歸脾湯加減聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療氣血虧虛型中樞性眩暈對(duì)患者血管內(nèi)皮細(xì)胞功能、腦組織血流灌注的影響※

王 新 王 娟△ 謝春榮 劉 洋 王 冉

(1.北京中醫(yī)醫(yī)院懷柔醫(yī)院腦病科，北京 101400；2.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院腦病科，北京 100091)

眩暈是人體對(duì)空間關(guān)系定向和平衡感覺(jué)障礙性疾病，誘發(fā)因素眾多，根據(jù)發(fā)病原因可分為中樞性眩暈和周圍性眩暈[1]，其中中樞性眩暈主要是由于腦部血管微循環(huán)障礙所引起，患者多伴有血管內(nèi)皮細(xì)胞功能受損，顱腦動(dòng)脈供血不足[2]。西醫(yī)臨床對(duì)中樞性眩暈多以控制癥狀為主，目前尚無(wú)根治性治療措施[3-4]。中樞性眩暈為中醫(yī)學(xué)治療優(yōu)勢(shì)病種，總屬本虛標(biāo)實(shí)之證，病在頭竅，與肝、脾、腎相關(guān)，氣血虧虛是其主要證型，臨床表現(xiàn)為眩暈、神疲懶言、倦怠乏力等，治當(dāng)益氣補(bǔ)血，健運(yùn)心脾[5-8]。2019年4月至2021年7月，我們采用歸脾湯加味聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療氣血虧虛型中樞性眩暈43例，并與單純采用西醫(yī)常規(guī)治療42例對(duì)照，觀察臨床療效及對(duì)血管內(nèi)皮細(xì)胞功能和腦組織血流灌注的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部85例均為北京中醫(yī)醫(yī)院懷柔醫(yī)院腦病科門診收治的氣血虧虛型中樞性眩暈患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為2組。治療組43例，男18例，女25例；年齡38～68歲，平均(57.45±7.12)歲；病程1～8年，平均(5.24±1.24)年。對(duì)照組42例，男20例，女22例；年齡35～64歲，平均(56.72±7.25)歲；病程1～7年，平均(5.13±1.15)年。2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷參照《眩暈急診診斷與治療專家共識(shí)》[9]中中樞性眩暈的診斷標(biāo)準(zhǔn)：中樞前庭通路病變所致，伴有眩暈、惡心、嘔吐及其他腦干癥狀與體征。中醫(yī)診斷參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中氣血虧虛型眩暈[10]的診斷標(biāo)準(zhǔn)，主癥：眩暈；次癥：神疲懶言，乏力自汗，面色無(wú)華，唇甲淡白，心悸少寐；舌脈：舌質(zhì)淡嫩，苔薄白，脈細(xì)弱。包括主癥及2項(xiàng)次癥，并結(jié)合舌脈即可確診。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述中、西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡35～68歲；治療前1個(gè)月未接受過(guò)相關(guān)治療；患者知情同意并自愿參加本研究，均簽署知情同意書，且本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 合并嚴(yán)重心、肝、腎等臟器功能障礙者；治療前1周服用過(guò)可能導(dǎo)致眩暈的藥物者；不能嚴(yán)格按照治療方案進(jìn)行治療者；治療過(guò)程出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥中斷試驗(yàn)者；對(duì)本研究藥物過(guò)敏者；妊娠期或哺乳期婦女。

1.3 治療方法

1.3.1 對(duì)照組 予西醫(yī)常規(guī)治療。丁苯酞軟膠囊(石藥集團(tuán)恩必普藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20050299)0.2 g，每日3次口服，連續(xù)治療2周；鹽酸納洛酮注射液(北京四環(huán)制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20055758)2.4 mg，加入5%葡萄糖注射液250 mL中，每日1次，靜脈滴注，連續(xù)治療2周。同時(shí)囑患者注意控制血壓、血糖，飲食宜清淡，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)。

1.3.2 治療組 在對(duì)照組的基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用歸脾湯加減治療。藥物組成：黃芪30 g，龍眼肉20 g，酸棗仁20 g，黨參15 g，白術(shù)15 g，茯苓15 g，當(dāng)歸10 g，熟地黃10 g，遠(yuǎn)志10 g，炒扁豆10 g，木香6 g，甘草6 g。脾虛濕盛者，加澤瀉10 g、薏苡仁10 g；心悸少寐甚者，加合歡皮10 g、首烏藤10 g；自汗時(shí)出者，加防風(fēng)15 g、浮小麥10 g；血虛較甚者，加紫河車15 g、阿膠10 g。日1劑，水煎2次取汁400 mL，分早、晚2次溫服，連續(xù)治療2周。

1.3.3 療程 2組均治療2周。

1.4 觀察指標(biāo)及方法 ①比較2組治療前后中醫(yī)證候積分變化情況，參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》中相關(guān)內(nèi)容擬訂[11]，根據(jù)患者證候表現(xiàn)分為無(wú)、輕、中、重，主癥眩暈分別評(píng)為0、2、4、6分，次癥神疲懶言、乏力自汗、面色無(wú)華、唇甲淡白、心悸少寐分別評(píng)為0、1、2、3分，評(píng)分越高表示證候表現(xiàn)越明顯。②比較2組治療前后血管內(nèi)皮細(xì)胞功能指標(biāo)變化情況，包括一氧化氮(NO)、內(nèi)皮素-1(ET-1)、降鈣素基因相關(guān)肽(CGRP)，均采用日本日立公司7600型全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)。③比較2組治療前后腦組織血流灌注指標(biāo)變化情況，包括腦血流量(rCBF)、相對(duì)腦血容量(rCBV)、平均通過(guò)時(shí)間(MTT)、達(dá)峰時(shí)間(TTP)，采用德國(guó)西門子公司1.5 T Siemens Avanto MRI掃描儀檢測(cè)。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[11]，以中醫(yī)證候評(píng)分減分率進(jìn)行評(píng)價(jià)。臨床痊愈：患者癥狀、體征消失，中醫(yī)證候評(píng)分減分率≥95%；顯效：患者癥狀、體征明顯改善，中醫(yī)證候評(píng)分減分率<95%，≥70%；有效：患者癥狀、體征有所減輕，中醫(yī)證候評(píng)分減分率<70%，≥30%；無(wú)效：患者癥狀、體征無(wú)改善甚至加重，中醫(yī)證候評(píng)分減分率<30%。中醫(yī)證候評(píng)分減分率=(治療前總積分-治療后總積分)/治療前總積分×100%?？傆行?(臨床痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 2組療效比較 治療組總有效率90.70%(39/43)，對(duì)照組總有效率73.81%(31/42)，2組總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組療效優(yōu)于對(duì)照組。見(jiàn)表1。

表1 2組療效比較 例(%)

2.2 2組治療前后中醫(yī)證候評(píng)分比較 2組治療后中醫(yī)證候眩暈、神疲懶言、乏力自汗、面色無(wú)華、唇甲淡白、心悸少寐評(píng)分和總分與本組治療前比較均降低(P<0.05)，且治療組治療后眩暈、神疲懶言、乏力自汗、面色無(wú)華、心悸少寐評(píng)分和總分均低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組治療前后中醫(yī)證候評(píng)分比較 分，

2.3 2組治療前后血管內(nèi)皮細(xì)胞功能指標(biāo)水平變化比較 與本組治療前比較，2組治療后血管內(nèi)皮細(xì)胞功能指標(biāo)NO、CGRP水平均升高(P<0.05)，ET-1水平均降低(P<0.05)，且治療組治療后NO、CGRP水平均高于對(duì)照組(P<0.05)，ET-1低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組治療前后血管內(nèi)皮細(xì)胞功能指標(biāo)水平變化比較

2.4 2組治療前后腦組織血流灌注指標(biāo)變化比較 與本組治療前比較，2組治療后腦組織血流灌注指標(biāo)rCBF、rCBV均增大(P<0.05)，MTT、TTP均縮短(P<0.05)，且治療組治療后rCBF、rCBV大于對(duì)照組(P<0.05)，MTT、TTP短于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組治療前后腦組織血流灌注指標(biāo)變化比較

3 討論

眩暈是腦病科臨床的常見(jiàn)病，發(fā)病率約為5%～8%，且隨著年齡增長(zhǎng)發(fā)病率呈上升的趨勢(shì)，老年人患病風(fēng)險(xiǎn)約為年輕人的3倍[12]。中樞性眩暈是眩暈常見(jiàn)類型，多因前庭通路病變所致，一般與腦動(dòng)脈粥樣硬化、椎-基底動(dòng)脈供血不足等明顯相關(guān)[13]。西醫(yī)多采用血管擴(kuò)張藥物、前庭抑制劑治療，目的在于減輕眩暈及其伴隨癥狀，但因發(fā)病原因眾多，臨床難以一時(shí)診斷，多采用“邊治療，邊檢查，先對(duì)癥，后查因”的方法，治療效果并不穩(wěn)定[14-15]。丁苯酞是一種人工合成藥，具有很好的抗腦缺血作用，可明顯提高腦血管內(nèi)皮細(xì)胞功能，促進(jìn)毛細(xì)血管增生，改善腦缺血區(qū)域的微循環(huán)和血流量，減輕腦水腫，有效改善眩暈癥狀[16]。納洛酮為阿片類受體拮抗劑，一般認(rèn)為腦缺血、缺氧后導(dǎo)致內(nèi)源性β-內(nèi)啡肽濃度升高是引起眩暈的主要原因之一，而納洛酮能夠拮抗β-內(nèi)啡肽的增加，逆轉(zhuǎn)前庭中樞部β-內(nèi)啡肽神經(jīng)元的繼發(fā)損害，同時(shí)還能改善腦內(nèi)缺血區(qū)神經(jīng)元的電活動(dòng)，增加神經(jīng)元興奮性，增加缺血區(qū)血液流量，從而改善眩暈癥狀[17]。

中樞性眩暈屬中醫(yī)學(xué)眩暈的范疇，其病位在腦竅，以眼花、頭暈為主要表現(xiàn)。歷代醫(yī)家對(duì)于眩暈的病因病機(jī)均有研究，并根據(jù)不同的致病特點(diǎn)形成了因風(fēng)致眩、因火致眩、因痰致眩、因瘀致眩、因虛致眩等學(xué)說(shuō)，但總體可分為虛、實(shí)2類，正虛為本，邪實(shí)為標(biāo)。氣血虧虛是眩暈的主要證型之一，氣虛則清陽(yáng)不展，血虛則腦失所養(yǎng)，不能上榮頭目而致眩暈[18]。隋·巢元方《諸病源候論·風(fēng)頭眩候》中有言：“五臟六腑之精氣，皆上注于目，血?dú)馀c脈并于上系，上屬于腦。”明·王紹隆《醫(yī)燈續(xù)焰》言：“頭以法天,諸陽(yáng)之首,又云清陽(yáng)出上竅,而目在其中，清陽(yáng)者氣也，氣不足則不能上達(dá)，以致頭目空虛，而眩暈時(shí)時(shí)作矣?！泵鳌埥橘e《景岳全書·眩暈》言：“原病之由，有氣虛者，乃清氣不能上升，或汗多亡陽(yáng)而致，當(dāng)升陽(yáng)補(bǔ)氣。有血虛者，乃因亡血過(guò)多，陽(yáng)無(wú)所附而然，當(dāng)益陰補(bǔ)氣，此皆不足之證也?！本菍?duì)氣血虧虛導(dǎo)致眩暈的論述。又因脾為后天之本，氣血生化之源，故我們采用歸脾湯加減治療氣血虧虛型中樞性眩暈。方中黃芪、白術(shù)、黨參補(bǔ)脾益氣以生血，使氣旺而血生；龍眼肉、當(dāng)歸甘溫補(bǔ)心脾，益氣血，健脾胃；熟地黃補(bǔ)血滋陰，益精填髓；酸棗仁寧心安神；遠(yuǎn)志安神益智；茯苓、炒扁豆健脾化濕；木香行氣散滯；甘草調(diào)和諸藥。全方補(bǔ)中有行，滋而不膩，共奏益氣補(bǔ)血、健脾養(yǎng)心之功。

血管內(nèi)皮細(xì)胞是位于血管內(nèi)壁的一層細(xì)胞，具有多種生理功能，對(duì)血管的舒縮功能與血液的流動(dòng)性具有重要調(diào)節(jié)作用，內(nèi)皮細(xì)胞功能損傷是血管病變的始動(dòng)因素[19-20]。NO和ET-1均由血管內(nèi)皮細(xì)胞分泌，其中NO為血管舒張因子，而ET-1為縮血管物質(zhì)，兩者的動(dòng)態(tài)平衡對(duì)于調(diào)節(jié)血管的舒縮狀態(tài)具有重要意義，NO水平降低，ET-1水平升高，可導(dǎo)致血管痙攣，使腦后循環(huán)缺血缺氧而導(dǎo)致眩暈[21]。CGRP是一種具有舒張血管作用的活性肽，具有拮抗ET-1的作用，同時(shí)對(duì)血管內(nèi)皮細(xì)胞的增殖和活化還有促進(jìn)作用，CGRP水平降低，擴(kuò)張血管能力下降，引發(fā)椎動(dòng)脈供血不足而引發(fā)眩暈[22]。rCBF、rCBV、MTT、TTP則均是反映腦組織血流灌注情況的常用指標(biāo)[23-24]。本研究結(jié)果顯示，治療組總有效率優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，治療組治療后中醫(yī)證候眩暈、神疲懶言、乏力自汗、面色無(wú)華、心悸少寐評(píng)分和總分均低于對(duì)照組(P<0.05)，血管內(nèi)皮細(xì)胞功能指標(biāo)NO、CGRP水平均高于對(duì)照組(P<0.05)，ET-1水平低于對(duì)照組(P<0.05)，腦組織血流灌注指標(biāo)rCBF、rCBV均大于對(duì)照組(P<0.05)，MTT、TTP均短于對(duì)照組(P<0.05)。提示歸脾湯加減聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療氣血虧虛型中樞性眩暈臨床療效確切，可明顯緩解患者眩暈癥狀，改善中醫(yī)證候表現(xiàn)，其作用機(jī)制可能與升高NO、CGRP水平，降低ET-1水平，修復(fù)受損的血管內(nèi)皮細(xì)胞功能，改善腦組織血流灌注有關(guān)。