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    超聲心動圖對12~15+6周肥胖孕婦胎兒應(yīng)用價值的研究

    2022-06-15 02:34:54楊程宇李德鑫王義成尹佳園王思思楊瑞敏劉宏強(qiáng)羅兵
    河北醫(yī)藥 2022年11期
    關(guān)鍵詞:完成率孕早期心動圖

    楊程宇 李德鑫 王義成 尹佳園 王思思 楊瑞敏 劉宏強(qiáng) 羅兵

    我國乃至全球孕婦的肥胖率都在不斷攀升,越來越多的女性在妊娠前有超重或肥胖的現(xiàn)象[1]。如今我國診斷胎兒先天性心臟病的主要方式是孕婦20~24+6周的中孕期進(jìn)行胎兒超聲心動圖檢查[2]。肥胖孕婦腹壁脂肪的堆積影響了其20~24+6周的中孕期胎兒超聲心動圖的檢查效果,增厚的腹壁脂肪組織導(dǎo)致超聲波的衰減與吸收量明顯增多,胎兒心臟的各個檢查切面顯示率也明顯下降。為了進(jìn)一步了解胎兒心臟結(jié)構(gòu),減少因孕婦肥胖導(dǎo)致的胎兒心臟評估不全面的問題,本次研究聯(lián)合12~15+6周的中孕早期以及20~24+6周的中孕期2次胎兒超聲心動圖檢查,以提高肥胖孕婦胎兒心臟結(jié)構(gòu)的顯示率。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料 選擇2020年10月至2021年5月我院接受超聲檢查的中孕早期(12~15+6周)孕婦453名為研究對象,將入組孕婦按孕前體重指數(shù)(body mass index,BMI)分為正常組(297例)和肥胖組(156例)。正常組孕婦年齡20~35歲,平均年齡(27.55±4.65)歲;孕齡12~15+6周,平均(13.90±1.10)周;孕婦孕前BMI 18.6~24.9 kg/m2,平均(21.76±1.91)kg/m2。肥胖組孕婦年齡20~35歲,平均(27.49±4.84)歲;孕齡12~15+6周,平均(14.00±1.15)周;孕婦孕前BMI 25.1~32.8 kg/m2,平均(28.8±2.10)kg/m2。本研究經(jīng)本醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn),所有孕婦及家屬知情同意。肥胖組孕婦孕前BMI較正常組高,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),2組間年齡及孕周差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

    表1 2組孕婦一般資料比較

    1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

    1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn):①單胎妊娠;②孕婦平素月經(jīng)規(guī)律,末次月經(jīng)準(zhǔn)確,核對月經(jīng)齡與停經(jīng)周數(shù)相符;③孕周12~15+6周;④產(chǎn)前超聲檢查胎兒無心血管及其他結(jié)構(gòu)畸形;⑤肥胖組孕婦孕前BMI≥25 kg/m2,正常組孕婦孕前18.5 kg/m2≤BMI<25 kg/m2[3]。

    1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn):①多胎妊娠;②腹壁瘢痕或其他腹壁疾病影響檢查的孕婦;③孕婦羊水過多或過少;④胎兒患有心血管或其他系統(tǒng)畸形;⑤胎動頻繁或因胎位原因無法獲得胎兒心臟切面的孕婦。

    1.3 儀器與方法 選用GE Voluson E10彩色多普勒超聲診斷儀(C1-5凸陣探頭,頻率1~5 MHz;C2-9凸陣探頭,頻率:2~9 MHz;RIC5-9陰道三維容積探頭,頻率5~9 MHz),檢查前詢問孕婦孕前體重、身高及末次月經(jīng),核對月經(jīng)齡、計算孕婦孕前BMI并記錄。選擇適合孕婦的檢查方式進(jìn)行產(chǎn)前超聲檢查,測量入組孕婦胎兒頭臀長、雙頂徑、頭圍、腹圍、股骨長等生物學(xué)指標(biāo),計算超聲孕周并記錄,再行胎兒超聲心動圖檢查,采集胎兒心臟四腔心切面、三血管氣管切面以及左、右心室流出道切面,并由2名觀察者分別以盲法評估圖像。每位入組孕婦隨訪至20~24+6周的中孕期再次獲取相應(yīng)胎兒心臟切面。見圖1、2。

    圖1 肥胖組孕婦中孕早期胎兒心臟切面;A 四腔心切面;B 右心室流出道切面;C 左心室流出道切面;D 三血管氣管切面

    圖2 正常組孕婦20~24+6周中孕期胎兒心臟切面;A 四腔心切面;B 右心室流出道切面;C 左心室流出道切面;D 三血管氣管切面

    2 結(jié)果

    2.1 2組孕婦20~24+6周中孕期胎兒超聲心動圖完成率比較 與正常組20~24+6周中孕期胎兒超聲心動圖檢查完成率比較,肥胖組中孕期檢查完成率較正常組低,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。見表2。

    表2 2組胎兒20~24+6周中孕期超聲心動圖檢查完成率比較 例(%)

    2.2 2組孕婦12~15+6周中孕早期與20~24+6周中孕期胎兒超聲心動圖檢查完成率比較 與20~24+6周中孕期胎兒超聲心動圖檢查比較,正常組12~15+6周檢查完成率低,但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。與20~24+6周中孕期胎兒超聲心動圖檢查比較,肥胖組12~15+6周檢查完成率高,但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

    表3 2組孕婦12~15+6周中孕早期胎兒超聲心動圖檢查完成率與20~24+6周中孕期檢查比較 例(%)

    2.3 2組孕婦12~15+6周中孕早期與兩孕期聯(lián)合胎兒超聲心動圖檢查完成率比較 與兩孕期聯(lián)合檢查比較,正常組兩孕期聯(lián)合檢查完成率較12~15+6周中孕早期檢查高,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。與兩孕期聯(lián)合檢查比較,肥胖組兩孕期聯(lián)合檢查完成率較12~15+6周中孕早期檢查高(P<0.01)。見表4。

    表4 2組孕婦12~15+6周中孕早期胎兒超聲心動圖檢查完成率與兩孕期聯(lián)合檢查比較 例(%)

    2.4 2組孕婦20~24+6周中孕期與兩孕期聯(lián)合胎兒超聲心動圖檢查完成率比較 與兩孕期聯(lián)合檢查比較,正常組兩孕期聯(lián)合檢查完成率較20~24+6周中孕期檢查高,但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。與兩孕期聯(lián)合檢查比較,肥胖組兩孕期聯(lián)合檢查完成率較20~24+6周中孕期檢查高(P<0.01)。見表5。

    表5 2組孕婦20~24+6周中孕期胎兒超聲心動圖檢查完成率與兩孕期聯(lián)合檢查比較 例(%)

    3 討論

    先天性心臟病是最常見的一種胎兒先天發(fā)育畸形,發(fā)病率最高,同時也是死亡率最高的疾病[4],先天性心臟病除了造成嬰兒圍產(chǎn)期死亡率上升外,也是早期新生兒死亡的一個主要原因[5],每1 000名活產(chǎn)兒中有5~12人患有先天性心臟病[6]。正常孕婦在20~24+6周的中孕期產(chǎn)前胎兒超聲心動圖檢查可以篩查出絕大部分胎兒先天性心臟發(fā)育畸形。

    肥胖孕婦的產(chǎn)前超聲檢查由于受到腹部脂肪組織過度堆積的負(fù)面影響,增加了超聲醫(yī)師對胎兒進(jìn)行全面評估的難度[7],并且對胎兒先天性發(fā)育異常的檢出和胎兒體重的評估都有非常不利的影響[8]。大部分肥胖孕婦在20~24+6周的中孕期進(jìn)行胎兒超聲心動圖檢查時,無法對胎兒心臟進(jìn)行全面評估,這就可能會導(dǎo)致部分患有先天性心臟病胎兒的漏診或誤診。國外有研究發(fā)現(xiàn),隨著孕婦孕前BMI的增加,孕婦所需要的超聲檢查次數(shù)和檢查時間隨之增加,而胎兒解剖學(xué)檢查的完成率隨之降低[9]。據(jù)報道,肥胖女性的異常檢出率比正常體重女性的檢出率低約20%[10]。

    伴隨著超聲技術(shù)的發(fā)展,對胎兒心臟進(jìn)行評估的時間窗不斷前移,國外有研究發(fā)現(xiàn),超過80%的胎兒畸形發(fā)生在懷孕12周之前[11],妊娠早期的胎兒超聲心動圖檢查最早可在懷孕16周前檢測到許多重大的胎兒先天性心臟病[12]。有研究表明,在孕早期可以通過采集胎兒心臟四腔心切面、三血管氣管切面以及左、右心室流出道切面進(jìn)行相對簡略的胎兒超聲心動圖檢查,并可以篩查出一些重大的胎兒先天性心臟發(fā)育畸形[13],但這不能取代后期的胎兒超聲心動圖檢查,因為有部分胎兒的結(jié)構(gòu)還沒有發(fā)育完全[10],有些胎兒心臟發(fā)育畸形直到妊娠中后期才會被發(fā)現(xiàn)[14]。妊娠早期的胎兒超聲心動圖檢查只可作為輔助檢查[15],而且適當(dāng)應(yīng)用彩色多普勒技術(shù)可以提高胎兒心臟切面的顯示率[16]。

    通過經(jīng)腹聯(lián)合經(jīng)陰的超聲檢查方式,對胎齡在14~16周肥胖孕婦胎兒解剖學(xué)的評估得到了顯著改善[10]。2012年國際婦產(chǎn)科超聲學(xué)會表示,“孕早期胎兒超聲檢查的目的不應(yīng)僅包括對胎兒、絨毛膜和羊膜數(shù)量的檢查,還應(yīng)包括對胎兒嚴(yán)重畸形的檢測,其中就應(yīng)包括對胎兒頭、頸、面部、脊柱、胸部、心臟、腹部、腹壁、四肢、胎盤和臍帶的檢查”[17]。在妊娠早期通過產(chǎn)前超聲檢查對大多數(shù)胎兒心臟評估中,僅通過經(jīng)腹檢查就可以很容易地顯示胎兒心臟的主要解剖結(jié)構(gòu),在肥胖孕婦的早期胎兒心臟評估中,可能有一小部分需要經(jīng)陰道超聲檢查[18],一項研究數(shù)據(jù)顯示,大約6%的肥胖女性在孕11~14+6周進(jìn)行產(chǎn)前超聲檢查時需要額外使用經(jīng)陰道超聲成像,并且需要經(jīng)陰道超聲檢查的幾率也隨著孕婦BMI的上升而上升[19]。

    由于經(jīng)陰道超聲可以提高胎兒心臟的可視化程度,一些作者已經(jīng)主張對肥胖孕婦在妊娠至13~16+6周時運用經(jīng)陰道超聲對胎兒心臟進(jìn)行檢查[7]。經(jīng)陰道超聲檢查技術(shù)也有其自身的局限性,當(dāng)胎兒的位置不太合適的時候,陰道超聲探頭同樣很難顯示胎兒心臟的全貌[20]。

    早期的超聲檢查不僅可以降低懷有正常胎兒孕婦的焦慮情緒,更重要的是,當(dāng)檢查出胎兒畸形時,可以及時指導(dǎo)臨床干預(yù),最大程度的降低對孕婦造成的傷害,提升對胎兒畸形在孕早期的診斷率可能是改善妊娠結(jié)局的最佳方式[21]。由于經(jīng)陰道超聲檢查受掃查深度的影響,當(dāng)妊娠到中孕期,胎兒上升進(jìn)入腹腔,孕婦就錯過了孕早期經(jīng)陰道對胎兒心臟進(jìn)行超聲檢查的機(jī)會。美國國立衛(wèi)生研究院公布的胎兒超聲指南規(guī)定,如果在連續(xù)2次超聲檢查后仍然探查不理想的胎兒心臟切面,則不建議進(jìn)行進(jìn)一步的超聲檢查[22]。

    本研究顯示,肥胖組孕婦在20~24+6周的中孕期胎兒超聲心動圖檢查完成率較正常組低(P<0.05)。肥胖組孕婦兩孕期聯(lián)合胎兒超聲心動圖檢查完成率較20~24+6周的中孕期高,進(jìn)而提升超聲醫(yī)師對肥胖孕婦胎兒心臟評估的完整性。正常組孕婦兩孕期聯(lián)合胎兒超聲心動圖檢查完成率較20~24+6周的中孕期高,但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),正常孕婦若無特殊檢查需求可不增加12~15+6周的中孕早期胎兒超聲心動圖檢查,以減少孕早期胎兒的超聲暴露時間。正常組孕婦20~24+6周的中孕期胎兒超聲心動圖檢查完成率較12~15+6周高,肥胖組孕婦20~24+6周的中孕期超聲心動圖檢查完成率較12~15+6周的中孕早期檢查低,但差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。僅就胎兒心臟發(fā)育情況而言,20~24+6周的中孕期是進(jìn)行胎兒超聲心動圖檢查的最佳時期,本研究中正常組20~24+6周的中孕期胎兒超聲心動圖檢查完成率雖較12~15+6周的中孕早期高,但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),該結(jié)果可能與本研究只統(tǒng)計了每位孕婦2個孕期胎兒超聲心動圖4個較易獲得的標(biāo)準(zhǔn)篩查切面的完成率有關(guān)。肥胖孕婦,雖然20~24+6周中孕期胎兒心臟的發(fā)育程度已適宜進(jìn)行超聲心動圖檢查,但可能因為肥胖組孕婦腹部脂肪組織堆積的影響,使20~24+6周的中孕期胎兒超聲心動圖檢查完成率明顯下降,在12~15+6周的中孕早期檢查中運用經(jīng)腹聯(lián)合經(jīng)陰道的超聲檢查方式,提高了胎兒超聲心動圖檢查的完成率。肥胖組與正常組孕婦兩孕期聯(lián)合胎兒超聲心動圖檢查完成率均較其12~15+6周的中孕早期檢查高(P<0.05)。因為在孕早期胎兒心臟體積相對較小,胎兒心臟切面不易被超聲醫(yī)師清晰地觀察到,通過兩孕期聯(lián)合檢查提高了胎兒超聲心動圖檢查的完成率。

    綜上所述,通過對肥胖孕婦增加12~15+6周的中孕早期胎兒超聲心動圖檢查,可以使超聲醫(yī)師對肥胖孕婦胎兒心臟的評估更加全面,提升肥胖孕婦胎兒先天性心臟畸形的檢出率,值得臨床推廣應(yīng)用。

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