SSP在護(hù)理本科生手術(shù)室護(hù)理教學(xué)中的應(yīng)用

滿春喜，姜微，王瑞，張磊，高昕

（齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院,黑龍江 齊齊哈爾）

一 引言

手術(shù)室是臨床治療的重要場(chǎng)所，往往承擔(dān)著極難的臨床任務(wù)，該領(lǐng)域?qū)ψo(hù)理人員的實(shí)踐技能、無菌操作、突發(fā)情況的處置等方面都提出了更高的要求，除護(hù)理人員自身素質(zhì)之外，其臨床經(jīng)驗(yàn)的積累和突發(fā)實(shí)踐的演練也是重要的訓(xùn)練內(nèi)容，這也是護(hù)生臨床實(shí)習(xí)階段要完成的重要能力提升任務(wù)。但在現(xiàn)實(shí)中對(duì)于患者和家屬而言，一般會(huì)更希望獲得經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)護(hù)人員的診療服務(wù)，對(duì)于實(shí)習(xí)生多數(shù)較為拒絕，尤其是近年來醫(yī)患糾紛的不斷增多，使得醫(yī)學(xué)生的臨床實(shí)習(xí)變得非常困難，如何有效地克服這一矛盾，實(shí)現(xiàn)學(xué)生臨床技能的快速提升，是臨床教學(xué)機(jī)構(gòu)要解決的重要現(xiàn)實(shí)問題[1]。通過對(duì)相關(guān)的研究總結(jié)發(fā)現(xiàn)，在眾多實(shí)踐探索中一個(gè)較為成功的手段就是將標(biāo)準(zhǔn)化病人運(yùn)用到教學(xué)過程中。標(biāo)準(zhǔn)化病人（Standardized Patient，SP）的出現(xiàn)是實(shí)現(xiàn)醫(yī)學(xué)生從課堂學(xué)習(xí)到臨床實(shí)踐的有效過渡手段，同時(shí)也是化解臨床與教學(xué)矛盾的有效舉措，經(jīng)過一段時(shí)間的實(shí)踐在國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)教育中已經(jīng)得到充分認(rèn)可并積累了一定的成功經(jīng)驗(yàn)。但受到訓(xùn)練體系的規(guī)范化、教學(xué)成本的有限性等因素影響，使得SP在運(yùn)用中出現(xiàn)了較多的實(shí)際困難，因此，國(guó)內(nèi)外部分院校在應(yīng)用SP 教學(xué)的基礎(chǔ)上，還應(yīng)充分發(fā)揮自身的教學(xué)資源優(yōu)勢(shì)，選用醫(yī)學(xué)院校學(xué)生作為標(biāo)準(zhǔn)化病人進(jìn)行培養(yǎng)和使用，這一做法具有高效性和經(jīng)濟(jì)性的特點(diǎn)，并在實(shí)際應(yīng)用過程中發(fā)揮了較好的效果[2]。

標(biāo)準(zhǔn)化病人是引導(dǎo)學(xué)生從課堂學(xué)習(xí)到臨床實(shí)踐的重要過渡性教學(xué)手段，在此基礎(chǔ)上演變的學(xué)生標(biāo)準(zhǔn)化病人更是一種經(jīng)濟(jì)高效的教學(xué)途徑。通常在教學(xué)實(shí)踐中標(biāo)準(zhǔn)化病人的選擇主要包括以下幾種：職業(yè)標(biāo)準(zhǔn)化病人（最為基礎(chǔ)）、學(xué)生標(biāo)準(zhǔn)化病人和教師標(biāo)準(zhǔn)化病人。在這其中學(xué)生標(biāo)準(zhǔn)化病人具有以下幾個(gè)方面的優(yōu)勢(shì)：來源廣泛，培訓(xùn)投入較少，教學(xué)成本低廉，不需要過多訓(xùn)練，一個(gè)更大的優(yōu)勢(shì)是他們掌握一定的醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)，可以更為形象和具體地演示各類疾病的臨床癥狀和具體的病情表現(xiàn)，與此同時(shí)，與傳統(tǒng)的SP比較其還具有時(shí)間和使用便捷性的優(yōu)勢(shì)，學(xué)生的學(xué)習(xí)活動(dòng)可以隨時(shí)展開和有效重復(fù)，避免了較多的限制性因素對(duì)學(xué)習(xí)活動(dòng)的干擾；作為標(biāo)準(zhǔn)病人學(xué)生能夠以換位的形式進(jìn)行專業(yè)學(xué)習(xí)，有效激發(fā)其對(duì)相關(guān)專業(yè)知識(shí)的學(xué)習(xí)興趣和理解深度，客觀地提高學(xué)生的臨床知識(shí)的學(xué)習(xí)效果[3]。美國(guó)學(xué)者Escovitz （1990 年）認(rèn)為SSP具有節(jié)省人力、物力、財(cái)力，可循環(huán)利用的技術(shù)優(yōu)勢(shì)，是解決現(xiàn)階段醫(yī)療教學(xué)資源緊張、醫(yī)患矛盾多發(fā)、醫(yī)學(xué)教學(xué)標(biāo)準(zhǔn)提升等各類問題的一個(gè)重要改革方向。當(dāng)前，我國(guó)對(duì)SSP 教學(xué)法的研究多見于理論研究和局部性的教學(xué)嘗試，以臨床課程為主，這一教學(xué)改革應(yīng)用于“護(hù)理技術(shù)”課程教學(xué)的教學(xué)實(shí)踐還較為少見[4]，對(duì)該方法的應(yīng)用將是一個(gè)積極的教學(xué)改革方向。

在實(shí)際應(yīng)用中一般SSP是指醫(yī)學(xué)生在經(jīng)過系統(tǒng)的臨床培訓(xùn)后，在充分理解疾病特點(diǎn)和病人身心表現(xiàn)的基礎(chǔ)上，能夠有效復(fù)制患者的臨床真實(shí)情況的循環(huán)過程，從經(jīng)濟(jì)角度和實(shí)用性角度都具有很好的實(shí)際價(jià)值，值得的臨床教學(xué)過程在中進(jìn)行推廣[5]，并在相關(guān)的教學(xué)實(shí)踐中取得了一定的教學(xué)效果。研究者基于自身工作實(shí)際，利用SSP在手術(shù)室護(hù)理教學(xué)中進(jìn)行了實(shí)踐，經(jīng)過一段時(shí)間的運(yùn)行，取得了教學(xué)的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

二 對(duì)象與方法

（一） 對(duì)象

選取本院實(shí)習(xí)的護(hù)理專業(yè)2016級(jí)和2017級(jí)學(xué)生30人，其中2016級(jí)16人，2017級(jí)14人，兩組學(xué)生在年齡、性別、學(xué)業(yè)成績(jī)等幾個(gè)方面比較無顯著性差異（P＞0.05）。

（二） 方法

1.SSP 培訓(xùn)

招募SSP的標(biāo)準(zhǔn):（1）本科臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)四年級(jí)學(xué)生，（2）已完成《外科學(xué)》手術(shù)學(xué)課程，（3）外科手術(shù)學(xué)操作考核成績(jī)＞90 分，（4）有良好的表達(dá)能力。

SSP培訓(xùn)流程: （1）理論學(xué)習(xí)（明確學(xué)習(xí)的目的和基本要求，各類倫理要求，介紹手術(shù)學(xué)相關(guān)知識(shí)，掌握SSP的任務(wù)及作用）；（2）實(shí)踐培訓(xùn)( 復(fù)習(xí)理論知識(shí)基礎(chǔ)上結(jié)合外科學(xué)常見病和手術(shù)室技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)開展培訓(xùn)，以：闌尾炎手術(shù)、疝氣修補(bǔ)術(shù)為例) ；（3）實(shí)際演示(以闌尾炎手術(shù)、疝氣修補(bǔ)術(shù)為例進(jìn)行操作練習(xí)，由培訓(xùn)小組專業(yè)教師進(jìn)行學(xué)習(xí)效果過程評(píng)估和問題提示);（4）SSP綜合考核 ( SSP培訓(xùn)結(jié)果的評(píng)價(jià)方法為考核，考核突出問題導(dǎo)向和糾正錯(cuò)位行為為主，培訓(xùn)者成績(jī)合格方可獲得SSP資格)。 培訓(xùn)過程中強(qiáng)調(diào)對(duì)疾病和病人角色真實(shí)性的體驗(yàn)和模擬，注重角色融入和對(duì)教學(xué)和學(xué)習(xí)行為的引導(dǎo)作用的發(fā)揮，克服真實(shí)性與表演性的矛盾，促進(jìn)學(xué)生最快和最真實(shí)地融入“病人狀態(tài)”[5]。

2.教學(xué)實(shí)施

首先由主講教師進(jìn)行示范操作，重點(diǎn)介紹操作要點(diǎn)和手術(shù)室工作注意事項(xiàng)，學(xué)員完成分組模擬演練，臺(tái)手術(shù)過程和內(nèi)容包括：病人模型、術(shù)者、助手、器械護(hù)士、巡回護(hù)士。對(duì)照組的手術(shù)人員由小組成員分角色扮演；試驗(yàn)組術(shù)者、助手由SSP擔(dān)任，器械護(hù)士和巡回護(hù)士由護(hù)生擔(dān)任，以闌尾炎手術(shù)、疝氣修補(bǔ)術(shù)為例進(jìn)行手術(shù)室護(hù)理工作程序和手術(shù)配合全程操作訓(xùn)練，其中SSP以指導(dǎo)者、評(píng)價(jià)者身份對(duì)護(hù)生操作給予反饋和評(píng)價(jià)。

3.教學(xué)效果評(píng)估

主要比較兩組學(xué)生的理論知識(shí)成績(jī)，手術(shù)室護(hù)理技能操作的單項(xiàng)成績(jī)和總分，同時(shí)通過自編問卷對(duì)兩組學(xué)生的教學(xué)滿意度進(jìn)行比較。

4.統(tǒng)計(jì)方法

對(duì)所得數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 21.0 軟件統(tǒng)計(jì)進(jìn)行分析，兩組間的比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)量資料評(píng)分值描述采用均值±標(biāo)準(zhǔn)差（ ±s），組間對(duì)比經(jīng)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

三 結(jié)果

（一） 兩組學(xué)生理論知識(shí)及病例分析考核成績(jī)比較

在教學(xué)完成后通過對(duì)試驗(yàn)組和對(duì)照組在理論知識(shí)考核成績(jī)及手術(shù)室護(hù)理技能操作成績(jī)進(jìn)行對(duì)比分析，結(jié)果顯示試驗(yàn)組成績(jī)高于對(duì)照組成績(jī)，兩組比較差異顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組學(xué)生學(xué)業(yè)成績(jī)比較 (±s，分)

（二） 兩組學(xué)生對(duì)教學(xué)方法滿意度評(píng)價(jià)

試驗(yàn)組學(xué)生教學(xué)滿意度為94.0%，明顯高于對(duì)照組，差異顯著，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表2。

表2 兩組學(xué)生教學(xué)滿意度的比較[n(%)]

四 討論

臨床護(hù)理是重要的護(hù)理學(xué)專業(yè)課程，在其臨床教學(xué)過程中強(qiáng)調(diào)對(duì)教學(xué)條件真實(shí)性的要求，但在當(dāng)前的醫(yī)療工作環(huán)境下，護(hù)理實(shí)踐活動(dòng)的限制較多，學(xué)生的動(dòng)手機(jī)會(huì)和教師的實(shí)踐教學(xué)過程都產(chǎn)生了很大影響，如何破解這種難題，提高學(xué)生的學(xué)習(xí)效率，切實(shí)保障教學(xué)質(zhì)量，是當(dāng)前臨床護(hù)理教學(xué)中要求解決的重要問題[6]。

手術(shù)室護(hù)理操作是護(hù)理人員需要掌握的重要技能，尤其對(duì)護(hù)理操作在繁瑣程度上、無菌要求上和風(fēng)險(xiǎn)管控上都提出了更高的要求，對(duì)護(hù)理人員的專業(yè)知識(shí)、技術(shù)操作和綜合素質(zhì)的要求都達(dá)到了一個(gè)新的高度，更是臨床護(hù)理教學(xué)中的一個(gè)難點(diǎn)[7-8]。傳統(tǒng)教學(xué)比較重視學(xué)生在理論知識(shí)上的掌握，缺乏較為系統(tǒng)的技能訓(xùn)練，突出的問題就是學(xué)生進(jìn)入實(shí)習(xí)的準(zhǔn)備階段不足，對(duì)臨床環(huán)境缺乏了解和必要的認(rèn)知調(diào)整，難以快速進(jìn)入角色。通過采用SSP可以在理論學(xué)習(xí)之后，有效地模擬真實(shí)臨床情景進(jìn)行教學(xué)演示，幫助學(xué)生從患者到護(hù)理人員的轉(zhuǎn)換，有效地幫助學(xué)生適應(yīng)復(fù)雜的實(shí)習(xí)環(huán)境。與此同時(shí)SSP還具有學(xué)生積極性高、招募便捷、節(jié)省教育經(jīng)費(fèi)用優(yōu)點(diǎn)，目前已經(jīng)在很多醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域中得到了應(yīng)用。

需要指出的是SSP的教學(xué)應(yīng)用也存在一定的局限。一是相對(duì)于傳統(tǒng)教學(xué)，SSP的前期準(zhǔn)備、教學(xué)資源配置和考核評(píng)估都要求了較高的條件，尤其是時(shí)間成本較高和對(duì)教學(xué)基礎(chǔ)設(shè)施的硬件準(zhǔn)備是對(duì)當(dāng)前臨床教學(xué)的重大挑戰(zhàn)。同時(shí)，受到時(shí)間條件的影響，SSP的臨床表現(xiàn)主要是對(duì)典型癥狀的展示，而非典型癥狀和相關(guān)問題不能有效地表現(xiàn)出來，尤其是護(hù)理領(lǐng)域中的病人生活化情景和過程性評(píng)估的表現(xiàn)都是很困難的，使得其對(duì)常規(guī)臨床實(shí)習(xí)的替代性有限。SSP更多使用專業(yè)術(shù)語來展示病情，進(jìn)而對(duì)學(xué)生產(chǎn)生方向性的引導(dǎo)和暗示，使得學(xué)習(xí)行為的表演味道過重，影響學(xué)習(xí)效果。另外，SSP在教學(xué)過程中的時(shí)間成本高，教學(xué)準(zhǔn)備繁瑣，因此會(huì)大量占用學(xué)生的課后時(shí)間，限制了教學(xué)行為的展開。

在實(shí)際教學(xué)中要考慮這幾個(gè)方面的因素，提高SSP的使用效率，首先是SSP的遴選，可以在低年級(jí)既培訓(xùn)部分學(xué)生成為SP，從興趣和時(shí)間精力滿足的多重角度，盡量減少對(duì)學(xué)生學(xué)習(xí)活動(dòng)的影響，提高學(xué)習(xí)訓(xùn)練的效果。另外就是SSP、SP和傳統(tǒng)教學(xué)交叉使用，各自發(fā)揮作用，實(shí)現(xiàn)各類教學(xué)資源的最優(yōu)化使用。

當(dāng)前，SSP能夠有效彌補(bǔ)教學(xué)資源不足的問題，有效規(guī)避相關(guān)倫理困境，減輕臨床教學(xué)壓力，采用SSP來模擬真實(shí)病人，從而使臨床教學(xué)不再受教學(xué)時(shí)間、地點(diǎn)的限制，實(shí)現(xiàn)了教學(xué)活動(dòng)的重復(fù)性，為醫(yī)學(xué)相關(guān)專業(yè)的臨床教學(xué)提供了穩(wěn)定的病例資源。同時(shí)，該方法更是對(duì)護(hù)生的學(xué)習(xí)行為發(fā)揮了很好的促進(jìn)作用。

通過在手術(shù)室護(hù)理實(shí)踐教學(xué)實(shí)施SSP教學(xué)，可以有效地提升護(hù)生在護(hù)理工作中的應(yīng)急解決問題能力，與傳統(tǒng)案例教學(xué)相比，這種教學(xué)內(nèi)容更為豐富和真實(shí)，學(xué)生的教學(xué)體驗(yàn)更為具體。尤其是在技能操作上學(xué)生的操作會(huì)有更多的提升。

在教學(xué)實(shí)踐中，學(xué)生需要通過實(shí)際的溝通、甄別和良好的協(xié)調(diào)才能有效解決各類復(fù)雜的具體問題，在腹部大手術(shù)后，因?yàn)榍锌谔弁炊芙^翻身的患者如何妥善促使其配合治療；術(shù)后多名家屬同時(shí)深入病人探視，這都需要需要護(hù)生進(jìn)行良好的溝通和協(xié)調(diào)的基礎(chǔ)上進(jìn)行技術(shù)性處理，并化解矛盾，提高護(hù)理工作效率。在學(xué)習(xí)階段護(hù)生應(yīng)該掌握如何利用自己的專業(yè)知識(shí)向患者解釋，取得患者和家屬的信賴，積累對(duì)情緒波動(dòng)、突出事件情況下的患者實(shí)施護(hù)理的經(jīng)驗(yàn)，培養(yǎng)獨(dú)立判斷和能夠在第一時(shí)間采取爭(zhēng)取的質(zhì)量方案的能力。同時(shí)，作為身邊人的標(biāo)準(zhǔn)化病人能夠有效激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，設(shè)身處地地體會(huì)患者的行為方式和應(yīng)對(duì)技術(shù)，對(duì)各類問題和不足進(jìn)行反復(fù)的探索，這種經(jīng)驗(yàn)是任何真實(shí)環(huán)節(jié)都無法準(zhǔn)確提供的，另外標(biāo)準(zhǔn)化病人也會(huì)對(duì)學(xué)生的學(xué)習(xí)情況和護(hù)理技術(shù)進(jìn)行評(píng)估，總結(jié)其操作的主要問題，形成一種有效的反饋，尤其是學(xué)生站在自己護(hù)理知識(shí)的理解基礎(chǔ)的反饋其價(jià)值更高更具體。