利伐沙班用于老年非瓣膜性心房顫動的治療效果

王小婕，王麗華，李學(xué)善，蔣麗君

心房顫動簡稱房顫，是最常見的心律失常之一，在老年人尤為多見，可以導(dǎo)致進行性心力衰竭、心臟驟停及腦卒中，甚至危及生命。在我國80 歲以上人群中，房顫的患病率高達7.5%，房顫患者腦卒中發(fā)生率高達32.8%[1]。對于房顫的治療，抗凝比節(jié)律管理更為重要，在決定其抗凝治療策略時，總是首先將房顫分為“瓣膜性房顫”和“非瓣膜性房顫(NVCF)”，前者直接選擇華法林，后者則需要計算栓塞風(fēng)險，并給予不同的抗栓藥物及方案。目前指南推薦根據(jù)卒中風(fēng)險評分(CHA2DS2-VASc 評分)、出血風(fēng)險評分(HAS-BLED 評分)來制定抗凝策略[2]。年齡在65 歲以上的患者，既增加了CHA2DS2-VASc 評分，也增加了HAS-BLED 評分，且常同時患有多種疾病，存在多重用藥，并且腦出血及卒中風(fēng)險均顯著增加。目前，新型口服抗凝藥(NOAC)利伐沙班在臨床中使用越發(fā)廣泛，本研究旨在探討利伐沙班治療老年NVCF的臨床療效及其安全性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料：選取2018年7月至2021年12月期間在本院就診的確診為老年NVCF的患者90例。將納入本研究的90例老年心衰患者分為2組，觀察組45例，年齡62～84歲，平均年齡(72.54±4.27)歲，病程1～11年，平均病程(6.43±0.18)年，男性26例，女性19例；對照組45例，年齡61～85歲，平均年齡(74.54±3.14)歲，病程2～10年，平均病程(5.92±0.41)年，男性28例，女性17例。采集每位患者的身高、體重、吸煙史、飲酒史等信息，并計算體重指數(shù)(BMI)；對其進行CHA2DS2-VASc評分以評估血栓栓塞風(fēng)險，同時進行HAS-BLED評分以評估出血風(fēng)險；入院第2天清晨空腹化驗血常規(guī)、凝血功能及各項生化指標(biāo)。觀察組與對照組比較，患者的基本情況分布差異無統(tǒng)計學(xué)意義，P>0.05，具有可比性。見表1。

表1 2組患者一般情況比較

1.2 方法：納入標(biāo)準(zhǔn)，即①符合NVCF 診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡≥60歲；③入組患者對本研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn):①對華法林、利伐沙班或輔料過敏者；②合并血液系統(tǒng)疾病者；③存在出血傾向者；④不能嚴格遵醫(yī)囑用藥；⑤中途退出；⑥合并自身免疫性疾病、惡性腫瘤；⑦嚴重肝、腎功能障礙者；⑧合并精神疾病。對照組給予華法林(河南中杰藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字:H19993692，規(guī)格：2.5 mg)口服治療，初始劑量為1.25～2.5 mg/d，監(jiān)測血漿國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)，根據(jù)所得INR結(jié)果調(diào)整口服劑量，以達到INR的目標(biāo)值2.0～3.0。觀察組給予利伐沙班(拜耳醫(yī)藥保健有限公司，國藥準(zhǔn)字:J20180075，規(guī)格:15 mg)口服治療，劑量選擇15 mg，每日1次。2組均連續(xù)給藥3個月。

1.3 觀察指標(biāo): ①比較2組治療前后凝血功能的情況，包括凝血酶時間(TT) 、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)、纖維蛋白原(FBG)、D-二聚體(D-D)。②比較2組出血事件，出血事件有皮膚/黏膜出血、血尿、黑便、嘔血及顱內(nèi)出血。③比較2組栓塞事件，包括心臟附壁血栓、腦栓塞、肺栓塞及下肢靜脈血栓。

2 結(jié)果

2.1 凝血功能指標(biāo)比較：對比2組治療前TT、INR、 FIB、D-D 比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后觀察組和對照組與其治療前比較，INR、TT均增高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，F(xiàn)IB、D-D變化不大，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后觀察組INR、TT與對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，F(xiàn)IB、D-D變化不大，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 2組凝血功能指標(biāo)比較

2.2 2組出血事件比較：觀察組出血事件發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表3。

表3 2組出血事件比較[n(%)]

2.3 2組栓塞事件比較：觀察組栓塞事件發(fā)生率與對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表4。

表4 2組栓塞事件比較[n(%)]

3 討論

心房顫動是由心房主導(dǎo)折返環(huán)引起許多小折返環(huán)導(dǎo)致的房律紊亂，見于幾乎所有的器質(zhì)性心臟病，在非器質(zhì)性心臟病也可發(fā)生，可以引發(fā)如心力衰竭和動脈栓塞等嚴重的并發(fā)癥，嚴重威脅了人們的健康。對于普通人群，房顫的發(fā)病率為1%～2%,隨著人口老齡化程度的不斷加劇，房顫危險因素也有所增加,其發(fā)病率將大幅增加,2018年我國房顫患病率是0.71%,而75歲以上老年人更高，達到2.35%。房顫患者存在心臟節(jié)律絕對不規(guī)則，導(dǎo)致血栓形成風(fēng)險比竇性心律人群要高很多，易引起全身各臟器的栓塞，最終使得房顫患者致殘率、病死率均較高[3]。2019 年美國心臟病協(xié)會(AHA)、美國心臟病學(xué)會(ACC)、美國心律學(xué)會(HRS)房顫管理指南把非瓣膜病房顫(NVAF)的概念確定為除中重度二尖瓣狹窄和機械瓣膜置換術(shù)后的房顫(瓣膜病房顫)外的房顫[4]。眾所周知，抗凝治療可以很好地預(yù)防房顫卒中，最為經(jīng)典的藥物是維生素k拮抗劑——華法林，但服用華法林有較多局限性，比如起效時間長，需要定期反復(fù)監(jiān)測INR比值以及易受到藥物食物的影響等等，這些使得患者對其依從性較差。在這樣的情況下，近年來非維生素k拮抗劑口服抗凝劑(也稱新型口服抗凝劑NOAC)在臨床上被廣泛應(yīng)用，并且此類藥物在不同特點的患者中的個體化應(yīng)用頗受關(guān)注。

有關(guān)NOAC的大型隨機對照RE-LY研究中，年齡≥75歲的患者占所有受試者的40%，而ROCKET-AF研究中年齡≥75歲的患者占所有受試者的44%；亞洲同樣面臨著人口迅速老齡化的趨勢，且房顫的患病率隨年齡增加而升高[5]。2020年中國老年房顫優(yōu)化抗凝管理研究(ChiOTEAF)顯示，惡性腫瘤、跌倒風(fēng)險等臨床情況較多的存在于年齡>65歲的老年患者中，同時HAS-BLFD評分≥3分高危情況占比高達49.6%，限制了NOAC在老年患者中的應(yīng)用，但NOAC仍在減少患者腦出血、缺血性腦卒中、急性心肌梗死和全因死亡的復(fù)合終點事件的發(fā)生上與不抗凝治療或服用抗血小板藥物比較有顯著優(yōu)勢[6]。有研究顯示，與華法林相比，利伐沙班有較低的卒中和出血風(fēng)險，主要不良心臟事件風(fēng)險也較低[7]。利伐沙班與華法林比較,在降低高齡NVAF患者卒中及血栓栓塞事件方面,治療效果相當(dāng),而出血事件的發(fā)生率較低[8]。80 歲以上NVAF患者抗凝治療比例較低，包括口服抗血小板藥物在內(nèi)的不抗凝治療增加了患者缺血性卒中和死亡風(fēng)險，新型口服抗凝藥與華法林相比同樣安全有效，未增加出血及死亡風(fēng)險[1]。本研究顯示，用利伐沙班治療老年NVAF，凝血功能的改變與華法林相當(dāng)，包括心臟附壁血栓、腦栓塞、肺栓塞、下肢靜脈血栓在內(nèi)的栓塞事件發(fā)生率與華法林相當(dāng)，均較低；與此同時，比較二者包括皮膚黏膜出血、黑便血尿、嘔血、內(nèi)臟及顱腦出血在內(nèi)的出血事件發(fā)生情況，使用利伐沙班治療發(fā)生率較低?？傊?，利伐沙班用于老年NVAF患者安全有效，值得在臨床上積極應(yīng)用。