加速康復護理聯(lián)合中藥灸敷對胃腸吻合術后患者胃腸功能恢復的影響

張婷婷，王艷春，王雪梅*，李聰聰

（1.河南省人民醫(yī)院中醫(yī)科，河南鄭州 450001；2.鄭州大學人民醫(yī)院中醫(yī)科）

2020年全球癌癥統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，結直腸癌發(fā)病率、死亡率居于惡性腫瘤第三位、第二位，年新增病例193萬，年死亡病例94萬；胃癌發(fā)病率、死亡率居于惡性腫瘤第五位、第四位，年新增病例109萬、77萬；另外，我國胃腸腫瘤發(fā)病率及死亡率也較高，結直腸癌發(fā)病率死亡率分別居于我國惡性腫瘤第二位、第五位，年新增發(fā)病患者56萬，死亡患者29萬；胃癌發(fā)病率、死亡率均居于我國第三位，年新增發(fā)病患者48萬，死亡患者37萬[1]。胃腸吻合術為胃腸腫瘤重要治療術式，該手術方法相對簡單，對于身體狀況比較差的患者同樣適用，可以有效緩解幽門梗阻所致消化系統(tǒng)功能障礙、恢復正常食物排空途徑，并且有助于延長患者的生存質量[2]。然而，許多患者術后發(fā)生胃腸功能障礙，胃腸動力不足，主要表現(xiàn)為納差、惡心、腹脹、疲乏等癥狀，不僅會增加患者的不適感，而且影響術后康復質量[3]?，F(xiàn)代醫(yī)學主要從完善術前準備、優(yōu)化手術操作技術、減輕手術創(chuàng)傷及手術造成的應激反應、維持電解質平衡等方式出發(fā)，以減輕手術對患者胃腸功能造成的不良影響，但是缺乏針對性干預對策。在傳統(tǒng)中醫(yī)中就有關于中藥熱熨療法改善胃腸功能障礙的相關記載，此種療法能夠通過影響腸道菌群、神經傳導、情緒活動及整體調節(jié)等途徑，影響胃腸功能，促進胃腸功能恢復。本研究選取2020年9月～2021年12月河南省人民醫(yī)院收治的100例腹腔鏡下胃腸吻合術的患者為研究對象，探究干姜、吳茱萸熱奄包循經熱熨神闕穴、任脈穴至關元穴促進胃腸吻合術患者術后胃腸功能恢復的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究中所有研究對象均來源于2020年9月～2021年12月期間在河南省人民醫(yī)院胃腸外科一病區(qū)接受胃腸吻合術治療的胃癌患者，共100名。納入標準：（1）年齡18～60歲之間；（2）經影像學診斷、活檢證實為胃惡性腫瘤，國際抗癌聯(lián)合第7版中T1-3N1-3M0期，無明顯腫大融合淋巴結轉移；（3）術前血漿白蛋白水平＞35g/L，血紅蛋白水平＞90g/L，BMI＞18kg/M2；（4）意識清楚，有一定的讀寫和理解能力；（5）無手術禁忌癥；（6）術前未行放化療；（7）臨床資料完整。排除標準具有以下任意一項者：（1）合并全身免疫性疾病者；（2）既往腹部重大手術史；（3）嚴重的基礎疾病；（4）合并出血疾病或凝血功能障礙者；（5）術中發(fā)現(xiàn)腫瘤遠處轉移；（6）術后出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥；以隨機數(shù)字表法進行分組，具體方法如下：對100例患者進行數(shù)字編號，在IBM SPSS Statistics 25.0中以伯努利分布函數(shù)RV.BERNOULLI（0.5）構建變量，進行隨機分組，其中“1”代表干預組，“0”代表對照組，分為干預組、對照組，各50例。研究過程中，對照組中有1例患者因依從性差未完成干預，1例患者自行退出，共2例脫落；研究組中1例患者退出研究。故對照組中48例完成研究，干預組中49例完成研究。

對照組：男26例，女22例；年齡59.23±13.73歲；體質量指數(shù)21.45±3.12kg/m2；腫瘤大?。?cm，34例；≥55cm，26例。吻合方式：畢Ⅰ式21例；畢Ⅱ式27例。病理分期Ⅰ期6例；Ⅱ期18例；Ⅲ期24例。手術時間5.19±2.24h。觀察組：男29例，女20例；年齡58.85±14.23歲。體質量指數(shù)21.78±3.34kg/m2；腫瘤大小＜5cm，32例；≥5cm，28例。吻合方式：畢Ⅰ式23例，畢Ⅱ式26例。病理分期Ⅰ期6例，Ⅱ期15例，Ⅲ期28例。手術時間5.28±2.46h。2組的一般資料均衡（P＞0.05）。

本研究已通過醫(yī)院倫理委員會倫理審核，開展過程中嚴格遵循以下倫理原則：（1）自愿原則：保證所有研究對象均在對研究內容知情基礎上自愿參與，在研究開展前，由研究者本人向所有研究對象進行宣教，詳細介紹本研究開展方法、開展目的，患者在了解研究相關信息后根據(jù)自身意愿決定是否參與，將參與者納入研究，并自愿簽署知情同意書。并且，在研究過程中，所有患者均可自愿終止或退出研究。（2）保密原則：本研究開展過程中注意保護每位患者隱私，不泄露任何患者信息，且所有資料及數(shù)據(jù)均只應用于本次研究內容。（3）無害化原則：本研究開展前經醫(yī)院管理部門、臨床專家許可，可以保證研究內容不會對患者生理、心理造成危害。

1.2 方法

2組患者由資質均衡的醫(yī)護人員配合完成手術，腹腔鏡5孔法，清掃淋巴結后，行胃腸吻合術。對照組圍手術期采用加速康復外科（enhanced recovery after surgery, ERAS）護理，觀察組在對照組的基礎上采用中藥熱奄包灸，方法如下：

（1）對照組：予以常規(guī)ERAS西醫(yī)干預方法。①術前干預：常規(guī)術前宣教，詳細講解手術方法，并告知手術環(huán)境，叮囑其做好術前轉變，由患者或家屬簽署知情同意書；除長期便秘者外均不進行腸道準備；綜合評價患者的營養(yǎng)狀況，對于營養(yǎng)狀況不佳者予以針對性營養(yǎng)支持；術前6h禁食、2h禁水，于手術前20min予以1000mL10%濃度葡萄糖溶液口服；不留置鼻胃管。②術中干預：手術過程中盡量減輕手術創(chuàng)傷，在腹腔鏡下行胃腸吻合手術，注意術中保溫，積極控制術中輸液量（手術前1h予以20mL/kg，之后調整為6mL/h），不常規(guī)留置腹腔引流管。③術后干預：應盡早拔除留置導管者的導管；予以多模式鎮(zhèn)痛，將自控鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛、硬膜外阻滯鎮(zhèn)痛相結合；鼓勵術后早期活動，術后第1d可以床上活動、坐立，術后第2d床旁站立，下床時間約1h，術后第3d可在他人攙扶下行走，或借助工具行走；鼓勵術后早期進食，對于生命體征平穩(wěn)者，術后6h后可以少量進水；積極抗炎、維持水電解質平衡，并予以營養(yǎng)支持。

（2）干預組：在常規(guī)ERAS西醫(yī)干預基礎上，應用中藥熱熨療法，所用中藥為干姜、吳茱萸。具體做法如下：取250g干姜、250g吳茱萸，加入1000g大青鹽，制成中藥熱奄包（18cm×30cm），在中藥熱奄包雙面噴灑少量水，置于微波爐中以高火加熱，正面加熱1.5min，背面加熱1.5min，使其溫度處于50～70℃。取出加熱后的中藥熱奄包，以毛巾包裹，放置于腹部神闕穴及任脈鳩尾穴至關元穴，緊貼皮膚，以患者不感覺到灼痛為宜，按壓滾動。在術后6h開始予以患者中藥熱熨療法，1次/d，30min/次，持續(xù)治療5d。

1.3 觀察指標

1.3.1 一般資料 收集所有患者性別、文化程度、年齡、身體質量指數(shù)（body mass index，BMI）等一般資料，及手術時間、術中出血量等術中指標。

1.3.2 胃腸功能恢復時間 記錄患者術后首次排氣時間、排便時間、進食時間、總住院時間。為精確記錄相關時間，術前向患者及其家屬開展健康教育，讓患者主動記錄并上報首次排氣、排便、進食時間。

1.3.3 主觀臨床表現(xiàn)評分 術前1d、術后第1d、第3d、第5d，應用腹部疼痛程度分級量表（prince-henry）、腹脹分級量表、胃腸道癥狀等級評估量表（gastrointestinal symptom rating scale，GSRS），評價患者的腹痛、腹脹、胃腸道癥狀。（1）prince-henry：根據(jù)疼痛情況分為5級，予以0～4分。0分：咳嗽時沒有疼痛感；1分：咳嗽時伴有疼痛感；2分：深呼吸就有疼痛感，靜息狀態(tài)下無痛；3分：靜息狀態(tài)下就能夠感覺到疼痛，程度輕，能夠忍受；4分：靜息狀態(tài)下有疼痛感，而且劇烈，難以忍受[4]。（2）腹脹分級量表：根據(jù)腹脹程度分為0～3級，予以0～3分。0級（0分）：沒有腹脹感；Ⅰ級（1分）：有輕度腹脹，能夠感受到氣體在腹部內轉動，腹部輕微隆起，腹壁張力略大，但不伴有脹痛感，不會休息、睡眠造成影響；Ⅱ級（2分）：中等程度腹脹，并伴隨惡心癥狀，腹部中度隆起，張力較大，手術切口有脹痛感，能夠忍受，對休息及睡眠造成一定影響；Ⅲ級（3分）：重度腹脹，伴隨嚴重嘔吐，腹部明顯隆起，腹壁張力很大，手術切口脹痛，并伴隨煩躁不安等精神癥狀，甚至出現(xiàn)呻吟、呼吸困難等癥狀，嚴重影響休息和睡眠[5]。（3）GSRS：該量表共包含16項癥狀，按照完全沒有、稍微有、少量有、中等程度、較明顯不適、比較嚴重、特別嚴重予以1～7分，評分越高癥狀越嚴重，計算總評分[6]。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 21.0軟件，本研究中所收集數(shù)據(jù)的計量資料經檢驗符合正態(tài)分布采用 表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，發(fā)生率采用（n，%）表示，組間比較采用卡方檢驗，差異有統(tǒng)計學意義的判定標準為P＜0.05。

2 結果

2.1 2 組患者一般資料比較 見表1、2。

表1 2組患者一般資料（計數(shù)資料）對比（n，%）

表2 2組患者一般資料（計量資料）對比單位）

表2 2組患者一般資料（計量資料）對比單位）

分組 年齡(歲) BMI(kg/m2)手術時間(min)術中出血量(mL)對照組(n=48)56.79±5.47 22.96±3.15 189.57±40.53 76.71±15.34干預組(n=49)57.02±5.51 22.92±3.17 190.27±41.05 75.52±16.01

2.2 胃腸功能恢復時間比較

干預組患者術后首次排氣時間、首次排便時間、首次進食時間、總住院時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。詳見表3。

表3 2組患者胃腸功能恢復時間對比單位）

表3 2組患者胃腸功能恢復時間對比單位）

與對照組相比，**P＜0.01

分組 首次排氣時間(h)首次排便時間(h)首次進食時間(h)總住院時間(d)對照組(n=48) 39.05±10.34 60.19±12.36 40.28±10.12 15.42±2.31干預組(n=49) 26.81±8.67** 42.23±10.09** 16.37±3.15** 11.67±2.59**

2.3 2組患者術前術后免疫功能指標比較

術前1d、術后第1d，2組患者各項主觀臨床表現(xiàn)評分均無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）；干預組患者術后第3d、第5d的腹痛、腹脹、胃腸道癥狀評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表4至表6。

表4 2組患者腹痛評分對比分）

表4 2組患者腹痛評分對比分）

與對照組相比，**P＜0.01

分組 術前1d 第1d 第3d 第5d對照組(n=48) 3.25±0.54 2.60±0.41 2.08±0.42 1.43±0.33干預組(n=49) 3.27±0.57 2.56±0.42 1.65±0.34** 0.82±0.19**

表5 2組患者腹脹評分對比分）

表5 2組患者腹脹評分對比分）

與對照組相比，**P＜0.01

分組 術前1d 第1d 第3d 第5d對照組(n=48) 2.34±0.37 1.91±0.44 1.67±0.35 1.33±0.32干預組(n=49) 2.32±0.35 1.92±0.42 1.23±0.34** 0.87±0.21**

表6 2組患者胃腸道癥狀評分對比分）

表6 2組患者胃腸道癥狀評分對比分）

與對照組相比，**P＜0.01

分組 術前1d 第1d 第3d 第5d對照組(n=48) 81.03±10.47 72.89±13.05 62.35±15.27 49.65±9.34干預組(n=49) 80.96±11.05 73.16±13.47 45.92±10.05** 32.48±7.19**

3 討論

3.1 中藥熱熨療法對術后胃腸功能恢復時間的影響

胃腸吻合術會造成胃腸功能損傷，在一定程度上抑制胃腸功能。一般認為，受手術、麻醉、解剖學改變等多種因素影響，胃腸吻合術后患者會發(fā)生短時間胃腸功能抑制，出現(xiàn)腹痛、腹脹、惡心嘔吐等胃腸道癥狀，但一般能夠在術后48～72h恢復胃腸功能，出現(xiàn)肛門排氣、排便，各種胃腸道癥狀減輕。但是，長時間胃腸功能抑制導致肛門排氣、排便時間延長，會增加患者的痛苦，并引發(fā)腸粘連、腸梗阻、切口感染、下腔靜脈回流障礙等并發(fā)癥，影響術后康復質量[7,8]。因此，加快術后胃腸功能恢復是胃腸道手術治療中的重要任務。隨著ERAS理念在外科手術中的應用，學界對于術后快速問題的關注程度不斷升高，提倡積極采取預防措施促進術后胃腸功能恢復，并取得了一定效果。然而，目前臨床中采取的促進胃腸吻合術后胃腸功能恢復的方法還存在諸多不足，仍有較多患者發(fā)生術后胃腸功能障礙，影響術后康復質量。陳秋源等[9]研究者經臨床研究證實，對肝切除術患者予以吳茱萸加粗鹽熱熨腹部，可以促進術后胃腸功能恢復，縮短首次排氣及排便時間。本研究結果與其研究結論較為相符，證實干姜、吳茱萸熱奄包有助于改善術后患者胃腸功能，縮短胃腸功能恢復時間。

以干姜、吳茱萸熱熨神闕穴及任脈，從穴位角度看，神闕穴為任脈重要穴位，并與督脈命門穴相互對應，可以使任督二脈相通，平衡陰陽，調節(jié)各臟腑生理機能。而且神闕穴及任脈均為溫通元陽之穴，能夠運化腸胃氣機，祛寒、燥濕、解積滯，為胃腸道疾病治療中常取穴位[10,11]。從藥物角度看，以干姜、吳茱萸熱熨，對神闕穴及任脈發(fā)揮溫中散寒作用，經神闕穴及任脈調節(jié)胃腸功能，促進胃腸功能恢復[12-16]。因此，在常規(guī)ERAS干預治療基礎上予以胃腸吻合術患者干姜、吳茱萸熱熨治療，能夠更好的促進胃腸功能恢復。

3.2 中藥熱熨療法對術后胃腸功能障礙相關癥狀的影響

觀察2組患者術前1d、術后1d至術后5d腹痛、腹脹、胃腸道癥狀改善情況，研究顯示，干預組患者術后3d、5d腹痛、腹脹及胃腸道癥狀評分均低于對照組，差異顯著（P＜0.05）。這一研究結果提示，中藥熱熨療法更有助于改善胃腸吻合術患者術后胃腸道癥狀。

胃腸吻合術會不可避免的造成機械損傷，導致患者胃腸功能受損，胃腸功能恢復需要一段時間，在此期間患者會出現(xiàn)腹痛、腹脹、惡心、嘔吐等癥狀，增加患者的痛苦，嚴重影響其術后休息，部分患者因膈肌上升而運動受限，并因此出現(xiàn)呼吸困難、下肢靜脈回流障礙等問題。長時間胃腸功能障礙會影響術后手術切口愈合及術后康復[15,16]。盡管腹腔鏡手術技術及加速康復理念的應用均極大減輕了患者的手術創(chuàng)傷，促進了術后康復，但受多種因素影響，仍有較多患者長時間存在胃腸功能抑制，影響術后康復效果，導致對照組患者術后腹脹、腹痛及其他胃腸道癥狀改善緩慢[18,19]。干預組經中藥熱熨療法干預后，術后3d、5d腹痛、腹脹及胃腸道癥狀評分均低于對照組，相關癥狀明顯改善，其效果優(yōu)于對照組，這與李高富[17]研究相符，即均認為中藥熱熨療法有助于促進術后胃腸道癥狀改善。

中藥熱熨療法改善腹痛、腹脹、胃腸道癥狀的機制為：(1)改善腹痛癥狀的機制：應用干姜、吳茱萸熱熨，干姜提取物及水溶物均具有鎮(zhèn)痛作用，吳茱萸堿及吳茱萸次堿也具有鎮(zhèn)痛作用，2種藥物經熱熨進入經絡，能夠提升疼痛閾值，減輕腹痛；而且，熱熨具有活血化瘀、通經絡作用，能夠進一步增強藥效；另外，熱熨神闕穴及任脈能夠雙向調節(jié)胃腸道，經熱刺激使藥物中的有效成分大量散發(fā)，并經穴位滲透、擴散到臟腑中，調節(jié)氣機、疏通經絡，溫經止痛；藥物熱熨還能夠通過刺激神經末梢感受器影響中樞神經系統(tǒng)，激活大腦控制系統(tǒng)，刺激內啡肽分泌，進而影響腦腸軸，抑制內臟傷害性信息傳導[20]。(2)改善腹脹的機制：干姜、吳茱萸熱熨能夠活血化瘀，疏通經絡，行氣活血，促進血液循環(huán)，促進積氣排出，改善腹脹；而且熱刺激能夠通過運化通降功促進胃腸蠕動，改善胃腸。(3)改善胃腸道癥狀的機制：胃腸吻合術后胃腸癥狀的發(fā)生與機械損傷抑制胃腸功能、炎癥反應等諸多因素有關，干姜、吳茱萸熱熨能夠通過2種藥物有效成分熱刺激改善胃腸功能，促進胃腸蠕動，改善胃腸道癥狀；另外，中藥熱熨療法還能夠促進局部毛細血管擴張，改善血液循環(huán)，加快炎癥吸收，也有助于改善胃腸道相關癥狀。

綜上所述，加速康復護理聯(lián)合中藥灸敷更有利于胃腸吻合術患者術后胃腸功能的恢復，中藥灸敷對于胃腸吻合術患者術后胃腸功能恢復具有促進作用，手術后予以患者干姜、吳茱萸熱熨神闕穴及任脈，能夠縮短胃腸功能恢復時間及總住院時間、改善胃腸功能障礙相關癥狀表現(xiàn)，臨床效果顯著。