腔內(nèi)心電定位技術(shù)聯(lián)合體外測(cè)量法對(duì)確定上臂輸液港導(dǎo)管尖端位置的準(zhǔn)確率及一次穿刺成功率的影響研究

王六林 賈阿林 王園園 馮莉莉 李景剛 盧鑫怡 史喆 郭芳芳 杜偉坡 張保山

上臂式輸液港是一種新型的靜脈通道工具，大多以肱靜脈、貴要靜脈作為穿刺靜脈，組成部分包括由經(jīng)皮植入體內(nèi)的導(dǎo)管和埋于上臂內(nèi)側(cè)皮下的港座，亦被稱為完全植入式輸液港(totally implantable venous access ports，TIVAP)[1]。有數(shù)據(jù)表示，導(dǎo)管尖端位置不準(zhǔn)確會(huì)引發(fā)多種并發(fā)癥情況，如導(dǎo)管移位、靜脈血栓形成、引起心律失常、損傷心臟瓣膜等，嚴(yán)重者或有生命危險(xiǎn)[2]。按照臨床衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定，需在置管術(shù)后采用X線胸片檢測(cè)對(duì)導(dǎo)管尖端位置進(jìn)行確定。有研究數(shù)據(jù)顯示暫時(shí)仍無(wú)法推廣術(shù)中X線定位，然因植入上臂式輸液港需要囊袋配合，縫合切口，且要求無(wú)菌操作，臨床逐漸傾向在術(shù)中完成定位[3]。本研究對(duì)選取的2組患者分別采用單一體外測(cè)量法及聯(lián)合腔內(nèi)心電定位技術(shù)、體外測(cè)量法對(duì)患者術(shù)中植入上臂式輸液港的定位情況進(jìn)行觀察分析，旨在為選用正確定位導(dǎo)管尖端位置的臨床技術(shù)提供有效依據(jù)。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究選取2020年2月至2021年4月在我院進(jìn)行植入上臂式輸液港的126例患者為研究對(duì)象，根據(jù)“數(shù)字隨機(jī)分配法”分為對(duì)照組和觀察組，每組63例。對(duì)照組男2例，女61例;年齡25～78歲，平均年齡(51.52±10.74)歲；體重43.4～75.6 kg，平均(56.48±5.88)kg；身高153.2～178.5 cm，平均(163.41±10.71)kg；疾病類型：乳腺癌53例，卵巢癌7例，結(jié)腸癌2例，葡萄胎1例。觀察組男1例，女62例;年齡24～76歲，平均年齡(50.33±10.21)歲；體重43.0～76.3 kg，平均(55.91±5.28)kg；身高152.8～180.1 cm，平均(164.07±10.39)kg；疾病類型：乳腺癌52例，卵巢癌8例，結(jié)腸癌2例，葡萄胎1例。2組患者資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床上需進(jìn)行化療、長(zhǎng)期靜脈輸液、靜脈高營(yíng)養(yǎng)等治療并有植入上臂式輸液港需求的腫瘤患者；②對(duì)上臂式輸液港植入技術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)有一定了解，對(duì)本研究知情且同意，已簽署同意書(shū)。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①心臟病史患者，存在房顫、肺心病、P波異常等導(dǎo)致心電圖無(wú)法正常顯示者；②患有上腔靜脈器質(zhì)性病變者；③患有血管堵塞等相關(guān)癥狀者。

1.3 方法 進(jìn)行上臂式輸液港植入前需準(zhǔn)備的器械及物品有：上臂式輸液港穿刺套件、超聲儀、心電監(jiān)護(hù)儀、無(wú)菌心電引導(dǎo)導(dǎo)線、靜脈輸液港植入手術(shù)包、肝素鈉0.9%氯化鈉溶液100 ml、無(wú)菌超聲套等。

1.3.1 對(duì)照組：采用體外測(cè)量法行輸液港置管術(shù)：①定位準(zhǔn)備工作：利用超聲儀對(duì)穿刺的血管位置進(jìn)行評(píng)估選擇，取肘上中下1/3段作為穿刺入口，貴要靜脈或肱靜脈為首要選擇；對(duì)需植入的導(dǎo)管長(zhǎng)度進(jìn)行測(cè)量，選擇從穿刺點(diǎn)沿著靜脈走向至右胸鎖關(guān)節(jié)的位置再加4 cm 為預(yù)留的植入導(dǎo)管長(zhǎng)度[4]。②消毒工作：使用75%乙醇+5%的洗必泰對(duì)上臂作消毒處理，最大無(wú)菌屏障保障穿刺和置管的過(guò)程無(wú)菌安全。③置管工作：在超聲儀引導(dǎo)下進(jìn)行穿刺，將導(dǎo)管送至預(yù)留的置入長(zhǎng)度后抽出導(dǎo)絲，抽回血，脈沖式?jīng)_管并固定；局部麻醉穿刺點(diǎn)下3～5 cm處位置并制作囊袋。裁剪、連接導(dǎo)管與港座、導(dǎo)管鎖固定、縫合切口。④術(shù)后檢查：經(jīng)無(wú)損傷針對(duì)導(dǎo)管的通暢程度進(jìn)行檢查，保證妥善固定，術(shù)后采用X線對(duì)導(dǎo)管尖端位置植入是否正確進(jìn)行復(fù)查。

1.3.2 觀察組：采用腔內(nèi)心電定位技術(shù)聯(lián)合體外測(cè)量法：①體外測(cè)量法：定位準(zhǔn)備及消毒工作均與對(duì)照組操作一致。②心電圖定位工作：在上臂式植入前安置好心電圖監(jiān)護(hù)儀，觀察心電圖是否正常，并于獲得P波后做好記錄。③置管工作：待將導(dǎo)管送至預(yù)留的置入長(zhǎng)度后，連接導(dǎo)聯(lián)線的一端至導(dǎo)管末端的導(dǎo)絲，另一端則連接RA電極片，對(duì)P波波形的變化進(jìn)行緊密監(jiān)測(cè)，當(dāng)P波到達(dá)最高峰時(shí)，此時(shí)導(dǎo)管尖端位置在靠近上腔靜脈與右心房的連接處(CAJ)，對(duì)此時(shí)穿刺點(diǎn)的導(dǎo)管刻度以及心電圖數(shù)據(jù)進(jìn)行記錄，若無(wú)P波出現(xiàn)，則代表導(dǎo)管未到達(dá)上腔靜脈，需要根據(jù)P波變化調(diào)整位置；注意對(duì)比較體表測(cè)量及心電定位長(zhǎng)度，如兩者測(cè)量長(zhǎng)度一致，則可作為導(dǎo)管最終長(zhǎng)度；如兩者長(zhǎng)度差距≤2 cm，以心電定位為準(zhǔn)；如兩者長(zhǎng)度差距>2 cm，則取兩者數(shù)值差距的中間值[5]。完成導(dǎo)管尖端位置的定位后，制作囊袋。裁剪、連接導(dǎo)管與港座、導(dǎo)管鎖固定、縫合切口[6]。④術(shù)后檢查：均與對(duì)照組一致。

1.4 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 觀察2組患者上臂輸液港置管術(shù)情況及醫(yī)護(hù)評(píng)價(jià)。(1)導(dǎo)管尖端位置的準(zhǔn)確情況：評(píng)價(jià)導(dǎo)管尖端位置的標(biāo)準(zhǔn)[7]：最佳位置位于上腔靜脈與右心房交界處，即導(dǎo)管超出右主支氣管3 cm或氣管隆突下6 cm范圍；正常位置位于上腔靜脈中段；不正常位置則位于心房、鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈、腋靜脈、頭臂靜脈等，基本為導(dǎo)管異位情況。以術(shù)后X線檢查結(jié)果為參考對(duì)比。準(zhǔn)確率=(最佳位置例數(shù)+正常位置例數(shù))/總例數(shù)×100%。(2)穿刺成功情況：一次穿刺成功率及穿刺成功時(shí)間。(3)2組患者及醫(yī)護(hù)人員對(duì)上臂式輸液港植入技術(shù)的滿意度，以Liket 5級(jí)評(píng)分法調(diào)查醫(yī)患對(duì)置管引導(dǎo)方法的操作流程、操作便捷性的評(píng)價(jià)，非常滿意5分，滿意4分，一般3分，不滿意2分，非常不滿意1分。醫(yī)患人員總滿意度=(非常滿意+滿意)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 2組患者導(dǎo)管尖端位置準(zhǔn)確情況比較 觀察組導(dǎo)管尖端位置的準(zhǔn)確率為98.41%，顯著高于對(duì)照組的87.30%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組導(dǎo)管尖端位置準(zhǔn)確情況比較 n=63,例(%)

2.2 2組患者穿刺成功情況 觀察組一次穿刺成功率(98.41%)及穿刺成功時(shí)間[(364.67±30.29)s]均高于對(duì)照組[87.30%(457.15±35.84)s],差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組患者穿刺成功情況比較 n=63

2.3 2組患者及醫(yī)護(hù)人員對(duì)上臂式輸液港植入技術(shù)的滿意度 觀察組醫(yī)患對(duì)植入技術(shù)的滿意度為87.30%，高于對(duì)照組的73.02%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組醫(yī)患滿意度比較 n=63,例(%)

3 討論

TIAP是目前臨床提倡的一種新型的可植入皮下長(zhǎng)期留置的中心靜脈置管裝置，為患者提供長(zhǎng)期的靜脈血管通道，主要用于因疾病原因需反復(fù)或長(zhǎng)期輸液的患者，可注射或連續(xù)輸注化療藥物、腸外營(yíng)養(yǎng)、抗菌素、血液制品等。根據(jù)2016年美國(guó)靜脈輸液學(xué)會(huì)(Infusion Nursing Society，INS)的數(shù)據(jù)顯示，TIAP的導(dǎo)管尖端的理想位置為上腔靜脈與右心房的交界處或上腔靜脈的下1/3 處，而注射基座則置于皮下[8]。相較于其他輸液港，TIAP具有：位置隱秘、隧道短、切口小、創(chuàng)傷小、操作方便、穿刺成功率高、維護(hù)簡(jiǎn)單及并發(fā)感染率低、患者體驗(yàn)好等優(yōu)勢(shì)[9]。因此，TIAP已成為目前臨床首選的靜脈置管方式。

目前，除傳統(tǒng)的術(shù)后X線定位技術(shù)之外，還有腔內(nèi)心電定位及體外測(cè)量技術(shù)等。術(shù)后X線作為目前定位準(zhǔn)確度最高的定位技術(shù)，仍廣泛應(yīng)用于臨床，但其具有一定的不足[10,11]：術(shù)中使用X線定位，需要于術(shù)中等待拍片，耗時(shí)較長(zhǎng)，對(duì)手術(shù)時(shí)間有延誤，加大感染的風(fēng)險(xiǎn)；術(shù)后完成X線定位但發(fā)現(xiàn)存在異位，需重新調(diào)整導(dǎo)管位置，不僅對(duì)患者的生理、心理存在影響，且極易引發(fā)醫(yī)療糾紛問(wèn)題。本研究選取腔內(nèi)心電定位及體外測(cè)量技術(shù)對(duì)TIAP的導(dǎo)管定位等情況進(jìn)行分析。觀察組導(dǎo)管尖端位置的準(zhǔn)確率為98.41%顯著高于對(duì)照組87.30%，證明兩種技術(shù)聯(lián)合，定位準(zhǔn)確率得到保證。心電定位技術(shù)是指通過(guò)電極探測(cè)人體近心端的某一部位獲得該部位P波波形，P波振幅會(huì)隨著導(dǎo)管導(dǎo)絲的電極移動(dòng)發(fā)生變化，當(dāng)電極接近心臟某一部位時(shí)，P波振幅會(huì)表現(xiàn)出增高現(xiàn)象，且電極如距離心臟激動(dòng)部位越近，波形振幅就表現(xiàn)得越高[12]。臨床通過(guò)此原理，利用TIAP植入中體表心電圖P波的特征動(dòng)態(tài)變化作為依據(jù)，以此確定導(dǎo)管尖端的定位。而體外測(cè)量法則是指于患者術(shù)前從體外測(cè)量預(yù)設(shè)長(zhǎng)度，根據(jù)測(cè)量長(zhǎng)度進(jìn)行穿刺植入，后采用X線攝片結(jié)果來(lái)檢查導(dǎo)管尖端定位是否正確[13]。單一的體外測(cè)量法定位準(zhǔn)確率較低，而有研究指出，體外測(cè)量結(jié)果準(zhǔn)確率較低的原因恐與患者的身高體重或其他主觀因素有關(guān)[14]。本研究將兩者聯(lián)合，首先經(jīng)體外測(cè)量導(dǎo)管植入長(zhǎng)度，將導(dǎo)管送至預(yù)測(cè)長(zhǎng)度后接駁心電儀監(jiān)測(cè)，利用P波的變化特點(diǎn)來(lái)進(jìn)一步確定導(dǎo)管尖端位置，同時(shí)參考比較兩種方法的定位差距，使最終的準(zhǔn)確定位更有保障，減少導(dǎo)管異位事件發(fā)生。而胡麗娟等[15]學(xué)者的研究結(jié)果則有對(duì)單一心電定位技術(shù)進(jìn)行研究，其結(jié)果發(fā)現(xiàn)，僅使用單一的心電定位因無(wú)術(shù)前預(yù)測(cè)長(zhǎng)度的指導(dǎo)，極易在送管過(guò)程中到其他因素的干擾，需反復(fù)調(diào)整導(dǎo)管，操作時(shí)間較長(zhǎng)，因此易引發(fā)心悸、心律失常等并發(fā)癥情況。本研究結(jié)果對(duì)兩種技術(shù)聯(lián)合的安全性與準(zhǔn)確性作了肯定。從一次穿刺成功情況進(jìn)行分析，結(jié)果表明觀察組的一次穿刺成功率為98.41%及穿刺成功時(shí)間[(364.67±30.29)s]均高于對(duì)照組[87.30%(457.15±35.84)s]。表明聯(lián)合使用導(dǎo)管定位技術(shù)對(duì)一次穿刺成功率和縮短穿刺時(shí)間有顯著優(yōu)勢(shì)。以往患者在行傳統(tǒng)的TIAP后需行X線對(duì)導(dǎo)管尖端位置作檢測(cè)，如發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管尖端定位不正確，需重新調(diào)整導(dǎo)管位置，此過(guò)程中患者需往返于導(dǎo)管室及放射科之間，花費(fèi)時(shí)間較多，對(duì)治療時(shí)間也一定的延誤[16]。而現(xiàn)在如使用本研究提出的兩種定位技術(shù)聯(lián)合，結(jié)果表示導(dǎo)管定位的準(zhǔn)確率極高，且一次穿刺成功率也高達(dá)98.41%，用時(shí)較短，可有效節(jié)約醫(yī)療成本和減少患者反復(fù)穿刺的生理、心理痛苦及感染風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)醫(yī)護(hù)人員而言，一次穿刺成功可避免反復(fù)穿刺的工作量，不僅節(jié)約患者的時(shí)間，對(duì)醫(yī)護(hù)人員的工作效率也有提高作用，減輕放射科及導(dǎo)管室的就診壓力，可有效節(jié)約醫(yī)療資源。本研究結(jié)果顯示觀察組醫(yī)患雙方對(duì)植入工作的滿意度達(dá)87.30%，高于對(duì)照組73.02%，有效地證明了其良好作用。

綜上所述，采用腔內(nèi)心電定位技術(shù)聯(lián)合體外測(cè)量法對(duì)上臂輸液港導(dǎo)管尖端位置的確定準(zhǔn)確率及一次穿刺成功率較高，優(yōu)勢(shì)相比單一的測(cè)量技術(shù)更為明顯，醫(yī)患滿意度高，值得臨床推廣。