AngioJet血栓抽吸裝置配合球囊擴張治療透析通路急性阻塞的療效分析

沙斐 李學鋒 焦強 武欣 王清霖 曹娟 趙燕

動靜脈內(nèi)瘺主要包括自體動靜脈內(nèi)瘺和人工動靜脈內(nèi)瘺，是腎衰竭病人的生命通路。透析通路動靜內(nèi)瘺失功與動靜脈內(nèi)瘺血栓形成密切相關(guān)。急性血栓形成的常見原因主要是病人機體代謝功能紊亂，血液黏稠度增加，維持性血液透析過程中血小板可黏附聚集，從而在動靜脈內(nèi)瘺形成血栓[1]。透析病人血小板蛋白質(zhì)與血小板蛋白質(zhì)膜受體之間的易感性增強，加重動靜脈造瘺病人長期血管內(nèi)膜損傷致機體炎癥反應，導致局部受損血管基質(zhì)增生、重建，導致近吻合口處血管狹窄，血管狹窄處血液形成渦流易形成血栓[2];另外,慢性疾病和不良習慣，如高血壓、吸煙等，讓病人處于血液高凝狀態(tài)，內(nèi)皮細胞的損傷促使凝血-抗凝血系統(tǒng)失衡[3]，致使動靜脈內(nèi)瘺失功。靜脈溶栓、切開取栓或置管溶栓效果欠佳，多因近吻合口處血管狹窄導致動靜脈內(nèi)瘺血栓形成的問題未解決。我們采用AngioJet血栓抽吸裝置配合球囊擴張治療透析通路動靜脈內(nèi)瘺血栓形成取得一定臨床療效?，F(xiàn)報道如下。

對象與方法

一、對象

2019～2020年間采用AngioJet血栓抽吸裝置配合球囊擴張治療動靜脈內(nèi)瘺血栓形成病人13例，其中女性8例，男性5例；年齡50～73歲，平均年齡(61.5±11.5)歲；自體動靜脈瘺9例，人造血管動靜脈瘺4例；其中3例病人伴有沿上肢靜脈走形血栓部皮膚微紅、疼痛，伴有糖尿病9例，高血壓10例，心房顫動8例，腦梗死5例。入組標準：(1)動靜脈瘺震顫消失時間5～48小時，動靜脈瘺引流靜脈充盈腫脹，不可壓閉；(2)D-二聚體>0.55 ng/L;(3)動靜脈瘺超聲檢查提示上肢動脈血流通暢，上肢靜脈或人工血管內(nèi)無血流信號，管腔內(nèi)被低回聲或中低回聲內(nèi)容物填充；(4)TIMI評級0級；經(jīng)上肢動脈造影見吻合靜脈未顯影，近心端上肢靜脈、無名靜脈及上腔靜脈管腔充盈良好，無狹窄或閉塞。排除標準：近心端上肢靜脈、無名靜脈及上腔靜脈管腔造影顯影差，存在狹窄或閉塞；術(shù)中球囊擴張時血管破裂，無法繼續(xù)進行手術(shù)；AngioJet血栓清除過程中發(fā)生肺栓塞；AngioJet血栓清除治療術(shù)后4個月內(nèi)因心腦血管病死亡。13例病人中無一例因近端血管狹窄或閉塞、血管破裂、肺栓塞及心腦血管病死亡而排除。

二、方法

1.手術(shù)方法：經(jīng)動靜脈內(nèi)瘺動脈端處2%利多卡因局部麻醉，Seldinger技術(shù)作順行穿刺上肢動脈，穿刺成功后置入6F動脈血管鞘行上肢血管造影，了解動靜脈瘺血流情況，明確引流靜脈血栓部位、長度等。0.035 inch-150 cm導絲配合5F Cobra導管選入引流靜脈，若無法選入引流靜脈可于回流靜脈無血栓處逆行穿刺靜脈置入6F動脈血管鞘。路徑圖下導管配合波科V18導絲輕緩通過血栓部位靜脈建立抽吸軌道，導絲盡量到達正常血管遠端，造影確認導絲到位后，用AngioJet血栓清除裝置進行靶病變部位噴灑尿激酶及碎栓吸栓。術(shù)后即刻造影，評估血管開通、灌注情況，病變嚴重時可重復抽吸(總抽吸時間<200秒)，若重復抽吸后，造影血管仍未恢復正常血運，殘留狹窄>50%時，于血流狹窄處用高壓球囊行擴張成形，擴張成形時間持續(xù)3分鐘。手術(shù)過程見圖1～4。

圖1 近動脈吻合口處可見少量管腔顯影，遠端及靜脈遠端吻合口未見顯影

圖2 造影導管沿人工血管到達遠端靜脈吻合口處，見靜脈吻合口重度狹窄

圖3 AngioJet碎栓吸栓后人工血管再通，再次造影明確人工血管與靜脈吻合口處狹窄情況

圖4 在使用高壓球囊擴張后造影后，靜脈吻合口處狹窄消失，人工動靜脈瘺血流通暢

經(jīng)AngioJet血栓抽吸裝置配合球囊擴張治療后動靜脈瘺即刻恢復震顫，動靜脈瘺震顫良好，術(shù)中經(jīng)上肢動脈造影見動靜脈瘺動脈血管及引流靜脈造影劑充盈良好，未見血管狹窄及造影劑外溢；術(shù)后24小時行血管彩超檢查，血流通暢，血管內(nèi)未見血栓，靜脈血管直徑5 mm，血流量>500 ml/min。術(shù)后給予口服阿司匹林100 mg 每天1次，利伐沙班片10 mg 每天1次，3個月后改口服阿司匹林100 mg ，每天1次。

根據(jù)2016年下肢動脈硬化閉塞癥診治指南及我科臨床相關(guān)經(jīng)驗，術(shù)后長期服用藥物維持治療。對伴有心房顫動病人，長期口服華法林鈉、阿司匹林，通過調(diào)整華法林鈉劑量控制國際標準化比值(INR)在2.0～3.0；或長期口服利伐沙班、阿司匹林。對無心房顫動病人，給予長期口服阿司匹林、利伐沙班，3個月后停止服用利伐沙班。

2.療效評價及隨訪：采用心肌梗死溶栓(TIMI)治療后血流分級評估動靜脈瘺血流灌注情況：0級，無血流灌注，閉塞血管遠端無血流。Ⅰ級，部分造影劑通過，動靜脈瘺狹窄處的遠端不能完全充盈。Ⅱ級，動靜脈瘺狹窄處的遠端可以完全充盈，但顯影慢，造影劑消除慢。Ⅲ級，動靜脈瘺狹窄處遠端完全而且迅速充盈與消除，與正常血管相同。

采用血管彩超測定動靜脈瘺引流靜脈血流情況，血管內(nèi)未見血栓，靜脈血管直徑≥5 mm，血流量>500 ml/min。血栓清除成功定義:(1)動靜脈瘺震顫恢復；(2)TIMI分級≥2級。臨床成功定義：血管彩超提示動靜脈瘺引流靜脈血流通暢，血管內(nèi)未見血栓，靜脈血管直徑5 mm，血流量>500 ml/min。 出院后6個月門診隨訪，內(nèi)容包括體征、D-二聚體和患肢動脈多普勒超聲檢查。

結(jié)果

對13例動靜脈內(nèi)瘺血栓形成的病人全部采取噴藥溶栓+抽吸+球囊擴張成形，術(shù)中尿激酶用量25萬U，均完成吸栓過程，平均手術(shù)時間(1.5±0.6)小時。術(shù)前TIMI分級0級13例。術(shù)后即刻TIMI分級2級13例，3級0例。術(shù)中13例殘余狹窄>50%，予以高壓球囊擴張成形術(shù)，造影后TIMI分級3級13例。13例病人治療后即刻恢復震顫，術(shù)后24小時彩超提示，動靜脈內(nèi)瘺引流靜脈管徑≥5 mm，血流量均>500 ml/min。采取AngioJet血栓抽吸裝置配合球囊擴張術(shù)的手術(shù)成功率為100%。術(shù)中有2例病人出現(xiàn)心動過緩(<60次/分)不適，給予阿托品后可完成手術(shù)；4例病人訴胸悶不適感，造影未見明顯肺栓塞，給予吸氧觀察癥狀逐漸消失。13例病人術(shù)中術(shù)后均未見消化道、顱內(nèi)出血等并發(fā)癥。術(shù)后13例病人血紅蛋白平均降低(6.5±2.3)g/L，但肌酐及尿素未見明顯惡化。

病人平均住院(5±2.2)天。術(shù)后超聲評估引流靜脈管徑均≥5 mm，血流量>500 ml/min。13例病人均未發(fā)生嚴重出血并發(fā)癥，無死亡病例。

13例病人出院6個月門診隨訪，病人動靜脈內(nèi)瘺震顫良好；D-二聚體<0.55 ng/L；TIMI分級2級3例，3級10例；超聲檢查提示13例病人動靜脈內(nèi)瘺血流通暢，其中，3例病人血管彩超均提示動靜脈內(nèi)瘺引流靜脈管徑為3～5 mm，10例病人血管彩超均提示動靜脈內(nèi)瘺引流靜脈管徑≥5 mm，13例病人血流量均>500 ml/min；無動靜脈內(nèi)瘺再次血栓形成或病人死亡病例發(fā)生。

討 論

目前，臨床治療動靜脈內(nèi)瘺血栓形成的方法仍以切開取栓，或重新行動靜脈瘺成形術(shù)為主，但遠期通暢率不高[4]，且創(chuàng)傷大，恢復慢，動靜脈瘺恢復時間延長。近年來，機械取栓被廣泛應用于外周血管疾病，并取得豐富的經(jīng)驗。動靜脈內(nèi)瘺是一種特殊的外周血管疾病，機械取栓同樣可以取得良好療效。本組13例病人動靜脈瘺血栓形成時間為5～48小時，超聲檢查提示動靜脈內(nèi)瘺引流靜脈被低回聲或中低回聲血栓填充；造影檢查表現(xiàn)為引流靜脈節(jié)段性閉塞，透視下不顯影。動靜脈內(nèi)瘺是透析病人重要的生命通路，盡快去除血栓，恢復血流通暢，是恢復內(nèi)瘺功能的關(guān)鍵。

動靜脈內(nèi)瘺是人為的將靜脈直接或間接與動脈吻合，使動脈血不經(jīng)末梢循環(huán)直接經(jīng)靜脈流回心臟，促使回流靜脈動脈化，讓動靜脈內(nèi)瘺有了外周動脈疾病的特點。透析通路動靜脈內(nèi)瘺應作為周圍血管病的特殊疾病，其治療可借鑒外周血管病的治療方法。

AngioJet血栓清除系統(tǒng)[5]廣泛應用于外周動靜脈血栓形成疾病，微創(chuàng)、高效、并發(fā)癥少[6-7]。AngioJet血栓清除系統(tǒng)是根據(jù)伯努利原理，通過高速流動的液體或氣體可以產(chǎn)生低壓,從而產(chǎn)生真空效應，在局部低壓效應粉碎并抽吸血栓，同時，該系統(tǒng)具有術(shù)中噴注溶栓藥物模式，讓抽吸事半功倍。該裝置能快速減少血栓負荷，更快速地恢復血流，與手動抽吸相比抽吸范圍更廣，對血栓抽吸更徹底，且對血管內(nèi)膜損傷較小。

AngioJet血栓清除裝置的不足是血紅蛋白下降、腎功能不全。血紅蛋白下降：例如用6F的Solent導管，抽吸力60 ml/min，失血量約為30 ml/min，血栓抽吸8分鐘，失血量約240 ml，相當于1次常規(guī)獻血。除此之外還有出血(如消化道出血、腦出血等)、肺栓塞、血栓消除不徹底、誘發(fā)迷走反射(心率、血壓降低)。本組10例病人中術(shù)中出現(xiàn)心動過緩(<60次/分)2例，給予阿托品后可完成手術(shù)；4例訴胸悶不適，造影未見明顯肺栓塞，給予吸氧觀察癥狀逐漸消失。10例病人術(shù)中及術(shù)后均未見消化道、顱內(nèi)出血等嚴重并發(fā)癥。術(shù)后72小時內(nèi)病人血紅蛋白平均降低(6.5±2.3)g/L，但肌酐及尿素未見明顯惡化。

AngioJet系統(tǒng)用于外周動脈急性血栓疾病，可快速恢復血流，手術(shù)創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、保肢率高、操作簡便，具有良好的短期臨床療效；臨床上可結(jié)合球囊支架等術(shù)式提高療效。為降低AngioJet血栓清除裝置不足，在使用AngioJet導管抽吸時注意以下幾點:(1)發(fā)病時間在48小時以內(nèi)；(2)注重圍手術(shù)期充分水化，減輕腎臟負擔；(3)抽吸前必須噴淋尿激酶，提高碎栓吸栓效率；(4)術(shù)中嚴格按照裝置工作時長，盡量縮短抽吸時間；(5)術(shù)中少用對比劑；(6)管腔殘余狹窄結(jié)合球囊擴張或支架置入解決；(7)術(shù)中操作輕柔，警惕迷走神經(jīng)反射，一旦出現(xiàn)應立即停止操作，并做好相應的急救措施[8]。

AngioJet裝置配合球囊擴張治療動靜脈內(nèi)瘺血栓形成疾病，安全有效，短期內(nèi)具有很好的臨床療效。目前，本中心收集病例數(shù)尚少，且遠期療效缺少臨床評價，需更多、更長久的臨床隨訪來評價AngioJet裝置的療效。