經(jīng)尿道前列腺電切與等離子剜除術(shù)治療大體積良性前列腺增生的臨床研究

朱 瑞，楊淑萍，賈 磊，魏希鋒，高平生，李曉莉，韓 濤

良性前列腺增生(BPH)導(dǎo)致的下尿路癥狀(BPH/LUTS)是老年男性常見疾病，BPH/LUTS會(huì)嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，其引起的并發(fā)癥如尿潴留和腎功能受損會(huì)嚴(yán)重危害患者身體健康。盡管5α-還原酶抑制劑和α受體阻滯劑等藥物治療BPH/LUTS取得了一定的效果，但其中一部分患者依然需接受手術(shù)治療[1]。經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(TURP)是治療BPH的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但存在腺體殘留切除不徹底、術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥較多的問題[2]。近年來，經(jīng)尿道等離子前列腺剜除術(shù)(TUERP)在臨床得到廣泛應(yīng)用。本研究對(duì)TURP與TUERP治療大體積良性前列腺患者的臨床有效性和安全性進(jìn)行比較，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:回顧性分析我院2018年1月至2020年1月收治的BPH/LUTS患者127例臨床資料，其中TURP組51例，TUERP組76例。2組患者術(shù)前一般情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前檢查前列腺特異性抗原(PSA)水平低于4 ng/mL、B超檢查前列腺體積≥80 mL。術(shù)前診斷為BPH/LUTS，且術(shù)后病理證實(shí)為良性前列腺增生。②完成術(shù)前前列腺癥狀評(píng)分(IPSS)表、B超檢查膀胱殘余尿量，符合中國良性前列腺增生診斷治療指南電切術(shù)治療手術(shù)適應(yīng)證[3]。③根據(jù)美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA評(píng)分)，≤2分為納入標(biāo)準(zhǔn)。④術(shù)前有性功能及性活動(dòng)，根據(jù)勃起功能評(píng)分表(IIEF-5)評(píng)分[4]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①前列腺癌；②神經(jīng)源性膀胱；③尿道狹窄；④陰莖勃起功能障礙；⑤既往有前列腺手術(shù)病史；⑥有嚴(yán)重基礎(chǔ)病，ASA>3，不能耐受麻醉及手術(shù)者。

表1 2組患者基本情況比較

1.2 手術(shù)方法:2組患者均采用日本Olympus單極及雙極電切系統(tǒng)，12°膀胱鏡，F(xiàn)26外鞘；采用椎管內(nèi)麻醉，截石位。

1.2.1 TURP組：單極電切環(huán)，以甘露醇為沖洗液。在6點(diǎn)鐘位置電切前列腺中葉，由膀胱頸口至精阜前深至外科包膜，以此為標(biāo)記溝，分葉切除腺體后將組織沖出，留置導(dǎo)尿后持續(xù)膀胱沖洗。

1.2.2 TUERP組：采用雙極電切環(huán)、0.9%等滲氯化鈉沖洗液。在前列腺尖部精阜前緣，通過電切鏡鞘擠壓左側(cè)腺體尋找外科包膜，外鞘運(yùn)結(jié)合電切環(huán)逆推的方式向膀胱頸口翻起腺體，此時(shí)可見外科包膜爬行的血管及時(shí)電凝止血。依此平面，在6點(diǎn)鐘方向運(yùn)用相同的手法剝離前列腺中葉，迅速順行切除中葉組織，創(chuàng)造良好的出水通道保證視野清晰。因12點(diǎn)方向存在較多條索纖維組織，電切環(huán)切除腺體。視野退至前列腺尖部，分別順時(shí)針和逆時(shí)針沿外科包膜剝離左、右側(cè)葉達(dá)前列腺前葉12點(diǎn)位，使增生腺體自外科包膜剝離，僅保留下半部腺體與膀胱頸相連。最后收獲式切除腺體，并沖出組織碎片。術(shù)后留置導(dǎo)尿，持續(xù)膀胱沖洗。

1.3 觀察指標(biāo):①手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：手術(shù)操作時(shí)間、采用光比色法估算術(shù)中出血量、術(shù)后沖洗時(shí)間、留置尿管時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間。②術(shù)后恢復(fù)相關(guān)指標(biāo)：術(shù)后尿道狹窄發(fā)生率、術(shù)后尿失禁發(fā)生率。③術(shù)前術(shù)后比較指標(biāo)：尿流率(Qmax)、IPSS評(píng)分、IIEF-5評(píng)分。

2 結(jié)果

2.1 2組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較：TUERP組手術(shù)時(shí)間與TURP組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。TUERP組失血量、術(shù)后沖洗時(shí)間、留置尿管時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均低于TURP組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 并發(fā)癥比較:TUERP組術(shù)后3個(gè)月發(fā)生尿失禁2例，尿道狹窄1例；TURP組發(fā)生尿失禁1例，尿道狹窄2例，尿道電切綜合征(TURS)1例，包膜穿孔2例。TUERP組并發(fā)癥發(fā)生率為3.95%，TURP組為11.76%，2組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.3 手術(shù)前后主觀和客觀指標(biāo)比較:術(shù)前2組患者IPSS評(píng)分及Qmax比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后隨訪3個(gè)月兩項(xiàng)指標(biāo)，TUERP組較TURP組明顯好轉(zhuǎn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 術(shù)后3個(gè)月各項(xiàng)指標(biāo)比較

2.4 術(shù)前、術(shù)后性功能比較:術(shù)前2組IIEF-5評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后隨訪3個(gè)月TUERP組IIEF-5評(píng)分高于TURP組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 2組患者術(shù)前、術(shù)后IIEF-5評(píng)分比較(分，

3 討論

3.1 病因：BPH是老年男性的常見病，以膀胱頸梗阻伴隨下尿路梗阻癥狀為主要臨床表現(xiàn)，嚴(yán)重影響老年男性患者的生活質(zhì)量。同時(shí)前列腺體積隨著年齡增長而逐漸增大，50歲男性患者中的發(fā)病率超過50%[5]。伴隨著疾病的進(jìn)展，部分BPH/LUTS患者出現(xiàn)反復(fù)尿潴留、血尿、泌尿系感染、膀胱結(jié)石或上尿路積水，經(jīng)尿道TURP是緩解BPH/LUTS患者出口梗阻的主要治療方式。但使用甘露醇作為沖洗液的TURP并發(fā)癥的發(fā)生率為7%～43%，死亡率約0.2%。使用生理鹽水作為沖洗液的經(jīng)尿道等離子雙極電切對(duì)TURP的安全性提出了挑戰(zhàn)[6-7]。理想的TURP應(yīng)包括完整、準(zhǔn)確的切除腺瘤。然而，實(shí)際操作時(shí)很難準(zhǔn)確判斷腺體和外科包膜的界限和切除深度。術(shù)中無層次的電切可導(dǎo)致出血及前列腺包膜穿孔，過于保守又達(dá)不到徹底腺體切除效果[8-9]。

3.2 治療:相比TURP，TUERP利用電切鏡的鏡鞘及電切環(huán)，通過內(nèi)鏡在直視下模擬開放前列腺摘除手術(shù)技巧，將增生的腺體剜起，分葉剝離后再分塊切除，結(jié)合雙極優(yōu)良止血的特點(diǎn)，達(dá)到了腺體徹底切除的效果，且并發(fā)癥相對(duì)較少，因此更具優(yōu)勢(shì)。劉春曉提出TUERP將會(huì)有可能取代傳統(tǒng)的TURP，成為治療BPH的金標(biāo)準(zhǔn)[10]。本文研究發(fā)現(xiàn)，TUERP在手術(shù)時(shí)間方面與TURP并無明顯差別，這可能是因?yàn)門UERP術(shù)者是在具備一定的TURP手術(shù)經(jīng)驗(yàn)后才開展的TUERP，所以TUERP學(xué)習(xí)曲線較短。與其他研究結(jié)果相似，TUERP在失血量、術(shù)后沖洗時(shí)間、留置尿管時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、包膜穿孔率、術(shù)后尿流率改善方面較TURP具有顯著優(yōu)勢(shì)，這主要是因?yàn)門UERP在切除腺體前，先沿外科包膜解剖性剝離腺體并提前將包膜表面血管電凝止血。這就降低了包膜穿孔風(fēng)險(xiǎn)，能最大程度地切除腺體，并且降低了出血量。同時(shí)內(nèi)鏡下可直觀看到增生的小腺瘤并一同處理，降低了殘余腺體量。在TURS方面TUERP有明顯優(yōu)勢(shì),術(shù)中改用等滲生理鹽水沖洗，降低了沖洗液的吸收量；另一方面更高包膜的完整性也可有效降低TURS的發(fā)生率。楊堃等曾報(bào)道前列腺包膜穿孔可導(dǎo)致較高的TURS發(fā)生率[11]。在術(shù)后并發(fā)癥和尿道狹窄發(fā)生率上TUERP組低于TURP組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。在性功能保護(hù)方面TUERP組也顯著優(yōu)于TURP組,因?yàn)門UERP將剜起的腺體懸空于尿道內(nèi)，最后無須做前列腺尖部的修切，高溫電切腺體組織時(shí)減輕對(duì)尿道及勃起神經(jīng)的熱損傷，降低了術(shù)后尿道狹窄及勃起神經(jīng)受損的概率。同時(shí)，完整的前列腺包膜降低了周圍器官組織的損傷及勃起功能障礙的并發(fā)癥[12]。此外，TUERP可有效保留膀胱頸部的完整性，膀胱頸的完整可有效改善性功能及控尿功能[13]。本組病例術(shù)后拔出導(dǎo)尿管1周，尿失禁發(fā)生率方面TUERP高于TURP，但在術(shù)后3個(gè)月的隨訪中2組術(shù)后真性尿失禁發(fā)生率無明顯差異。有文獻(xiàn)報(bào)道，剜除術(shù)后暫時(shí)性尿失禁的發(fā)生率為1.3%～44%[14]。原因是剜除過程中鏡鞘擠壓、撬杠腺體時(shí)損傷了尿道外括約肌。大部分患者經(jīng)盆底功能訓(xùn)練可逐步恢復(fù)。

綜上所述，我們認(rèn)為在前列腺體積大于80 mL的腺體切除手術(shù)中，TUERP較TURP腺體切除更徹底、手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥更低、客觀尿流率和主觀患者癥狀改善更好。TUERP在保護(hù)患者尿控、性功能方面更具優(yōu)勢(shì)，進(jìn)一步印證了TUERP有望成為治療BPH/LUTS的首選方案。