī)律。

    在臨床工作中,會有很多因素干擾醫(yī)生的思維。比如朋友住院,不想按照常規(guī)流程做必要的檢查,想立刻動手術(shù);比如領(lǐng)導(dǎo)發(fā)話,必須達到某個治療效果;比如前來治療的是社會熱點人物,社會輿論會放大宣傳;比如前來就診的是曾經(jīng)危害社會的罪犯,或者他無理取鬧……無論遇到什么樣的情況,一個醫(yī)生必須克服這些干擾因素而理性行事。

    美劇《豪斯醫(yī)生》中就有這樣的劇情:一個病人在進行治療的時候精神失常了,他一把抓住手術(shù)刀,扎進豪斯醫(yī)生同事的下腹部,使得這個醫(yī)生面臨下肢癱瘓的危險,其他醫(yī)生也都痛恨這個病人。在這種情況下,不理性引起的偏見同樣可能造成醫(yī)生對病情的誤判。但是,豪斯醫(yī)生克服偏見,最終為病人進行了正確的診斷,并制定了合適的治療方案。

    毫無疑問,非理性和理性是人類思維中固有的兩個方面。

    美國自由撰稿人朱莉婭·加萊夫在她的TED演講中講道:在做決策時,人的思維會有兩種模式,第一種叫作“士兵思維”,第二種叫作“偵察兵思維”。士兵和偵察兵的角色不同,思維邏輯也就不同:士兵主要負責攻擊,他的任務(wù)是在盡可能保證生存的前提下出擊,所以他所做的就是保護戰(zhàn)友以及快速殲滅敵人;偵察兵主要負責觀察形勢,他的任務(wù)是盡可能地看清楚地形地貌,了解敵人的兵力部署,以及將了解到的敵方的全部情況匯報給司令部,以便制訂下一步計劃。

    醫(yī)生做決策時的思維同樣符合這兩種思維模式。醫(yī)生的“士兵思維”就是把所有符合他直覺的診斷信息當成自己的戰(zhàn)友保護起來,把不符合他判斷的信息當成敵人過濾掉、消滅掉。而醫(yī)生的“偵察兵思維”就是摒除內(nèi)心的歧視、偏見和強烈的傾向,盡可能客觀地找出所有有價值的證據(jù)。

    在一個具有戰(zhàn)斗力的團隊中,士兵和偵察兵都是不可缺少的,人的理性思維和非理性思維也是共存的。理性和非理性不是是與非的關(guān)系,而是相互轉(zhuǎn)換、配合應(yīng)用的關(guān)系。善于平衡這兩種思維,才算擁有了一流的智慧。

    你可能認為醫(yī)生最好拋棄非理性思維,只留下理性思維,但是,沒有情感的醫(yī)學(xué)是只有黑白兩種顏色而且冰冷的。理性讓醫(yī)生在關(guān)鍵時刻正確判斷、正確行事,而情感讓醫(yī)學(xué)有了色彩和溫度。一個醫(yī)生應(yīng)同時具備理性思維和非理性思維,且能及時轉(zhuǎn)換,如此才能更好地服務(wù)于病人。

    我們科室搶救過一個因大面積軟組織感染而引起感染性休克的病人。雖然我們用了各種各樣的治療手段,但是病人最終還是離開了。當我拖著疲憊的身體沮喪地往辦公室走時,聽到了樓道中嗚嗚的哭聲。我走過去,看到一個剛畢業(yè)的身材高大的男博士在哭。我問:“你為什么哭呢?”他說:“我管了她7天,但還是沒成功。我覺得對不起病人?!?/p>

    我拍了拍他,心想:哭吧,又一個醫(yī)生的精進之路開始了。

    (李金鋒摘自中信出版集團《薄世寧醫(yī)學(xué)通識講義》一書)

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