地佐辛聯(lián)合右美托咪定對(duì)老年高血壓患者全麻蘇醒期躁動(dòng)及血流動(dòng)力學(xué)的影響

史小鳳，楊向霞，樊望龍

老年患者常合并高血壓等心血管疾病，在麻醉蘇醒期易出現(xiàn)心肌耗量增加，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致病情加重進(jìn)而繼發(fā)急性心衰、心肌缺血[1]。手術(shù)后躁動(dòng)是中老年人中常見術(shù)后不良反應(yīng)，術(shù)后的并發(fā)癥雖較多，但術(shù)后疼痛是蘇醒期躁動(dòng)(EA)的主要原因，因此有效抑制老年高血壓患者全麻蘇醒期躁動(dòng)，對(duì)于老年高血壓患者蘇醒期的管理與治療具有重要意義[2]。既往有研究結(jié)果顯示，麻醉后殘留的麻醉藥物、留置導(dǎo)尿管等均會(huì)導(dǎo)致術(shù)后躁動(dòng)，且外科手術(shù)的創(chuàng)傷較大，患者的疼痛感會(huì)更加明顯，因此需要配合有效的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜類藥物[3]。目前臨床上常用的鎮(zhèn)痛藥物主要有芬太尼、瑞芬太尼等，其作用時(shí)效短，患者容易出現(xiàn)呼吸抑制、蘇醒延遲等。右美托咪定是一種腎上腺素受體激動(dòng)藥，主要有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用[4]。地佐辛是一種阿片受體混合激動(dòng)藥，具有一定的鎮(zhèn)靜作用，比傳統(tǒng)的阿片類鎮(zhèn)痛藥副作用少[5]。目前臨床上對(duì)于兩者聯(lián)合穩(wěn)定老年高血壓患者全麻蘇醒期躁動(dòng)及血流動(dòng)力學(xué)的研究較少，本研究旨在探討地佐辛聯(lián)合右美托咪定對(duì)于老年高血壓患者全麻蘇醒期躁動(dòng)及血流動(dòng)力學(xué)的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取我院2019年12月至2021年5月收治的100例行全麻手術(shù)治療的老年高血壓患者，隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，各50例，對(duì)照組患者男性30例，女性20例，年齡65～80歲，平均(72.16±2.45)歲；體質(zhì)量53～77 kg，平均(60.65±2.21)kg；高血壓病程7～35年，平均(14.56±4.85)年。觀察組患者男性29例，女性21例，年齡65～81歲，平均(72.33±2.52)歲；體質(zhì)量54～77 kg，平均(60.71±2.32)kg；高血壓病程9～40年，平均(15.23±5.02)年。所有受試患者術(shù)前規(guī)律服用降壓藥物，由于老年患者心腦等器官的灌注問題，血壓不宜下降過低，血壓控制在140/90 mmHg以下即可。所有患者術(shù)前按照美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)為Ⅱ級(jí)或Ⅲ級(jí)，ASA Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)病人對(duì)麻醉和手術(shù)的耐受能力較好，麻醉經(jīng)過平穩(wěn)；ASA Ⅲ級(jí)病人對(duì)接受麻醉存在一定的危險(xiǎn)，麻醉前需做好充分準(zhǔn)備，麻醉藥物的選擇應(yīng)十分慎重，麻醉中需采取相關(guān)的監(jiān)測措施，對(duì)麻醉中和麻醉后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥要采取相關(guān)措施積極預(yù)防；ASA IV級(jí)、V級(jí)病人的麻醉危險(xiǎn)性極大，麻醉耐受力極差，隨時(shí)有死亡的威脅，麻醉和手術(shù)異常危險(xiǎn)，麻醉前準(zhǔn)備更為重要，應(yīng)做到充分、細(xì)致和周到。2組患者的性別、年齡、高血壓病程、降壓藥的種類及劑量、麻醉前體質(zhì)情況均無明顯差異(P>0.05)。本研究所有患者知情同意并簽署相關(guān)知情同意書。

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合關(guān)于高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②既往有高血壓病史者；③術(shù)前按時(shí)服用降壓藥者；④生命體征平穩(wěn)及意識(shí)清晰者；⑤資料齊全者。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重脫水或電解質(zhì)紊亂患者；②阿片類藥物成癮史者；③糖尿病及明顯的心、肝、腎、肺疾病患者；④對(duì)本研究應(yīng)用的地佐辛和右美托咪定藥物過敏者；④合并嚴(yán)重的精神類疾病，無法配合者。

1.2 方法：術(shù)前為患者詳細(xì)講解手術(shù)方式及注意事項(xiàng)，熟悉病房環(huán)境和手術(shù)環(huán)境，避免患者因?qū)Σ∏榈恼J(rèn)知缺乏、手術(shù)的不了解以及環(huán)境的改變而引起的應(yīng)激性血壓升高。2組患者均行靜脈復(fù)合全身麻醉，常規(guī)監(jiān)測血壓、心率、心電圖、脈氧飽和度。采用丙泊酚注射劑1～2 mg/kg(生產(chǎn)廠家：廣東嘉博制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字:H20051842，規(guī)格：20 mL：0.2 g)，芬太尼注射液3～4 μg/kg(生產(chǎn)廠家：宜昌人福藥業(yè)，國藥準(zhǔn)字:H42022076，規(guī)格：2 mL：0.1 mg)，順苯磺酸阿曲庫銨0.15 mg/kg(生產(chǎn)廠家：江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字:H20060869，規(guī)格：10 mg)麻醉誘導(dǎo)，持續(xù)注射4～5 mg/kg·h丙泊酚注射劑、0.1～0.3 μg(kg·min)瑞芬太尼(生產(chǎn)廠家：宜昌人福藥業(yè)，國藥準(zhǔn)字:H20030197，規(guī)格：1 mg)維持麻醉，每間隔30 min給予0.05 mg/kg順苯磺酸阿曲庫銨維持肌松。術(shù)中根據(jù)各監(jiān)測數(shù)據(jù)調(diào)節(jié)藥物用量。手術(shù)結(jié)束前30 min，給予對(duì)照組患者芬太尼注射液1 μg/kg，手術(shù)結(jié)束前10～20 min給予觀察組患者靜脈注射地佐辛注射液(生產(chǎn)廠家：揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國藥準(zhǔn)字：H20080329，規(guī)格：1 mL:5 mg)0.1 mg/kg，麻醉誘導(dǎo)前15 min靜脈泵注右美托咪定注射液(生產(chǎn)廠家：揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國藥準(zhǔn)字：H20183219，規(guī)格：2 mL:0.2 mg)1 μg/kg·h(10～15 min)，全麻維持期持續(xù)靜脈泵注右美托咪定0.5 μg/kg·h。縫合皮膚時(shí)停用丙泊酚和瑞芬太尼，術(shù)畢待患者清醒，拔出導(dǎo)管氣管，送入麻醉恢復(fù)室觀察。根據(jù)老年患者的特殊生理特點(diǎn)，密切觀察患者蘇醒期的病情變化，預(yù)見性地做好體溫、液體、呼吸道、蘇醒延遲的護(hù)理。患者蘇醒期間平均動(dòng)脈壓(MAP)及心率(Heart Rate，HR)波動(dòng)幅度超過基礎(chǔ)值的20%定義為發(fā)生心血管事件，及時(shí)予以對(duì)癥處理。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《高血壓基層診療指南(2019年)》[6]中關(guān)于老年高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.4 觀察指標(biāo)和療效標(biāo)準(zhǔn)：①2組患者的手術(shù)時(shí)間(手術(shù)操作開始到結(jié)束時(shí)間)、自主呼吸恢復(fù)時(shí)間(手術(shù)結(jié)束到患者呼吸頻率、節(jié)律正常)及蘇醒時(shí)間(手術(shù)結(jié)束到患者睜眼，恢復(fù)自主意識(shí))。②觀察2組麻醉誘導(dǎo)前(T0)、手術(shù)完成時(shí)(T1)、拔出導(dǎo)管即刻(T2)、拔出導(dǎo)管5min時(shí)(T3)、拔出氣管導(dǎo)管25min時(shí)(T4)5個(gè)時(shí)間段患者的平均動(dòng)脈壓(MAP)、心率(HR)情況。③不同時(shí)點(diǎn)疼痛及鎮(zhèn)靜評(píng)分，記錄拔管后30 min以及拔管后60 min的疼痛評(píng)分，采用視覺模擬評(píng)分法(VAS)[7]評(píng)定，VAS評(píng)分總分為10分，分?jǐn)?shù)越高表明患者疼痛越嚴(yán)重。采用Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分[8]評(píng)定鎮(zhèn)靜效果，總分值為6分，分值越高表明鎮(zhèn)靜效果越好。④采用Richmond躁動(dòng)-鎮(zhèn)靜評(píng)分(RASS)[9]標(biāo)準(zhǔn)觀察患者全麻蘇醒期躁動(dòng)情況，按照躁動(dòng)的程度分為正常(0分)、輕度躁動(dòng)(1～2分)、中度躁動(dòng)(3分)、重度躁動(dòng)(4分)?；颊哂忻黠@暴力行為為重度躁動(dòng)；試著拔出呼吸管，胃管或靜脈點(diǎn)滴為中度躁動(dòng)；焦慮緊張，身體無意義的頻繁或輕微地移動(dòng)為輕度躁動(dòng)；患者處于清醒自然狀態(tài)為正常情況。⑤觀察患者蘇醒期間是否出現(xiàn)心動(dòng)過緩情況(HR<60次/min)。

2 結(jié)果

2.1 圍術(shù)期指標(biāo)比較:2組患者手術(shù)時(shí)間、自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 2組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較

2.2 血流動(dòng)力學(xué)水平比較:觀察組T1～T3時(shí)SBP和DBP與對(duì)照組相比顯著降低，心率明顯減慢，觀察組T1～T2時(shí)MAP顯著增加(P<0.05)，見表2。

表2 2組患者血流動(dòng)力學(xué)水平比較

2.3 鎮(zhèn)靜評(píng)分:2組拔管即刻VAS評(píng)分和Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 2組患者不同時(shí)點(diǎn)疼痛及鎮(zhèn)靜評(píng)分(分，

2.4 2組患者蘇醒期間躁動(dòng)程度及心動(dòng)過緩發(fā)生率比較:2組躁動(dòng)程度發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.76,P<0.05)，見表4。

表4 2組患者蘇醒期間躁動(dòng)程度及心動(dòng)過緩發(fā)生率比較[n(%)]

3 討論

3.1 全麻蘇醒期躁動(dòng)后果和危害：全麻蘇醒期躁動(dòng)是蘇醒期的一種不恰當(dāng)行為，多發(fā)生在拔管后的15 min，其主要表現(xiàn)為興奮、躁動(dòng)、程度不等的不自主運(yùn)動(dòng)，由于蘇醒期的躁動(dòng)時(shí)間很短，一旦發(fā)生，非常容易造成手術(shù)部位切口裂開出血、引流管脫落、尿潴留等嚴(yán)重后果。近年來隨著醫(yī)學(xué)水平的不斷提高，靜脈麻醉、氣管插管復(fù)合麻醉越來越多地應(yīng)用于臨床中，但是全麻后并發(fā)癥也隨之而來，全麻蘇醒期躁動(dòng)(EA)為常見的并發(fā)癥之一，EA通常表現(xiàn)為興奮、躁動(dòng)和定向障礙并存，并出現(xiàn)肢體無意識(shí)動(dòng)作、語無倫次、無理性言語、哭喊或呻吟等，嚴(yán)重時(shí)可引發(fā)意外傷害，若處理不當(dāng)可危及患者生命安全。外科手術(shù)通常都會(huì)給患者帶來強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)，造成中樞神經(jīng)及免疫神經(jīng)系統(tǒng)的損害，增強(qiáng)疼痛信號(hào)的傳導(dǎo)。

3.2 預(yù)防老年高血壓患者全麻蘇醒期躁動(dòng)及血流動(dòng)力學(xué)的波動(dòng)的意義：老年高血壓患者因血管自身調(diào)節(jié)能力、血管緩沖能力、自主神經(jīng)系統(tǒng)的調(diào)控能力下降等身體機(jī)能改變的原因，對(duì)麻醉藥物的反應(yīng)性增強(qiáng)，從而使麻醉藥物的作用時(shí)間延長，因此容易導(dǎo)致術(shù)后疼痛，進(jìn)而導(dǎo)致EA等術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。相對(duì)于一般患者，老年高血壓患者在EA期更易發(fā)生血壓反射性升高、心率增快及心肌耗氧的增加，可誘發(fā)或加重心肌缺血、心衰、嚴(yán)重心律失常等心腦血管意外。因此有效預(yù)防老年高血壓患者出現(xiàn)EA及EA期的血流動(dòng)力學(xué)紊亂具有重要意義[9]。老年高血壓患者血管自身調(diào)節(jié)能力較弱，會(huì)引發(fā)心血管事件，進(jìn)而導(dǎo)致心力衰竭、腦血管破裂等嚴(yán)重并發(fā)癥。臨床上應(yīng)用一些小劑量的芬太尼、丙泊酚等藥物雖可在一定程度上鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜，但部分患者會(huì)出現(xiàn)呼吸抑制，增加患者麻醉風(fēng)險(xiǎn)。因此維持老年高血壓患者麻醉恢復(fù)期穩(wěn)定，對(duì)于維持平穩(wěn)的血流動(dòng)力學(xué)具有重要意義[10]。

3.3 地佐辛聯(lián)合右美托咪定的應(yīng)用對(duì)預(yù)防老年高血壓患者全麻蘇醒期躁動(dòng)及血流動(dòng)力學(xué)的影響：地佐辛作為新型阿片類鎮(zhèn)痛藥物的一種，屬于苯嗎啡烷類衍生物，安全劑量范圍更大，用藥安全性也更高。地佐辛在臨床上多用于癌痛、心臟疼痛等，具有交感神經(jīng)阻滯作用，利于維持血流動(dòng)力學(xué)水平穩(wěn)定[11]。既往有研究結(jié)果表明，5 mg地佐辛鎮(zhèn)痛效果相當(dāng)于50 mg以上哌替啶鎮(zhèn)痛效果，不會(huì)產(chǎn)生依賴性，胃腸道不適反應(yīng)也較少[12]。右美托咪定作用于脊髓和藍(lán)斑核而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，同時(shí)缺血模型證實(shí)使用鹽酸右美托咪定可減少皮層神經(jīng)元損傷[13-14]。本研究中，與對(duì)照組相比，觀察組T1～T3時(shí)SBP和DBP顯著降低，心率明顯減慢，觀察組T1～T2時(shí)MAP也顯著增加；與對(duì)照組相比，觀察組拔管后30 min以及拔管后60 min的VAS評(píng)分顯著降低，Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分顯著升高，但拔管即刻2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；與對(duì)照組相比，觀察組躁動(dòng)程度發(fā)生率顯著降低，心動(dòng)過緩發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，表明地佐辛聯(lián)合右美托咪定可有效改善老年高血壓患者全麻蘇醒期躁動(dòng)，穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)水平，提高患者的蘇醒質(zhì)量，與王洪濤[15]研究結(jié)果相符。既往有研究結(jié)果證實(shí)，地佐辛增加了老年患者對(duì)氣管導(dǎo)管的耐受性，因此血流動(dòng)力學(xué)更穩(wěn)定[16-18]。手術(shù)后疼痛及拔管應(yīng)激反應(yīng)導(dǎo)致蘇醒期患者大腦皮層出現(xiàn)局灶中樞敏化，這種反應(yīng)表現(xiàn)為躁動(dòng)。本研究中的觀察組患者在蘇醒期減輕了應(yīng)激反應(yīng)，減少了術(shù)后躁動(dòng)發(fā)生率，與于慧軍[19]研究結(jié)果相符。