不同抗血小板策略對(duì)高血壓合并2型糖尿病病人冠脈搭橋術(shù)后橋血管通暢率的影響

洋 王文君 高峰 石磊 劉巍 何學(xué)志 莊熙晶

橋血管通暢是冠脈搭橋術(shù)(coronary artery bypass grafting，CABG)療效的重要保證[1]?？寡“逯委熆筛纳艭ABG術(shù)后橋血管通暢率[2]。高血壓及2型糖尿病是冠心病病人常見(jiàn)的合并疾病，加速血管硬化進(jìn)展[2-4]。我國(guó)常用抗血小板藥物為阿司匹林+替格瑞洛/氯吡格雷[4]。但高血壓合并2型糖尿病的CABG病人這兩種治療方式孰優(yōu)孰劣尚無(wú)定論。本研究比較此兩種抗血小板策略治療高血壓病合并2型糖尿病病人CABG術(shù)后1年的橋血管通暢率。

對(duì)象與方法

一、對(duì)象

2016年3月～2020年8月確診或參照高血壓及糖尿病診療指南初診為高血壓及2型糖尿病[2-3]，于我院因冠心病擇期行CABG的病人78例。排除標(biāo)準(zhǔn)：同期接受其他心臟手術(shù)；替格瑞洛/氯吡格雷禁忌證；同期接受肝酶誘導(dǎo)劑/抑制劑治療；需腎臟替代治療。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

二、方法

1.抗血小板治療方法：A組予氯吡格雷75 mg，1日1次，口服。B組予替格瑞洛90 mg，1日2次，口服。且均規(guī)律服用阿司匹林及其他CABG術(shù)后二級(jí)預(yù)防藥物[4]。

2.評(píng)價(jià)指標(biāo)：包括心源性死亡、新發(fā)心肌梗死、心源性休克、新發(fā)心絞痛及腦出血、心包積血、失血性休克、眼內(nèi)出血或輸血超過(guò)2U的出血事件及其他小出血事件發(fā)生至術(shù)后1年。術(shù)后1年行CTA評(píng)估橋血管情況，F(xiàn)itzGibbon A級(jí)和B級(jí)為橋血管通暢[5]。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié)果

1.兩組一般臨床基本資料比較見(jiàn)表1。結(jié)果表明，共納入78例病人，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字法分為兩組，A組41例，B組37例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1 兩組一般資料比較

2.不良事件：隨訪(fǎng)未見(jiàn)心源性死亡、心肌梗死、心源性休克、主要出血事件。A組2例、B組3例病人新發(fā)心絞痛(P=0.664)。A組8例、B組9例病人出現(xiàn)小型出血事件(P=0.607)

3.橋血管通暢率比較見(jiàn)表2。結(jié)果表明，兩組總橋血管及動(dòng)脈橋血管、不同靶血管的橋血管通暢率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。B組靜脈橋血管通暢率高于A組(76.8%vs.89.2%，P<0.05)。Logistic分析顯示，替格瑞洛可降低靜脈橋血管狹窄風(fēng)險(xiǎn)(OR=2.488，95%CI：1.016-6.091，P<0.05)。

表2 兩組橋血管通暢情況比較(血管支，%)

討論

阿司匹林聯(lián)合P2Y12受體拮抗劑的雙聯(lián)抗血小板治療被廣泛應(yīng)用于CABG術(shù)后二級(jí)預(yù)防[4]。糖尿病病人血糖調(diào)控能力下降，異常血糖會(huì)改變血流動(dòng)力學(xué)，損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞[6]。長(zhǎng)期高血壓影響血管內(nèi)皮細(xì)胞[7]。血管內(nèi)皮損傷誘導(dǎo)血小板系統(tǒng)聚集和活化從而加速血管硬化[6-7]。因此，高血壓合并2型糖尿病病人橋血管硬化的風(fēng)險(xiǎn)較一般人群顯著升高。本研究發(fā)現(xiàn)，CABG術(shù)后1年時(shí)，應(yīng)用替格瑞洛的病人靜脈橋血管通暢率顯著高于應(yīng)用氯吡格雷的病人，可能與此兩種P2Y12受體拮抗劑的抗血小板效果有關(guān)。

氯吡格雷為噻吩吡啶類(lèi)衍生物類(lèi)P2Y12受體拮抗劑，本身非活性藥物，在口服后被小腸吸收分解，經(jīng)腸道排出，少部分經(jīng)CYP450代謝為活性產(chǎn)物，不可逆的與血小板表面ADP受體結(jié)合，達(dá)到抑制血小板聚集的作用，受肝酶細(xì)胞色素P450-2C19基因型影響較大[8]。替格瑞洛為環(huán)戊基三唑嘧啶類(lèi)P2Y12受體拮抗劑，本身為活性藥物，不受肝酶細(xì)胞色素P450-2C19基因型影響，為可逆性結(jié)合的二磷酸腺苷受體拮抗劑，原型及其活性代謝產(chǎn)物均有更快速、強(qiáng)效抑制血小板聚集的特點(diǎn)[9]。

本研究結(jié)果表明，雖然B組不同靶血管的靜脈橋血管通暢率均高于A組，但各組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。雖然既往基于PCI的研究結(jié)果表明，對(duì)于高缺血風(fēng)險(xiǎn)的病人，替格瑞洛可更好地降低不良心血管事件發(fā)生[8-9]，但本研究未發(fā)現(xiàn)。

雖然替格瑞洛能更強(qiáng)地抑制血小板聚集從而可能有著更高的出血風(fēng)險(xiǎn)，但研究發(fā)現(xiàn)，與其他P2Y12受體拮抗劑相比，替格瑞洛并未顯著增加出血事件風(fēng)險(xiǎn)[8-9]。與本研究結(jié)果一致。

高血壓合并2型糖尿病病人接受CABG術(shù)后1年內(nèi)，替格瑞洛可更好地降低靜脈橋血管狹窄，并沒(méi)有增加出血風(fēng)險(xiǎn)。本研究主要局限性在于：因研究規(guī)模所限，對(duì)于橋血管材料存在限制，并且樣本量受限。未行抗血小板藥物基因檢測(cè)，可能存在抵抗因素。