成人孟氏骨折術(shù)后20年骨折不愈合一例

梁楊 黨洪勝 劉世維 胡軍

病人，男性,49歲。左側(cè)孟氏骨折術(shù)后20年骨折不愈合于2021年1月入院。病人于20年前不慎摔傷左肘部，傷后即行手術(shù)治療(具體術(shù)式不詳)，術(shù)后無(wú)特殊不適，恢復(fù)出院。未感左肘部特殊不適。近半個(gè)月來(lái)左肘部皮下異物突出并壓痛，左肘關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)正常，行左肘部X線片檢查(圖1)：左陳舊性孟氏骨折術(shù)后，左尺骨骨不連，左橈骨小頭脫位并內(nèi)固定物脫出 ，未行特殊診治 。體格檢查：左前臂可見(jiàn)陳舊性手術(shù)瘢痕，左尺骨近端可觸及皮下隆起，伴壓痛明顯；左肘關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)正常，左肘關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)功能受限，旋前70°，旋后60°，左上肢末梢血循、運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)未見(jiàn)異常。既往史：自訴20年前左肘部因外傷曾于外院行手術(shù)治療，否認(rèn)高血壓、糖尿病、心臟病、乙肝結(jié)核等病史，否認(rèn)食物藥物過(guò)敏史。

圖1 術(shù)前左前臂X線片檢查：左尺骨骨不連、橈骨小頭脫位并內(nèi)固定物脫出

左肘部三維CT重建檢查證實(shí)上尺橈關(guān)節(jié)脫位，診斷:陳舊性孟氏骨折術(shù)后 ；左尺骨骨不連 。決定采用在臂叢和連續(xù)硬膜外麻醉下行左尺骨切開(kāi)取出內(nèi)固定+取髂骨植骨鋼板再固定術(shù)：(1)通過(guò)尺側(cè)腕屈肌和伸肌之間的經(jīng)典外側(cè)入路，取左肘部切口，長(zhǎng)約10 cm，逐層分離皮下，小心分離顯露螺釘與鋼板，依次取出；(2)術(shù)中見(jiàn)左尺骨近端增生肥大、異位骨化，遠(yuǎn)端變細(xì)，骨折斷端硬化，髓腔封閉，并充滿瘢痕組織；(3)清除骨折斷端瘢痕肉芽組織，咬骨鉗咬除硬化骨，打通髓腔，松解周圍軟組織，用撐開(kāi)器將骨折斷端撐開(kāi)，并用復(fù)位鉗復(fù)位骨折端，術(shù)中透視見(jiàn)橈骨小頭復(fù)位良好，骨折端位置可，重建鋼板固定；(4)測(cè)量尺骨缺損的長(zhǎng)度約2 cm,取髂骨長(zhǎng)度為6 cm，將髂骨塊制作成凸?fàn)畈⑻捉釉跀喽巳睋p的區(qū)域，再置入螺釘對(duì)尺骨及凸?fàn)铟墓前迓?lián)合固定,術(shù)后第一天復(fù)查可見(jiàn)橈骨小頭復(fù)位(圖2)。術(shù)后以長(zhǎng)臂石膏托固定前臂于中立位4周，術(shù)后8周復(fù)查提示骨折愈合良好，橈骨小頭無(wú)反復(fù)性脫位(圖3)，肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度正常。

圖2 術(shù)后1天X線檢查，骨折對(duì)位良好，關(guān)節(jié)復(fù)位良好

圖3 術(shù)后2個(gè)月斷端對(duì)位對(duì)線可，可見(jiàn)大量骨痂生長(zhǎng)，肱橈關(guān)節(jié)對(duì)位可

討論Giovanni[1]首次發(fā)表了在尺骨的近端1/3處骨折，并且伴有橈骨頭的錯(cuò)位的損傷。之后，Bado和Jupiter提出了新的概念:孟氏骨折，即任何部位的尺骨骨折并且伴隨著橈骨頭的脫位。橈骨小頭持續(xù)性脫位超過(guò)3周的此類病損被稱為陳舊性孟氏骨折，常由漏診、誤診及治療方式不當(dāng)所致[2]。陳舊性孟氏骨折手術(shù)治療的關(guān)鍵是矯正尺骨短縮和成角畸形。研究表明，選擇尺骨延長(zhǎng)更容易操作，且其近期臨床療效更佳[3]，而前臂被視為動(dòng)態(tài)結(jié)構(gòu)整體，橫向和縱向的穩(wěn)定性是必要的。任何前臂骨折治療都必須進(jìn)行解剖復(fù)位和堅(jiān)強(qiáng)固定，應(yīng)該等同于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的治療方案及原則[4]。本例尺骨骨折不愈合 主要因?yàn)閮?nèi)固定物選擇不當(dāng)， 導(dǎo)致骨折端及周圍軟組織電解， 固定失效，骨折端失穩(wěn)，最終導(dǎo)致陳舊性孟氏骨折。

陳舊性孟氏骨折并發(fā)癥之一就是橈骨小頭再脫位。廖蘇平等[5]認(rèn)為，防止橈骨小頭再脫位的關(guān)鍵不是重建環(huán)狀韌帶力量的大小,而是尺骨短縮或成角畸形是否完全矯正,只要尺骨恢復(fù)了正常的解剖關(guān)系,橈骨小頭就能復(fù)位，靠加強(qiáng)環(huán)狀韌帶的力量來(lái)固定橈骨小頭,會(huì)增加手術(shù)創(chuàng)傷。本例病人考慮主要是尺骨不連接導(dǎo)致，內(nèi)固定物選擇不當(dāng)，尺骨未能堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定，骨折端仍存在異?；顒?dòng)，造成應(yīng)力過(guò)于集中，內(nèi)固定物發(fā)生了松動(dòng)甚至斷裂[6]。本例病人首先使用撐開(kāi)器將尺骨撐開(kāi)延長(zhǎng)約3 cm，透視見(jiàn)橈骨小頭自動(dòng)復(fù)位，將尺骨用12孔鎖定加壓鋼板固定后，活動(dòng)肘關(guān)節(jié)未見(jiàn)脫位，因此此例病人未行環(huán)狀韌帶重建術(shù)。對(duì)于骨缺損區(qū)采用凸形全層髂骨骨塊植骨，中間髂骨內(nèi)、外側(cè)骨皮質(zhì)可支撐缺損骨塊的兩端套接在骨折斷端起到骨板的作用，并用骨螺釘將髂骨塊固定于鋼板上，為骨折愈合提供了有利條件[7]。自體骨因?yàn)椴淮嬖谂懦夥磻?yīng)，不會(huì)傳播疾病，同時(shí)具有良好的骨傳導(dǎo)性、骨誘導(dǎo)性及骨生成作用，成骨效果最好，被認(rèn)為是填充骨缺損治療的金標(biāo)準(zhǔn)[8]。術(shù)后石膏托固定上肢4周，石膏固定期間行手指關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸及肩部協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)。拆除石膏托后即行肘關(guān)節(jié)屈伸及前臂旋轉(zhuǎn)功能鍛煉，以主動(dòng)活動(dòng)為主，被動(dòng)活動(dòng)為輔，術(shù)后2個(gè)月復(fù)查見(jiàn)骨折斷大量骨痂生長(zhǎng)，橈骨小頭復(fù)位，前臂活動(dòng)范圍接近正常，無(wú)不適。

總之，陳舊性孟氏骨折均為早期治療不當(dāng)造成，隱匿性損傷在前臂骨折中常常被忽略。此例病人陳舊性孟氏骨折病程較長(zhǎng)，臨床較為少見(jiàn)，隨訪時(shí)間短，橈骨小頭是否會(huì)再脫位及尺骨愈合情況仍需進(jìn)一步觀察。