袖狀胃切除術(shù)后病人體質(zhì)量指數(shù)變化軌跡及其預(yù)測因素分析

楊寧琍 趙康 花紅霞 林士波 管蔚 梁輝

肥胖導(dǎo)致心腦血管、內(nèi)分泌代謝性疾病等，危害人類健康[1]。目前，減重手術(shù)是最有效的治療方法之一，術(shù)后體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)降幅可達(dá)30%～40%[2-3]。袖狀胃切除術(shù)(sleeve gastrectomy,SG)操作相對簡單，維持消化道結(jié)構(gòu)不變，減重效果良好，是我國減重手術(shù)的主流術(shù)式[4-5]。SG病人術(shù)后減重效果不盡相同，存在不同的術(shù)后BMI變化趨勢，且不同BMI變化趨勢的群組間也存在不同的社會人口學(xué)特征[6]。本研究借助增長混合模型提煉SG病人術(shù)后BMI變化軌跡類別，并比較不同類別病人的社會人口學(xué)特征，識別BMI下降軌跡不理想的預(yù)測因素。

對象與方法

一、對象

2017年6月～2020年6月，我院接受SG手術(shù)治療的肥胖病人241例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)初次接受SG手術(shù)；(2)術(shù)后1、3、6、12個(gè)月隨訪復(fù)診時(shí)完成體重測量。排除標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)生了消化道出血、吻合口漏、腸梗阻等嚴(yán)重并發(fā)癥；進(jìn)行修正手術(shù)；懷孕；失訪。

二、方法

收集病人社會人口學(xué)資料，以及基線、術(shù)后1、3、6、12個(gè)月隨訪時(shí)的BMI資料。從病歷中提取以下數(shù)據(jù)：(1)年齡；(2)性別；(3)文化程度；(4)婚姻狀況；(5)工作情況；(6)有無醫(yī)療保險(xiǎn)；(7)居住地；(8)吸煙情況；(9)飲酒情況；(10)術(shù)前是否有肥胖合并癥(高血壓、2型糖尿病、阻塞性睡眠呼吸暫停、血脂異常、非酒精性脂肪肝)。病人的隨訪體質(zhì)量及身高資料從身體成分測量儀(Inbody770)中獲取[7]。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

1.軌跡模型構(gòu)建：使用Mplus8.0軟件，對241例病人5個(gè)時(shí)間節(jié)點(diǎn)的BMI數(shù)據(jù)進(jìn)行軌跡建模。建模過程采用增長混合模型(growth mixture model,GMM)，用以確定具有相似術(shù)后BMI變化軌跡的亞組[8]。采用的擬合指標(biāo)包括赤池信息量準(zhǔn)則(AIC)、貝葉斯信息準(zhǔn)則(BIC)、 entropy、 似然比檢驗(yàn)(LMR)、自舉似然比檢驗(yàn)(BLRT)、類別概率等。AIC和BIC的值越小表示擬合模型越好，Entropy越接近1說明分類越精確，LMR、BLRT檢驗(yàn)值小于0.05說明將模型分為n類顯著優(yōu)于n-1類，每個(gè)組別的類別概率應(yīng)不低于5%。本研究默認(rèn)從2個(gè)潛在類別模型開始擬合數(shù)據(jù)，再依次按照2個(gè)、3個(gè)潛在類別的情況增加類別數(shù)進(jìn)行擬合，以此類推，在擬合過程中通過比較各個(gè)擬合指數(shù)，確定具體的潛在軌跡類別數(shù)目，并根據(jù)理論意義和參數(shù)擬合指標(biāo)選擇最合適的擬合模型。

結(jié)果

241例病人中，56.8%為女性，病人平均年齡(30.73±10.46)歲，全部基線社會人口學(xué)特征及疾病相關(guān)資料見表1。

表1 病人基線資料

采用增長混合模型對病人基線、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月時(shí)的BMI變化資料進(jìn)行軌跡模型擬合。不同類別數(shù)的候選模型的擬合結(jié)果見表2。結(jié)果表明，擬合結(jié)果為2、3類時(shí)，模型LMR檢驗(yàn)和BLRT檢驗(yàn)均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而4類時(shí)的LMR檢驗(yàn)結(jié)果不顯著，說明根據(jù)體脂率將病人分為4類的模型不顯著優(yōu)于3類，因此從4類開始便不再增加類別進(jìn)行擬合。相較于分為2類，分為3類的模型具有更小的AIC、BIC值以及更接近1的Entropy，且3類別模型的各類別占比均超過5%，具有分析價(jià)值。因此，最終選擇3類別模型進(jìn)行接下來的分析。該模型的軌跡圖見圖1。

表2 模型擬合結(jié)果

圖1 三類病人BMI軌跡變化情況

第1類病人的減重速度處于中等水平，病人在基線BMI較低的同時(shí)[(34.74±3.96)kg/m2]，術(shù)后1年BMI也降到了正常水平[(23.34±2.88)kg/m2]，因此將其命名為常規(guī)減重組，共71例。第2類軌跡病人，雖然初始時(shí)平均BMI最高[(44.32±4.25)kg/m2]，但在術(shù)后1年期間減重速度最快，且12個(gè)月時(shí)平均BMI已達(dá)到了非肥胖水平[(26.38±3.20)kg/m2]，因此將該類命名為快速減重組，共65例。與第2類相反，第3類病人在術(shù)后1年期間BMI平均僅下降了9.79 kg/m2[基線時(shí)(42.35±6.51)kg/m2，12個(gè)月時(shí)(32.56±5.00)kg/m2]，為3個(gè)潛在類別中BMI下降最為緩慢的類別，命名為緩慢減重組，共105例。雖然各類別病人術(shù)后1年的BMI變化趨勢存在一定的差異，但總體上呈下降趨勢。結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)綜合判斷，類別3緩慢減重組為各異質(zhì)性軌跡中減重效果最不理想的一組。

根據(jù)模型擬合結(jié)果將病人分為3個(gè)類別后，對其基線特征資料進(jìn)行組間比較(表3)。結(jié)果不明，病人的性別、年齡、以及婚姻狀況在不同BMI軌跡類別間差異存在顯著性。而病人的文化程度、吸煙、飲酒情況等因素在組間差異則無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對組間比較差異存在顯著性的變量進(jìn)一步配對比較，結(jié)果見表4。通過表中結(jié)果可發(fā)現(xiàn)，組1(常規(guī)減重)和組3(緩慢減重)的差異最為顯著。從變量上來看，性別在各組間的差異最為顯著，均達(dá)到了高效應(yīng)，組1(常規(guī)減重)女性占比最低為26.8%，組2(快速減重)為53.8%，組3(緩慢減重)最高為79.0%；其次為婚姻狀況，組3與另外兩組差異也達(dá)到了高效應(yīng)，組3已婚比例最高為63.8%，而另外兩組則分別為36.6%(組1)和43.1%(組2)；年齡主要在組1和組3間產(chǎn)生中等效應(yīng)的差異。

表3 基線資料組間比較結(jié)果

表4 配對比較結(jié)果

討論

SG是減重外科的主流術(shù)式，術(shù)后體重下降可以持續(xù)到1年左右。本研究中，基于增長混合模型，241例SG病人在BMI軌跡模型中被分為了3種軌跡類別(組1常規(guī)減重，組2快速減重，組3緩慢減重)。3類BMI軌跡總體趨勢均下降，說明SG術(shù)后1年內(nèi)的確能有效幫助病人降低體重。但最不理想的第3組病人占比達(dá)到了43.6%，這意味著仍有相當(dāng)一部分病人的BMI改善效果有限。

組間比較發(fā)現(xiàn)，性別在軌跡類別間的差異非常顯著，術(shù)后1年時(shí)BMI下降越不理想的群組，其女性比例越高。這與一項(xiàng)為期十年的減重手術(shù)隊(duì)列研究結(jié)果一致[9]，該研究也指出了女性的減重效果相較于男性更加不理想。女性存在較差的減重結(jié)局可能與多種因素有關(guān)，Dolfing等[10]指出，相較于男性，肥胖女性更加不耐受耐力運(yùn)動，且男性的運(yùn)動依從性也更高，而運(yùn)動作為減重手術(shù)后體重控制的關(guān)鍵因素之一，可有效維持肌肉量和基礎(chǔ)代謝率，從而對遠(yuǎn)期減重效果產(chǎn)生積極影響[11]。從心理角度出發(fā)，近年來對女性減重手術(shù)病人身心滯后狀態(tài)的研究發(fā)現(xiàn)，盡管減重手術(shù)有效減輕了病人體重，但許多女性病人存在內(nèi)部身體形象滯后于外部形象變化的情況，即女性在術(shù)后遠(yuǎn)期仍無法正確認(rèn)識自身的體重變化，從而使自身的社交功能和心理健康維持在較低水平，進(jìn)而影響其術(shù)后體重控制[12]。

婚姻狀況方面，減重效果最不理想的第3組病人的已婚比例達(dá)到了63.8%，顯著區(qū)別于另外兩組，這也與多數(shù)減重領(lǐng)域流行病學(xué)研究結(jié)論相一致[13-14]。ünal 等[15]研究指出，減重手術(shù)后，已婚病人的情緒化飲食水平會隨著術(shù)后時(shí)間延長而逐漸增高，對病人的體重控制產(chǎn)生負(fù)面影響。此外，單身或離異病人的個(gè)人收入狀況可能促使他們比已婚病人更早重返工作崗位，從而獲得更多的活動量，且單身病人會具有更高水平的身體意向。

年齡是本研究中效應(yīng)值最低的預(yù)測因素，組1的平均年齡顯著大于組3，該兩組病人平均年齡相差達(dá)到4.73歲，而實(shí)際上組1和組3的BMI變化趨勢較為接近，主要在BMI水平上產(chǎn)生了較大區(qū)別。根據(jù)既往研究，年齡對病人術(shù)后減重效果的影響主要體現(xiàn)在年輕病人的空腹血糖和甘油三酯改善水平更為顯著[16]，而年長病人則在心臟代謝參數(shù)方面從手術(shù)中獲益更多[17]，但在BMI改善情況方面，不同年齡段的病人差異則無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而本研究中之所以組1的平均年齡顯著高于組3，可能是因?yàn)榻陙黼S著國內(nèi)生活水平的提高和生活方式的改變，年輕人群肥胖檢出率激增，且年輕人群術(shù)后依從性較差[18]，從而導(dǎo)致該群體肥胖程度越發(fā)嚴(yán)重[19]。此外，增長混合模型對不同潛在類別的區(qū)分會同時(shí)考慮軌跡的截距和斜率，因此該模型分析過程中，對更為年輕且BMI平均水平更高的組3群體病人進(jìn)行了聚類，從而得到了上述結(jié)果。但不可否認(rèn)的是，當(dāng)前國內(nèi)年輕人群的肥胖問題已成為焦點(diǎn)，而隨著《中國肥胖預(yù)防與控制藍(lán)皮書》、《兒童青少年肥胖防控實(shí)施方案》等的印發(fā)[20]，該問題也將得到社會和相關(guān)部門的重視和干預(yù)。

本研究通過增長混合模型對SG病人術(shù)后1年內(nèi)的BMI變化進(jìn)行分析，識別出術(shù)后減重效果不同的幾類病人，并根據(jù)分類對他們的基線特征資料進(jìn)行比較，呈現(xiàn)出減重效果不理想者的基線特征，從而有助于臨床識別此類病人。本研究也存在一定的局限性。首先，我們只納入了接受SG手術(shù)的病人；第二，該研究對各預(yù)測因素的分析是通過組間差異和效應(yīng)值來判斷，而各預(yù)測因素與BMI之間的關(guān)系，仍需要在收集各隨訪時(shí)間點(diǎn)的完整數(shù)據(jù)后通過回歸分析來探討；最后，本研究僅回顧性分析了SG術(shù)后1年的BMI變化情況，還需要更長時(shí)間的隨訪來了解研究結(jié)果是否會隨著時(shí)間的推移而持續(xù)下去。