聚左旋乳酸組織填充前回抽-提升注射安全性

彭于賓，林怡雯，楊昱彥

（1.中國(guó)臺(tái)灣臺(tái)北市于賓皮膚美容?？圃\所，中國(guó) 臺(tái)灣，106082；2.暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院皮膚科,廣東 廣州，510630；3.暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院整形外科，廣東 廣州，510630）

面部組織填充劑于近20年來被廣泛使用于美容醫(yī)學(xué)，包含透明質(zhì)酸（Hyaluronic acid ）、羥基磷灰石鈣（Hydroxyapatite ）、自體脂肪細(xì)胞以及聚左旋乳酸等皆為常見且熱門注射填充物的選擇。然而不論使用哪種組織填充劑都有發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)[1]。其中血管栓塞可能為患者帶來嚴(yán)重的代價(jià)，一經(jīng)診斷即須立刻介入處理；上臉部多條動(dòng)脈如角動(dòng)脈（Angular artery ）、鼻側(cè)動(dòng)脈（Lateral nasal artery ）等會(huì)匯入眼動(dòng)脈（Ophthalmic artery ），若將填充物誤注入這些血管后，將可能沿著血管走向引發(fā)局部皮膚紅腫、疼痛并逐漸壞死乃至失明，是嚴(yán)重的特殊并發(fā)癥之一[2]。

聚左旋乳酸是由乳酸聚合而來的，以乳酸聚合而成的聚合物稱為聚乳酸（Poly lactic acid,PLA ），其基本單位的乳酸彼此可發(fā)生酯化反應(yīng)（esterification ）形成長(zhǎng)鏈，提供穩(wěn)定、強(qiáng)韌的聚合結(jié)構(gòu)[3]，因此其性狀的表現(xiàn)，比起如水的液體要黏稠，卻又不如交聯(lián)后的玻尿酸表現(xiàn)得那么堅(jiān)韌，而呈現(xiàn)為介于液體與膠體的半膠體狀態(tài)[4]。據(jù)報(bào)道，聚左旋乳酸填充劑發(fā)生血管栓塞案例較少。注射聚左旋乳酸后發(fā)生血管栓塞的患者，其臨床表現(xiàn)為上瞼下垂、眼肌麻痹以及視力尚失，這些癥狀提示了眶周的血管栓塞，進(jìn)一步檢查后發(fā)現(xiàn)幾乎所有的影像特點(diǎn)，包含供應(yīng)眼部肌肉的血流中斷以及眼動(dòng)脈缺血，與注射其他粘性組織填充劑后發(fā)生血管栓塞的個(gè)案相符[5]，因而作者推估注射聚左旋乳酸后發(fā)生的血管栓塞的機(jī)理和其他組織填充劑可能相同，亦間接證實(shí)聚左旋乳酸的性狀非為液體。聚左旋乳酸應(yīng)用在面部美容的時(shí)間還不若玻尿酸來得久，尚缺乏癥醫(yī)學(xué)實(shí)證，安全性仍有待商榷[6]。

回抽為對(duì)針筒活塞施加反向壓力，在其針頭扎入血管的前提下，強(qiáng)迫將管腔中的內(nèi)容為抽吸至針筒當(dāng)中，是臨床上用來辨識(shí)是否將針劑刺入血管中常見的注射技巧，可見于靜脈注射、肌肉注射以及組織填充推注組織填充劑時(shí)。當(dāng)管腔的內(nèi)容物為液體如水或血液，回抽時(shí)幾乎立即被抽吸至針筒當(dāng)中；而當(dāng)管腔的內(nèi)容物為膠體的玻尿酸或半膠體的聚左旋乳酸，回抽時(shí)可能需要等待一定時(shí)間直到滿足流體動(dòng)力學(xué)的條件，內(nèi)容物才會(huì)被抽吸至針筒當(dāng)中[7]。

我們認(rèn)為注射聚左旋乳酸時(shí)仍應(yīng)防患未然，力求將誤注入血管的情形降到最低。為了符合多數(shù)臨床情形以增加操作過程中的安全性，本研究實(shí)驗(yàn)分為三個(gè)部分進(jìn)行回抽針劑，包含使用不同尺寸的針頭、不同聚左旋乳酸的剩余量及不同泡制時(shí)間。

圖1 使用聚左旋乳酸針劑插入模擬血管中回抽的實(shí)驗(yàn)情形

1 材料與方法

1.1 材料（見表1）

表1 材料

1.2 方 法

（1）將4ml0.9%的注射用生理食鹽水及1ml2%的利多卡因注射液共5ml 注入艾維嵐聚左旋乳酸170毫克劑型，溶液充分搖勻形成懸凝劑，并于實(shí)驗(yàn)開始前備好浸泡72h、48h、24h、1h 以及當(dāng)下，配置共5瓶不同泡制時(shí)間的聚左旋乳酸懸凝劑。

（2）拿取含有檸檬酸鈉（Sodium citrate ）的淡藍(lán)頭抽血管，于實(shí)驗(yàn)開始前10分鐘，抽取一位排除血液系統(tǒng)疾病的健康人的血液20ml，留置備用。

（3）摘除1個(gè)3ml 注射器的針頭，并裝滿步驟2抽取的人類新鮮血液，用以模擬人類血管。

（4）使用5個(gè)1ml 注射器抽取步驟1制備好的聚左旋乳酸懸凝劑各1ml，拔掉原裝針頭并分別裝上23G、25G、27G、29G、30G 針頭后，插入步驟3裝滿血液的3ml 注射器中，并使聚左旋乳酸針劑針頭的金屬部分完全沒入血液當(dāng)中，模擬注射于皮下過程中針頭插入血管的情形。

（5）固定回抽的力量，即回拉針筒時(shí)觀察聚左旋乳酸針劑的刻度，固定施以回拉針筒0.1ml，并請(qǐng)助手以碼表計(jì)時(shí)，紀(jì)錄發(fā)生回血時(shí)所需要的時(shí)間。

（6）紀(jì)錄回抽所需要等待的時(shí)間，開始計(jì)時(shí)點(diǎn)為施以力量回拉之時(shí)，結(jié)束計(jì)時(shí)點(diǎn)為以肉眼觀察聚左旋乳酸針劑被血液染紅（發(fā)生回血），始末所需的時(shí)間為一次試驗(yàn)紀(jì)錄。

（7）發(fā)生回血后，應(yīng)去除聚左旋乳酸針劑前端被血液污染的部分，即排除針筒內(nèi)沾有紅色的范圍，并補(bǔ)充聚左旋乳酸懸凝劑至1ml；而3ml 裝有血液的針筒亦補(bǔ)充血液至3ml。

（8）第一組實(shí)驗(yàn)：將裝配有5種不同針頭的聚左旋乳酸針劑的針劑各反復(fù)實(shí)驗(yàn)紀(jì)錄，觀察是否立即發(fā)生回血。

圖2 第一組實(shí)驗(yàn)：將聚左旋乳酸針劑裝配不同尺寸的針頭

圖3 第二組實(shí)驗(yàn)：以不同聚左旋乳酸針劑剩余量的情形進(jìn)行回抽

（9）第二組實(shí)驗(yàn)：接著將裝配聚左旋乳酸針劑的針頭固定為27G，控制剩余聚左旋乳酸懸凝劑劑量為1.0ml、0.75ml、0.5ml、0.25ml 共4種不同剩余劑量，反復(fù)實(shí)驗(yàn)紀(jì)錄觀察是否立即發(fā)生回血。

（10）第三組實(shí)驗(yàn)：最后拿取聚左旋乳酸懸凝劑泡制時(shí)間為當(dāng)下、1h、24h、48h、72h共5個(gè)小組，固定針頭為27G、剩余量為1ml，觀察并紀(jì)錄是否發(fā)生立即性回血。

2 結(jié)果

2.1 不同尺寸的針頭

將23G、25G、27G、29G、30G 五種針頭固定裝配在含有1ml 聚左旋乳酸懸凝劑，每一組別皆測(cè)量30次，共150次紀(jì)錄。僅有33G這組發(fā)生2次、27G發(fā)生1次沒有立即性回血，其余試驗(yàn)皆立即發(fā)生血液回流?？ǚ綑z驗(yàn)（Chi-squared test ）χ2=5.947，P=0.203，說明使用不同尺寸的針頭之于回抽時(shí)的假陰性沒有差異性，即不因針頭尺寸較小或大而容易或不容易出現(xiàn)假陰性，見表1。

表1 第一組實(shí)驗(yàn)的卡方檢驗(yàn)

2.2 不同聚左旋乳酸剩余量

將針頭尺寸固定為27G，裝配于聚左旋乳酸的剩余劑量為1ml、0.75ml、0.5ml以及0.25ml 的針劑上，分別進(jìn)行各30次的實(shí)驗(yàn)，共紀(jì)錄120次。僅有剩余量為1ml這組發(fā)生1次沒有立即回血，其余皆立即性發(fā)生血液回流。經(jīng)統(tǒng)計(jì)χ2=2.798，P=0.424，剩余量的差異與回血情形的相關(guān)性不成立，提示回抽含有不同的聚左旋乳酸剩余量的針劑亦并不影響血液回流情形，見表2。

表2 第二組實(shí)驗(yàn)的卡方檢驗(yàn)

2.3 不同泡制時(shí)間

將聚左旋乳酸泡制的時(shí)間定為當(dāng)下、1h、24h、48h、72h，實(shí)驗(yàn)于該特定泡制時(shí)間完成時(shí)進(jìn)行操作，同樣固定針頭為27G 及聚左旋乳酸懸凝劑的剩余量為1ml，每組各紀(jì)錄30次，共150次，僅有泡制時(shí)間為1h這組發(fā)生了1次沒有立即性回血，其余皆見立即性血液回流。χ2=3.246，p=0.518，拒絕泡制時(shí)間與血液回流的有關(guān)聯(lián)性推定，說明這款聚左旋乳酸制劑在72h內(nèi)的前提下，不因?yàn)榕葜茣r(shí)間的長(zhǎng)短而對(duì)發(fā)生血液回流與否造成影響，見表3。

表3 第三組實(shí)驗(yàn)的卡方檢驗(yàn)

3 討論

醫(yī)學(xué)上任何注射前回抽針筒觀察有無血液回流都是確認(rèn)針頭是否注入血管內(nèi)的辨識(shí)方法，從靜脈注射、肌肉注射到面部的填充注射都是如此，亦是注射醫(yī)師們的普遍共識(shí)及習(xí)慣性操作。然而根據(jù)我們的臨床經(jīng)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)到，有時(shí)候即使將針頭注入血管之后回抽，仍有一定的概率沒有發(fā)生血液回流，即觀察不到針筒有血液流入，但實(shí)際上確實(shí)針頭已經(jīng)刺入血管當(dāng)中，在這種情況下推注填充物將有很高的可能性發(fā)生血管栓塞，是相當(dāng)嚴(yán)重的技術(shù)性問題；這種情形是由多項(xiàng)變因經(jīng)過一系列流體動(dòng)力學(xué)（Fluid dynamics ）的復(fù)雜運(yùn)算所導(dǎo)致的共同結(jié)果。

為了避免這種情形發(fā)生，我們認(rèn)為關(guān)鍵在于等待的時(shí)間，透過增加回抽后等待的時(shí)間，即維持固定回拉針筒的力量，待滿足發(fā)生回血所需的條件后即可觀察到血液回流，透過這種方式當(dāng)針頭刺入血管中等待若干秒數(shù)之后，100%必然發(fā)生回血現(xiàn)象。因此實(shí)驗(yàn)的設(shè)計(jì)為固定控制變因、調(diào)整操控變因，并紀(jì)錄發(fā)生回血時(shí)所需等待的秒數(shù)，判斷是否為立即性發(fā)生血液回流；控制變因包含聚左旋乳酸懸凝劑針劑（含廠牌、劑型）、回拉針筒的力量、模擬血管的針筒、血液；操控變因?yàn)榫圩笮樗崤葜茣r(shí)間、針頭尺寸、聚左旋乳酸懸凝劑的剩余量。

目前市售的聚左旋乳酸面部填充劑以高德美的舒顏翠（Sculptra ）在臨床上用得最久最常見亦具有相當(dāng)指標(biāo)性，根據(jù)舒顏翠所提供的使用建議，聚左旋乳酸懸凝劑的制備應(yīng)該在注入無菌生理食鹽水搖勻后，靜置浸泡至少2至72h[8]，確保使聚左旋乳酸充分水合，并于注射之前再輕微搖晃使溶劑充分混合后方可使用。為了相對(duì)減少注射聚左旋乳酸后于發(fā)生副作用的機(jī)率，如血管栓塞、局部產(chǎn)生結(jié)節(jié)等，應(yīng)嚴(yán)格按照使用指南使用，因其顆粒大小、黏稠程度等都有所影響，其中也可以增加注入生理食鹽水的劑量或使用更激烈的搖晃方式等降低副作用發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。本論文實(shí)驗(yàn)所用的聚左旋乳酸制劑是以4ml0.9%的生理食鹽水及1ml2%的利多卡因注入聚左旋乳酸結(jié)晶體（170毫克/瓶）中所配置，并靜置0-72h，用以觀察其與注射安全性之間的差異，此設(shè)計(jì)是為了符合臨床上常見并且會(huì)面臨到的情形。

實(shí)驗(yàn)進(jìn)行前10分鐘，拿取淡藍(lán)色蓋頭的抽血管，其內(nèi)含有檸檬酸鈉能確保實(shí)驗(yàn)進(jìn)行的過程中血液不發(fā)生凝固，亦不影響到實(shí)驗(yàn)結(jié)果。于實(shí)際實(shí)驗(yàn)的3個(gè)h當(dāng)中，血液沒有發(fā)生凝固現(xiàn)象。

接著將一個(gè)3ml 的針筒，抽取淡藍(lán)色抽血管中的新鮮血液3ml，并拔掉原裝針頭，目的用以模擬人體血管；若以物理學(xué)角度探究人類的血管，其被復(fù)雜而多項(xiàng)的因素所調(diào)控，包含血壓、心跳速率、血流流速、濃稠程度、血容量等等，是經(jīng)過相當(dāng)復(fù)雜的流體動(dòng)力學(xué)精細(xì)得運(yùn)算才能正確模擬出人類血管的情形，要達(dá)到完全擬真有相當(dāng)?shù)碾y度，因此我們采用文獻(xiàn)中模擬血管的手段，即上述所選擇的方法，此模擬的方法與實(shí)際情形并沒有太大的差異[9]。

而后將配置好的聚左旋乳酸懸凝劑用5支1ml注射器各抽取1ml，并拔除掉1ml 注射器的原裝針頭，分別更換為23G、25G、27G、29G、30G 針頭并貼上標(biāo)簽標(biāo)示分為5個(gè)組別。依序?qū)⒏鹘M別進(jìn)行實(shí)驗(yàn)，先以裝有23G 針頭的聚左旋乳酸針劑插入模擬血管（3ml注射器），使其針頭中金屬的部分完全沒入模擬血管當(dāng)中，施以固定的力量回抽，并觀察回抽過程中針劑發(fā)生血液回流的情形，與此同時(shí)使用碼表紀(jì)錄該等待時(shí)間，共紀(jì)錄30次。依同樣操作方法完成剩下4組，總共30次×5組共150次回拉試驗(yàn)。碼表所紀(jì)錄的時(shí)間始末，應(yīng)以施力回拉針筒為開始，發(fā)生血液回流為結(jié)束。

施以固定的力量為求減少實(shí)驗(yàn)誤差，我們?cè)O(shè)定該力量為回拉含有聚左旋乳酸的針筒0.1ml，目前文獻(xiàn)記載用來量化回抽的力度有不少，從回拉針筒0.1ml到0.2ml甚至大至0.5ml都有[10]，本實(shí)驗(yàn)選擇將回拉力道固定在0.1ml，一來符合實(shí)際施打的回抽情形；二來裝滿1ml 聚左旋乳酸懸凝劑的針筒亦沒有多余的空間可供較大力度回拉。

血液回流可以透過用肉眼觀察聚左旋乳酸針劑前端的顏色變化辨識(shí)，聚左旋乳酸懸凝劑為透明混濁的半液半膠體；模擬血管中則是裝有含檸檬酸鈉的新鮮人類血液，當(dāng)聚左旋乳酸針劑發(fā)生血液回流，透明混濁的聚左旋乳酸前端將被血液染紅，發(fā)生這種情形時(shí)幾乎是在瞬間。

發(fā)生血液回流后，由助手立即按停碼表并停止回拉針筒，記錄下秒表所顯示的時(shí)間即是一次的實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)。聚左旋乳酸懸凝劑的前端會(huì)被血液染紅，為了在相對(duì)誤差小的狀態(tài)進(jìn)行下一次實(shí)驗(yàn)，必須將聚左旋乳酸針劑中染紅的部分完全推注出來并補(bǔ)充相同泡制時(shí)間的聚左旋乳酸懸凝劑至1ml ；而模擬血管中的鮮血會(huì)被抽至聚左旋乳酸針劑，因此每次試驗(yàn)會(huì)有些微損耗，再進(jìn)行下一次實(shí)驗(yàn)之前亦須將模擬血管中的血量補(bǔ)充回3ml，用以減少實(shí)驗(yàn)誤差。

本研究結(jié)果提示使用不同尺寸的針頭之于回抽時(shí)的假陰性沒有差異性，即不因針頭尺寸較小或大而容易或不容易出現(xiàn)假陰性；聚左旋乳酸剩余量的差異與回血情形的相關(guān)性不成立，提示回抽含有不同的聚左旋乳酸剩余量的針劑亦并不影響血液回流情形；實(shí)驗(yàn)所用聚左旋乳酸制劑在72h 內(nèi)的前提下，不因?yàn)榕葜茣r(shí)間的長(zhǎng)短而對(duì)發(fā)生血液回流與否造成影響。

最后我們探究了本實(shí)驗(yàn)的420次試驗(yàn)中，仍發(fā)生了5次“回抽后未立即性出現(xiàn)血液回流”的情形，將這種現(xiàn)象定義為假陰性，即將確實(shí)扎入血管中的針劑回抽，卻沒有立即發(fā)生血液回流；在臨床上可能造成注射醫(yī)師誤判為針未刺入血管的安全狀態(tài)而誤將聚左旋乳酸懸凝劑注入血管當(dāng)中，發(fā)生如上段提及的文獻(xiàn)報(bào)道的血管栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。在我們的實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)中這種假陰性的發(fā)生率為1.2%，仍有一定比例可能出現(xiàn)，造成注射過程不安全，在臨床上即醫(yī)患雙邊可能需承擔(dān)更高的并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)；我們認(rèn)為這5次的假陰性為偶發(fā)事件，可能與針頭重復(fù)多次使用相關(guān)，實(shí)驗(yàn)中各針頭皆重復(fù)使用了30次以上，可能在針頭的空隙隧道當(dāng)中血液與聚左旋乳酸懸凝劑多次混合相互影響改變了液體的性狀而造成針劑推注不順暢，再加上實(shí)驗(yàn)過程中時(shí)間的積累都有可能提高了假陰性的出現(xiàn)機(jī)率，所幸臨床上較不會(huì)出現(xiàn)這種情形，每次的治療當(dāng)中針頭的使用一般不超過5次，所需要的治療時(shí)間亦在10～15分鐘以內(nèi)。

實(shí)驗(yàn)中發(fā)生5次延遲回血的時(shí)間最長(zhǎng)為0.71秒，符合大多數(shù)注射醫(yī)師在臨床上回抽會(huì)等待的時(shí)間，即在我們的實(shí)驗(yàn)中發(fā)生假陰性時(shí)，回抽過程中若有等待超過0.71秒便能發(fā)現(xiàn)假陰性，從而避免后續(xù)并發(fā)癥出現(xiàn)的進(jìn)程；期望續(xù)有關(guān)于回抽假陰性的相關(guān)研究，如去除上述提及可能影響的原因，包括針頭的使用次數(shù)及實(shí)驗(yàn)的時(shí)間調(diào)控等的條件下進(jìn)行更精確的實(shí)驗(yàn)，必定能提升注射安全性。

4 結(jié)論

鑒于每位注射醫(yī)師的注射情況皆有所差異，如剩余量的多寡、針頭的大小、聚左旋乳酸針劑泡制時(shí)間的長(zhǎng)短、不同回拉的力量、不同廠牌、不同劑型等等有太多的因素可能會(huì)影響到注射安全性，不太可能將每次的注射治療情形都固定選用注射指南所建議的指定配備或固定施打劑量等等。因此根據(jù)本論文實(shí)驗(yàn)的結(jié)果，我們認(rèn)為在推注聚左旋乳酸針劑之前應(yīng)該習(xí)慣性回抽，不論所使用的聚左旋乳酸的廠牌、所配備的針頭尺寸、剩余劑量、浸泡時(shí)間等都應(yīng)該如此，在此前提下大多數(shù)的誤將針頭刺入血管后回抽發(fā)生的血液回流都是能被清楚辨識(shí)的，這是一個(gè)輕而易舉而能為醫(yī)師及患者帶來很大的受益的動(dòng)作。

透過SPSS 卡方分析實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)，這項(xiàng)實(shí)驗(yàn)證明了使用這款聚左旋乳酸制劑，不因配置針頭的大?。?3G、25G、27G、29G、30G ）、聚左旋乳酸剩余量多寡的差異（0.25ml、0.5ml、0.75ml、1.0ml）以及泡制時(shí)間長(zhǎng)短的差異（當(dāng)下、1h、24h、48h、72h）而與回抽時(shí)發(fā)生的假陰性有相關(guān)，即在針頭插入血管后回抽必定會(huì)發(fā)生血液回流。因此注射聚左旋乳酸懸凝劑前回抽是一項(xiàng)簡(jiǎn)單、有效能提升安全性的注射技巧。