2型糖尿病防治新指南新看點(diǎn)

●解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心教授、主任醫(yī)師 陸菊明

《中國2 型糖尿病防治指南》自2003年發(fā)表以來，已進(jìn)行了5 次修訂。2021年，又發(fā)布了《中國2 型糖尿病防治指南（2020年版）》。下面我們一起來看看新版指南有哪些新看點(diǎn)？

看點(diǎn)一：我國糖尿病患病率節(jié)節(jié)攀升，知曉率仍低

近幾十年，我國社會經(jīng)濟(jì)不斷發(fā)展和進(jìn)步，人們的生活也發(fā)生了許多重大改變，因吃得多，運(yùn)動少，肥胖人群大增，加上人口老齡化，糖尿病患病率增加迅速。

糖尿病患病率全國性調(diào)查顯示，1980年為0.67%，1994—1995年25～64 歲人群為2.51%，2002年18 歲以上人群中城市為4.5%、農(nóng)村為1.8%，2007—2008年20 歲及以上人群為9.7%，2015—2017年18 歲及以上人群為11.2%。

與越來越高的糖尿病患病率相比，我國居民的糖尿病知曉率仍處于較低水平，大多數(shù)患者不知道自己已患上糖尿病，更談不上及時有效的治療。近年來，我國居民的糖尿病知曉率（36.5%）、治療率（32.2%）、控制率（49.2%）雖比過去有所提升，但仍處于較低水平，尤其是農(nóng)村，糖尿病防治任務(wù)異常艱巨。

看點(diǎn)二：增加HbA1c 診斷標(biāo)準(zhǔn)，提出個體化控制目標(biāo)

血糖和糖化血紅蛋白（HbA1c）都是反映血糖控制水平的指標(biāo)。2020年版指南建議，在采用標(biāo)準(zhǔn)化檢測方法且有嚴(yán)格質(zhì)控的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可以將HbA1c≥6.5%作為糖尿病的補(bǔ)充診斷標(biāo)準(zhǔn)。

糖尿病患者的HbA1c 推薦控制目標(biāo)為＜7.0%。由于糖尿病人群年齡跨度大，病程、病情等各不相同，2020年版指南建議，HbA1c的控制目標(biāo)應(yīng)遵循個體化原則。年齡較輕、病程較短、預(yù)期壽命較長、無并發(fā)癥、未合并心血管疾病的2 型糖尿病患者，在沒有低血糖及其他不良反應(yīng)的情況下，可采取更嚴(yán)格的HbA1c控制目標(biāo)（如＜6.5%，甚至盡量接近正常）；反之，則宜采取相對寬松的HbA1c控制目標(biāo)。

值得一提的是，我國許多初發(fā)糖尿病的60 歲以上老年人，血糖不太高，身體健康狀況良好，也可以采取較嚴(yán)格的HbA1c控制目標(biāo)。

看點(diǎn)三：豐富了降糖藥物選擇

近年來，降糖藥物的研發(fā)進(jìn)展很快，鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2 抑制劑（SGLT2i）、胰高糖素樣肽-1 受體激動劑（GLP-1RA）和新型基礎(chǔ)胰島素類似物等新型藥物的研發(fā)和上市，促進(jìn)了糖尿病治療的不斷進(jìn)步，為患者提供了更多安全有效之選。有些藥物除了降低血糖外，對心血管和腎臟也有益處，甚至對非糖尿病性腎臟疾病和心臟?。ㄈ绲鞍啄蚝托牧λソ撸┮灿忻黠@的改善作用。

2020年版指南對這些藥物在中國人群中的臨床證據(jù)進(jìn)行了更新，也強(qiáng)調(diào)使用降糖藥物，應(yīng)優(yōu)先選擇使用時間長、經(jīng)過大型臨床試驗(yàn)和循證醫(yī)學(xué)研究證明有良好療效及安全性的。

SGLT2i 現(xiàn)有卡格列凈、恩格列凈、達(dá)格列凈及埃格列凈等；

GLP-1RA 有短效和長效之分。短效：艾塞那肽、貝拉魯肽、利拉魯肽；長效：洛塞那肽、艾塞那肽微球、索瑪魯肽、阿必魯肽、度拉糖肽等；

基礎(chǔ)（長效）胰島素類似物有甘精胰島素（來得時）、地特胰島素。

看點(diǎn)四：治療路徑的優(yōu)化

2020年版指南還優(yōu)化了2 型糖尿病患者高血糖治療的簡易路徑：以糖化血紅蛋白（HbA1c）＜7.0%為控制目標(biāo)，分為單藥治療、二聯(lián)治療、三聯(lián)治療和胰島素多次注射。同時強(qiáng)調(diào)生活方式干預(yù)是基礎(chǔ)治療措施，應(yīng)貫穿于治療的始終。

單藥治療選用久經(jīng)考驗(yàn)的二甲雙胍，這是一種老藥，除了能有效降低血糖外，還能改善糖尿病并發(fā)癥的危險因素，從而減少糖尿病的慢性并發(fā)癥。若無禁忌證，二甲雙胍應(yīng)一直保留在糖尿病的治療方案中。

二聯(lián)治療納入了在我國上市的各種降糖藥物，并根據(jù)下面3種情況選擇藥物。

合并動脈粥樣硬化性心血管疾病或心血管風(fēng)險高危的患者，不論HbA1c是否達(dá)標(biāo)，只要沒有禁忌證，都應(yīng)在二甲雙胍的基礎(chǔ)上加用具有ASCVD獲益證據(jù)的GLP-1RA或SGLT2i；

合并慢性腎臟病或心力衰竭的患者，不論HbA1c 是否達(dá)標(biāo)，只要沒有禁忌證，都應(yīng)在二甲雙胍的基礎(chǔ)上加用SGLT2i；

合并慢性腎臟病的患者，如不能使用SGLT2i，可考慮選用GLP-1RA。

看點(diǎn)五：納入諸多新技術(shù)、新方法

近年來，動態(tài)血糖研究取得了長足進(jìn)步，除回顧性動態(tài)血糖監(jiān)測外，實(shí)時動態(tài)血糖監(jiān)測儀可以連續(xù)使用十幾天、幾十天；胰島素泵與實(shí)時動態(tài)血糖監(jiān)測儀同步使用，可比普通胰島素泵能更好地控制血糖，將來有望逐步過渡到閉環(huán)式胰島素泵，達(dá)到智能化控制血糖的程度。有研究顯示，佩戴動態(tài)血糖儀的患者血糖控制更好、更平穩(wěn)，高血糖和低血糖的發(fā)生都明顯減少。

為了更精準(zhǔn)地控制血糖，2020年版指南提出了葡萄糖目標(biāo)范圍內(nèi)時間（TIR，24 小時內(nèi)血糖在目標(biāo)范圍內(nèi)的時間或其所占的百分比）的概念，并把TIR 納入血糖控制目標(biāo)，采用2019年TIR 國際共識推薦的控制目標(biāo)（＞70%），即一天中血糖在3.9～10 毫摩/升的時間占70%以上。這一指標(biāo)對血糖＞3.9 毫摩/升的要求很嚴(yán)格，以強(qiáng)調(diào)盡量減少低血糖的發(fā)生。

2020年版指南還增加了人工智能在糖尿病視網(wǎng)膜病變篩查和分級診斷中的應(yīng)用。目前，國內(nèi)多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)已完成前期工作，患者的眼底照片上傳后，很快就能得到診斷報告。這類技術(shù)將會在糖尿病慢性并發(fā)癥的篩查中發(fā)揮重要作用。