多準(zhǔn)則決策分析應(yīng)用于膈肌功能障礙患者集束化治療的效果觀察

董 旭，馮 濤，古建軍

呼吸肌是呼吸的動(dòng)力，其中膈肌是最重要的呼吸肌肉并參與生命維持[1]。研究表明，ICU內(nèi)患者由于多種因素繼發(fā)膈肌厚度減少、運(yùn)動(dòng)幅度減弱，導(dǎo)致膈肌功能障礙，引起機(jī)械通氣時(shí)間延長(zhǎng)、脫機(jī)困難，產(chǎn)生嚴(yán)重的呼吸機(jī)依賴(lài)[2]。多準(zhǔn)則決策分析(MCDA)是指在多個(gè)不能互相替代的準(zhǔn)則存在下進(jìn)行的決策。近年將MCDA應(yīng)用于臨床醫(yī)療診療，取得了較好的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益[3]。本研究將多準(zhǔn)則決策分析應(yīng)用于膈肌功能障礙的集束化治療，旨在探討此方法的臨床應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料:采用前瞻性的醫(yī)學(xué)研究方法,以2019年1月至2021年1月入住寧夏中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室收治的39例重癥患者為研究對(duì)象，隨機(jī)分為對(duì)照組20例，男性11例，女性9例，平均(54.55±15.66)歲；治療組19例，男性15例，女性4例，平均年齡(60.37±17.91)歲。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)要求，經(jīng)寧夏中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者或家屬知情，并簽署同意書(shū)。2組患者治療前性別、年齡、急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ(APACHEⅡ)評(píng)分、原發(fā)疾病等一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

1.2 納入、排除及剔除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①收住ICU的重癥患者；②明確膈肌功能障礙：超聲檢查患者膈肌在平靜呼吸時(shí)移動(dòng)度<10 mm，深呼吸時(shí)移動(dòng)度<25 mm，膈肌厚度變化率<20%[2]；③年齡在18～80歲；④入選患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①無(wú)法配合康復(fù)訓(xùn)練；②大量胸腔積液、氣胸、連枷胸；③膈下感染；④胸腹部手術(shù)、不穩(wěn)定骨折無(wú)法康復(fù)治療；⑤研究前48 h 內(nèi)使用肌松藥。

1.2.3 剔除標(biāo)準(zhǔn)：①治療期間出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)需中止康復(fù)訓(xùn)練；②自動(dòng)出院或死亡，治療時(shí)間<7 d。

1.3 MCDA方法：多準(zhǔn)則決策分析是通過(guò)“權(quán)重和賦值”來(lái)形成膈肌康復(fù)干預(yù)策略，每一條準(zhǔn)則被賦予相應(yīng)權(quán)重，并計(jì)算得分，分值的高低反應(yīng)準(zhǔn)則的輕重程度，分值越高表示越重要。其中科主任權(quán)重為30%，護(hù)士長(zhǎng)權(quán)重為30%，診療組長(zhǎng)權(quán)重為20%，主管醫(yī)師權(quán)重為10%，管床護(hù)師權(quán)重為10%。每個(gè)準(zhǔn)則得分=科主任得分×30%+護(hù)士長(zhǎng)得分×20%+診療組長(zhǎng)得分×10%+主管醫(yī)師得分×10%+康復(fù)醫(yī)師得分×10%+康復(fù)治療師得分×10%+管床護(hù)師得分×10%。賦值按照3分(強(qiáng)推薦)、 2分(推薦)、1分(不確定)、 0分(不推薦)進(jìn)行計(jì)算[3-4]。具體準(zhǔn)則包括體位管理、被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)、主動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)、上/下肢踏車(chē)訓(xùn)練、神經(jīng)肌肉電刺激、輔助步行訓(xùn)練、呼吸訓(xùn)練器訓(xùn)練[5]、中醫(yī)電針[6]。

1.4 治療方法

1.4.1 MCDA實(shí)施方法：將MCDA應(yīng)用于膈肌功能障礙治療，2組基礎(chǔ)治療均包括原發(fā)病治療、控制感染、臟器功能保護(hù)、營(yíng)養(yǎng)支持等。①治療組：由醫(yī)生、護(hù)士、康復(fù)師團(tuán)隊(duì)共同組成MCDA小組，動(dòng)態(tài)評(píng)估患者病情，同時(shí)針對(duì)各項(xiàng)準(zhǔn)則方案，進(jìn)行計(jì)算得分，分值以高低順序進(jìn)行排列，選擇前6位進(jìn)行整合，作為集束化策略方案，并執(zhí)行，在第一個(gè)24h后，再次應(yīng)用MCDA方案評(píng)估各項(xiàng)準(zhǔn)則并調(diào)整，之后每間隔24～48 h按需在MCDA指導(dǎo)下進(jìn)行集束化策略調(diào)整，直至患者病情好轉(zhuǎn)或死亡[3]。②對(duì)照組：由主管醫(yī)師下達(dá)呼吸康復(fù)醫(yī)囑，由康復(fù)治療師單獨(dú)進(jìn)行評(píng)估，實(shí)施康復(fù)策略，患者最終好轉(zhuǎn)或死亡。

1.4.2 電針療法：①選穴：翳風(fēng)、風(fēng)池、百會(huì)、頭皮針、外關(guān)、手三里、合谷、髀關(guān)、伏兔、足三里、豐隆、解溪，以上穴位均采用平補(bǔ)平瀉手法；②針具選用0.35×40 mm毫針，用75%酒精針刺前常規(guī)消毒施術(shù)者手指及患者局部針刺部位，每次30 min，每日兩次；③電針儀采用脈沖針灸治療儀(疏密波，頻率1～1.5 Hz，電流強(qiáng)度旋鈕調(diào)節(jié)在刻度1～2間)，同側(cè)翳風(fēng)連正極、風(fēng)池連負(fù)極，同側(cè)足三里連正極、豐隆連負(fù)極，每次30 min，每日2次。

1.4.3 康復(fù)時(shí)機(jī)選擇

1.4.3.1 康復(fù)介入時(shí)機(jī)：入監(jiān)護(hù)室24～48 h血流動(dòng)力學(xué)及呼吸功能穩(wěn)定后立即開(kāi)始，符合以下標(biāo)準(zhǔn)：心率>40次/min或<120次/min；收縮壓(SBP)≥90或≤180 mmHg，或/和舒張壓(DBP)≤110 mmHg，平均動(dòng)脈壓(MBP)≥65 mmHg或≤110 mmHg；呼吸頻率≤25次/min；血氧飽和度≥90%，機(jī)械通氣吸入氧濃度(FIO2)≤60%，呼末正壓(PEEP)≤10 cmH2O；多巴胺≤10 mg/(kg·min)或去甲腎上腺素/腎上腺素≤0.1 mg/(kg·min)[7]。

1.4.3.2 康復(fù)暫停時(shí)機(jī)：生命體征波動(dòng)，有可能危及生命。具體包括:①心率<40次/min或>130次/min、出現(xiàn)新的心律失常；②SDP>180 mmHg或DBP>110 mmHg或有直立性低血壓、MAP<65 mmHg、新使用血管活性藥或使用血管活性藥物劑量增加；③呼吸頻率<5次/min或>30次/min或出現(xiàn)呼吸困難，SpO2<88%；④急性心肌梗死、急性心衰；⑤急性腦血管意外，昏迷或明顯躁動(dòng)；⑥明顯胸悶、胸痛、氣急、眩暈等不適癥狀，或有未經(jīng)處理的不穩(wěn)定性骨折等[7]。

1.4.4 膈肌檢測(cè)方法：膈肌檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)[8]為通過(guò)超聲觀察右側(cè)膈肌，將超聲探頭置于鎖骨中線(xiàn)與腋前線(xiàn)之間的前胸壁肋間隙，在B型超聲中可見(jiàn)高回聲的胸膜層、無(wú)回聲的膈肌層及高回聲的腹膜層，膈肌顯示為在肺臟與肝臟之間的無(wú)回聲層，測(cè)量胸膜與腹膜之間的距離即為膈肌厚度。選擇M型超聲，將采樣線(xiàn)垂直于膈肌，可以記錄膈肌移動(dòng)度。

1.5 觀察指標(biāo):觀察2組患者的膈肌厚度、膈肌移動(dòng)度、肺部感染發(fā)生率、機(jī)械通氣時(shí)間和ICU住院時(shí)間。

2 結(jié)果

2.1 MCDA下的集束化治療對(duì)膈肌厚度及移動(dòng)度的影響：膈肌厚度比較，對(duì)照組和治療組差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。膈肌移動(dòng)度比較，對(duì)照組、治療組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),膈肌移動(dòng)度改善在治療組優(yōu)于對(duì)照組,見(jiàn)表2。

表2 膈肌厚度及移動(dòng)度組間比較

2.2 MCDA下的集束化治療對(duì)患者預(yù)后的影響：2組在機(jī)械通氣時(shí)間、肺部感染發(fā)生率及ICU住院時(shí)間對(duì)比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組預(yù)后優(yōu)于對(duì)照組,見(jiàn)表3。

表3 患者預(yù)后組間比較

3 討論

膈肌是人體最重要的呼吸肌，雖屬于骨骼肌,但與肢體骨骼肌不同，膈肌發(fā)生廢用性萎縮的速率是其他骨骼肌的8倍。膈肌的運(yùn)動(dòng)功能受中樞神經(jīng)系統(tǒng)、膈神經(jīng)、神經(jīng)肌肉接頭、膈肌本身、胸腔及上腹部等因素影響，上述任何因素受到影響后，均會(huì)導(dǎo)致膈肌功能異常[8]。在ICU內(nèi)，導(dǎo)致膈肌功能異常的主要臨床原因包括長(zhǎng)期使用呼吸機(jī)、臥床制動(dòng)、營(yíng)養(yǎng)不良等，嚴(yán)重影響患者的生存能力及生活質(zhì)量。超聲評(píng)估膈肌目前在臨床中的應(yīng)用越來(lái)越廣泛，其具有無(wú)創(chuàng)、便捷、高效等特點(diǎn)，逐漸取代了傳統(tǒng)膈肌檢測(cè)方法，同時(shí)Farghaly和Hasan[9]團(tuán)隊(duì)研究表明，超聲監(jiān)測(cè)膈肌功能，動(dòng)態(tài)觀察膈肌移動(dòng)度的改變，可以更好地預(yù)測(cè)危重癥患者的撤機(jī)成功率。因此，本研究的優(yōu)勢(shì)是運(yùn)用超聲技術(shù)，連續(xù)、動(dòng)態(tài)、準(zhǔn)確地評(píng)估膈肌形態(tài)和運(yùn)動(dòng)，客觀地評(píng)價(jià)膈肌康復(fù)治療效果。

多準(zhǔn)則決策分析是建立在不同專(zhuān)家意見(jiàn)基礎(chǔ)上的，對(duì)多個(gè)集束化診療方案分別進(jìn)行評(píng)估，并予以不同職稱(chēng)的專(zhuān)家相應(yīng)的權(quán)重系數(shù)，選擇出最優(yōu)的集束化診療策略并實(shí)施，從而避免了個(gè)人知識(shí)能力的不足和主觀的影響，提高了決策的科學(xué)性[4]。本研究運(yùn)用多準(zhǔn)則決策分析優(yōu)化膈肌障礙的集束化康復(fù)方案，在膈肌移動(dòng)度方面，6周后對(duì)比觀察，MCDA下的集束化治療可以進(jìn)一步增強(qiáng)膈肌運(yùn)動(dòng)幅度，提高呼吸功能，達(dá)到降低肺部感染發(fā)生率，縮短機(jī)械通氣時(shí)間及ICU住院時(shí)間，改善膈肌功能障礙患者預(yù)后。但并未增加膈肌厚度變化，分析原因：①本研究樣本例數(shù)相對(duì)較少，會(huì)對(duì)結(jié)果造成一定的誤差，影響實(shí)驗(yàn)的結(jié)局；②從膈肌解剖結(jié)構(gòu)觀察，其中央為具有無(wú)收縮功能的中心腱，周?chē)潜壤喈?dāng)?shù)蘑裥秃廷蛐凸趋兰±w維[10]。排除膈肌水腫、炎癥、腫瘤等病理因素外，通過(guò)康復(fù)訓(xùn)練提高膈肌厚度，有效率低。同時(shí)本研究存在著一定不足，僅以超聲評(píng)估膈肌相關(guān)指標(biāo)，未納入呼吸功能監(jiān)測(cè)指標(biāo)，如最大吸氣壓(MIP)、分鐘通氣量(MV)等，這也是今后研究的重點(diǎn)。

綜上所述，多準(zhǔn)則決策分析用于膈肌功能障礙患者的集束化康復(fù)治療提高了決策的科學(xué)性，規(guī)范了膈肌康復(fù)治療，達(dá)到了預(yù)期的目標(biāo)，并能改善預(yù)后，值得臨床推廣。