加速康復(fù)外科理念在神經(jīng)內(nèi)鏡經(jīng)單鼻孔蝶竇入路垂體腺瘤切除術(shù)中的應(yīng)用

徐定凱 楊強(qiáng) 賈艷飛 李強(qiáng) 張新定

加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)是指為使病人快速康復(fù)，在圍手術(shù)期采用一系列經(jīng)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證實(shí)有效的優(yōu)化處理措施[1]。近年來，ERAS理念逐步推廣，目前應(yīng)用主要集中在骨科、胸心外科、婦科、泌尿外科、普外科等科室[2]。近年來，隨著神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)在神經(jīng)外科領(lǐng)域的逐漸普及，使得神經(jīng)外科推廣開展基于ERAS理念的神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)技術(shù)成為可能。我們對(duì)神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)單鼻孔蝶竇入路垂體腺瘤切除手術(shù)病人分別采用常規(guī)臨床路徑與ERAS理念路徑，比較兩組住院時(shí)間、術(shù)后恢復(fù)效果、病人滿意度等指標(biāo)差異。

對(duì)象與方法

一、對(duì)象

2020年2月～2020年9月住院治療的垂體腺瘤病人60例，男 26例,女34例;平均年齡(41.5±3.2)歲;病程2個(gè)月～2年。臨床表現(xiàn)為頭痛頭暈43例、視力視野改變51例、月經(jīng)紊亂或停經(jīng)22例、溢乳12例、肢端肥大外貌6例。病人術(shù)前均行鞍區(qū)矢狀位冠狀位CT掃描和MRI平掃+增強(qiáng)檢查，以明確腫瘤大小及侵襲部位。隨機(jī)分為ERAS組對(duì)照組，每組各30例。手術(shù)操作均為同一位主任醫(yī)師完成，兩組病人的一般情況、麻醉方法及時(shí)間、平均手術(shù)操作時(shí)間、圍術(shù)期用藥治療方案等比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組病人基線資料比較見表1。

表1 兩組基線資料比較

入組標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前經(jīng)垂體MRI平掃+增強(qiáng)掃描診斷為垂體腺瘤；(2)排除心、肺急慢性并發(fā)癥、合并感染性疾病、嚴(yán)重肝腎功能損害等疾??；(3)術(shù)前凝血功能檢查、血常規(guī)檢查正常；(4)術(shù)前經(jīng)主管醫(yī)生宣教，病人及家屬理解并愿意參與ERAS對(duì)比研究。 排除標(biāo)準(zhǔn)：病人非第一次接受手術(shù)治療，既往手術(shù)或放射治療后復(fù)發(fā)；腫瘤大腺瘤：Hardy垂體腺瘤分級(jí)>3級(jí)、或呈侵襲性生長(zhǎng)：Knosp垂體瘤侵犯海綿竇程度分級(jí)>2級(jí)，需內(nèi)鏡下擴(kuò)大經(jīng)鼻蝶入路治療者；術(shù)中采用雙鼻孔“雙人四手”器械操作法治療；術(shù)中制作鼻中隔黏膜瓣進(jìn)行鞍底重建、術(shù)中使用自體筋膜、肌肉脂肪進(jìn)行鞍底重建；術(shù)中有明顯腦脊液漏。

二、方法

1.對(duì)照組：圍手術(shù)期進(jìn)行常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，選擇一側(cè)鼻腔為操作通道，神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)蝶竇全切腫瘤后，人工硬腦膜貼保護(hù)疝出的鞍隔，明膠海綿卷壓緊后還納入鞍內(nèi)，將翻向后鼻道的半弧形粘膜瓣復(fù)位，取半塊明膠海綿貼覆在鞍底，將碘仿紗條頭端壘壓在鞍底明膠海綿上，逐層填壓上、中鼻道至鼻前庭部，保持下鼻道通暢[3]。術(shù)后72小時(shí)拔除填塞紗條，術(shù)后常規(guī)管理，術(shù)后病人VAS評(píng)分>4分者，常規(guī)給予布洛芬緩釋膠囊口服止痛。

2.ERAS組：按術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后三個(gè)環(huán)節(jié)由專人進(jìn)行ERAS流程管理。術(shù)前醫(yī)生與護(hù)士對(duì)病人進(jìn)行多元化、個(gè)體化的健康教育，專業(yè)宣教內(nèi)容包括充分告知手術(shù)方案、麻醉方式、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、術(shù)后處理等圍手術(shù)期診療過程，確保病人術(shù)前做好充分準(zhǔn)備，緩解、消除其緊張、焦慮情緒，取得病人的理解配合；營(yíng)養(yǎng)科醫(yī)生術(shù)前對(duì)病人采用NRS2002篩查表、PG-SGA評(píng)定表進(jìn)行有效的篩查及評(píng)估，對(duì)術(shù)前經(jīng)評(píng)估存在營(yíng)養(yǎng)不良的病人給予營(yíng)養(yǎng)支持；康復(fù)科醫(yī)生術(shù)前對(duì)病人進(jìn)行吞咽功能訓(xùn)練，經(jīng)口呼吸功能訓(xùn)練等，有助于降低肺部并發(fā)癥的發(fā)生率。

根據(jù)經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)特點(diǎn)對(duì)病人進(jìn)行頸部過伸及外展體位鍛煉，合理評(píng)估其頸部活動(dòng)度，有助于減輕病人術(shù)后不適；耳鼻喉科醫(yī)生術(shù)前對(duì)病人進(jìn)行修剪鼻毛，給予呋麻滴鼻液滴鼻，有助于降低術(shù)區(qū)感染機(jī)會(huì)，減少術(shù)區(qū)充血水腫癥狀；麻醉科醫(yī)生和手術(shù)室護(hù)士術(shù)前對(duì)病人進(jìn)行訪視，充分評(píng)估麻醉風(fēng)險(xiǎn)，通過評(píng)估和宣教有助于緩解病人焦慮情緒。

蝶腭動(dòng)脈是術(shù)中術(shù)區(qū)活動(dòng)性出血與術(shù)后鼻腔再出血事件的主要責(zé)任動(dòng)脈，使用術(shù)中超聲識(shí)別和保護(hù)蝶腭動(dòng)脈，避免蝶腭動(dòng)脈損傷是預(yù)防術(shù)中術(shù)后鼻腔出血的主要技術(shù)手段；黏膜瓣的制作時(shí)要保證供血?jiǎng)用}避免損傷，保持骨膜的完整，控制黏膜瓣的合適大小，即能覆蓋缺損區(qū)跟容易與周邊骨質(zhì)貼合生長(zhǎng)，又不至于導(dǎo)致鼻道過多黏膜損傷。

海綿竇由硬腦膜兩層間的腔隙構(gòu)成，竇內(nèi)有頸內(nèi)動(dòng)脈和展神經(jīng)通行，術(shù)中注意海綿竇的識(shí)別，在翻開海綿竇外壁硬膜時(shí)要注意保護(hù)內(nèi)側(cè)的靜脈叢，以減少出血，必要時(shí)選用流體明膠或明膠海綿壓迫止血，減少病人術(shù)后鼻腔滲血滲液；在清理蝶竇腔黏膜的時(shí)候不應(yīng)使用單極電凝，以避免頸內(nèi)動(dòng)脈熱損傷，術(shù)中磨除顱底骨質(zhì)及剪開硬腦膜時(shí)注意頸內(nèi)動(dòng)脈的識(shí)別與有效保護(hù)，必要時(shí)使用術(shù)中超聲探查頸內(nèi)動(dòng)脈安全邊際；手術(shù)結(jié)束時(shí)，內(nèi)鏡下檢查鞍底、鼻甲、鼻腔黏膜，使用流體明膠或雙極電凝止血滿意后，生理鹽水反復(fù)沖洗術(shù)區(qū)，使用內(nèi)鏡潛水技術(shù)[4]觀察無明顯出血灶，吸除后鼻道內(nèi)的沖洗液，將翻向后鼻道的半弧形粘膜瓣復(fù)位，使用明膠海綿貼覆支持，將推向外側(cè)的中鼻甲復(fù)位，取整塊明膠海綿放置在中鼻甲及鼻中隔之間，退出內(nèi)鏡后不必觀察對(duì)側(cè)鼻腔；術(shù)后床頭抬高30°，可以降低顱內(nèi)壓及減少腦脊液對(duì)手術(shù)部位的沖擊，清醒即半臥位或適量床上活動(dòng)，術(shù)后第1日即可開始下床活動(dòng)； 術(shù)后完全清醒后即可少量飲水，并逐漸流質(zhì)飲食；避免使用吸管、避免用力咳嗽、打噴嚏、擤鼻涕，若咳嗽及打噴嚏時(shí)盡量保持嘴巴張開；避免彎腰或下蹲；使用大便軟化劑保持大便通暢。

術(shù)后頭痛及鼻腔脹痛較為常見，常規(guī)給予呋麻滴鼻液滴鼻，術(shù)后病人VAS評(píng)分<4分者，不用止痛藥物；術(shù)后若病人VAS評(píng)分>4分者，常規(guī)給予布洛芬緩釋膠囊口服止痛，以提高病人舒適度。

3.觀察指標(biāo)：隨訪至少術(shù)后3個(gè)月，比較兩組病人術(shù)后平均住院時(shí)間。術(shù)后并發(fā)癥包括呼吸困難、頭痛、鼻腔脹痛、鼻腔出血、嗅覺減退或喪失；手術(shù)后鼻腔脹痛VAS評(píng)分；住院期間病人滿意度。

三.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié)果

1.兩組術(shù)后平均住院時(shí)間比較：ERAS組術(shù)后平均住院時(shí)間為(46±2.2)小時(shí)，對(duì)照組為(135±10.4)小時(shí)，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.兩組手術(shù)后癥狀及并發(fā)癥發(fā)生率比較見表2。ERAS組術(shù)后呼吸困難、頭痛、鼻腔脹痛、鼻腔出血等臨床癥狀及并發(fā)癥發(fā)生率優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0．05)；ERAS組因鼻腔出血導(dǎo)致的非計(jì)劃二次手術(shù)發(fā)生率為0，對(duì)照組為13%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0．05)。對(duì)照組的4例術(shù)后鼻腔出血均為術(shù)后72小時(shí)拔除鼻腔內(nèi)填塞碘仿紗條時(shí)出現(xiàn)鼻腔內(nèi)不可壓迫活動(dòng)性出血，導(dǎo)致采取非計(jì)劃二次手術(shù)，經(jīng)神經(jīng)內(nèi)鏡探查鼻腔后均行電凝止血處置；兩組術(shù)后嗅覺減退或喪失發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0．05)，考慮與術(shù)中操作致上鼻道嗅區(qū)損傷有關(guān)，與術(shù)后填塞無關(guān)。

表2 兩組手術(shù)后癥狀及并發(fā)癥發(fā)生率比較(例，%)

3.兩組手術(shù)后鼻腔脹痛VAS評(píng)分比較見表3。結(jié)果表明，ERAS組術(shù)后鼻腔脹痛的VAS評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0．05)。ERAS組受評(píng)者術(shù)后未給予止痛藥物，對(duì)照組受評(píng)者在術(shù)后前2天未給予止痛藥物。

表3 兩組手術(shù)后鼻腔脹痛VAS評(píng)分比較(分)

4.住院期間病人滿意度比較：ERAS組住院期間病人滿意度為(97.63±2.37)% ，對(duì)照組為(80.20±3.42)% ，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

討論

ERAS的理念是采用一系列有循診醫(yī)學(xué)證據(jù)的圍手術(shù)期優(yōu)化措施組合達(dá)到減少手術(shù)應(yīng)激和并發(fā)癥，加速病人的術(shù)后康復(fù)和減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[5]。 通ERAS的一系列措施措施減輕了病人圍手術(shù)期的焦慮、疼痛和應(yīng)激反應(yīng)，增強(qiáng)了術(shù)后的活動(dòng)能力和生活自理能力[6]。目前國(guó)內(nèi)神經(jīng)外科領(lǐng)域ERAS的開展尚處于發(fā)展階段。趙彬芳等[7]報(bào)道了12例神經(jīng)內(nèi)鏡經(jīng)鼻蝶垂體腺瘤日間手術(shù)，住院時(shí)間30～34小時(shí)，平均32.5小時(shí);術(shù)后住院時(shí)間5～8小時(shí),平均6小時(shí)，指出通過規(guī)范手術(shù)流程，進(jìn)行垂體腺瘤日間手術(shù)安全可行，并能夠達(dá)到加快床位周轉(zhuǎn)、縮短住院時(shí)間的目的。伴隨著神經(jīng)內(nèi)鏡設(shè)備在基層醫(yī)院的普及，神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)蝶竇入路垂體腺瘤切除手術(shù)被應(yīng)用的越來越多，而且該術(shù)式也符合ERAS理念中的:手術(shù)精細(xì)、創(chuàng)傷小、術(shù)后早期下床活動(dòng)、術(shù)后早期恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食、靜脈輸液少、平均住院時(shí)間短等具體要求。但美中不足的是采用該術(shù)式通常在腫瘤切除后使用膨脹海綿、碘仿紗條或雙腔尿管氣囊壓迫行鼻腔填塞，導(dǎo)致病人術(shù)后出現(xiàn)頭痛、流淚、鼻塞 、鼻脹等不適，導(dǎo)致應(yīng)用止痛藥物療程長(zhǎng)、術(shù)后平均住院日延長(zhǎng)等結(jié)果；出現(xiàn)拔除鼻腔填塞物時(shí)鼻腔再出血并發(fā)癥，導(dǎo)致非計(jì)劃二次手術(shù)事件發(fā)生；填塞的時(shí)候還會(huì)影響帶蒂鼻中隔黏膜瓣血供導(dǎo)致不能與骨質(zhì)貼合生長(zhǎng)導(dǎo)致鼻腔各種并發(fā)癥[8]。ERAS理念核心在于減輕圍手術(shù)期創(chuàng)傷和應(yīng)激，保護(hù)機(jī)體免疫功能，促進(jìn)術(shù)后各個(gè)器官及系統(tǒng)的恢復(fù)，減少并發(fā)癥[9]。

ERAS開展的基礎(chǔ)是以精準(zhǔn)手術(shù)為前提的，神經(jīng)內(nèi)鏡經(jīng)單鼻孔蝶竇入路垂體腺瘤切除術(shù)中出血來源于鼻中隔、鼻甲、蝶竇骨質(zhì)、蝶竇黏膜、蝶腭動(dòng)脈、鞍底硬膜、海綿間竇等[10]，術(shù)中仔細(xì)精準(zhǔn)的止血是保證鼻腔免填塞后無鼻腔出血的關(guān)鍵步驟，止血技術(shù)包括使用抓鉗處理蝶竇黏膜；使用雙極電凝處理鞍底硬膜、鼻甲及鼻中隔出血灶；使用骨蠟封閉骨質(zhì)出血；使用流體明膠處理海綿間竇出血等。通過本研究我們認(rèn)為，基于ERAS理念，在精準(zhǔn)止血后局部使用明膠海綿完全可實(shí)現(xiàn)對(duì)鞍底人工硬腦膜的支撐作用、對(duì)半弧形黏膜瓣復(fù)位后的支撐作用、對(duì)中鼻甲復(fù)位后的支撐作用、防止術(shù)腔粘連作用，且能很好的實(shí)現(xiàn)減少創(chuàng)面滲血的效果，后期伴隨明膠海綿逐漸液化吸收，亦能保持鼻腔原本的結(jié)構(gòu)，還在術(shù)后明顯提高了病人的舒適度和滿意度，且無拔除鼻腔填塞物繼發(fā)鼻出血風(fēng)險(xiǎn)，在術(shù)后呼吸困難、缺氧、頭痛、鼻腔脹痛、使用鎮(zhèn)痛方案、術(shù)后平均住院時(shí)間、非計(jì)劃二次手術(shù)等方面明顯均優(yōu)于對(duì)照組。

另外，ERAS理念的實(shí)施需要多學(xué)科協(xié)助，包括術(shù)前營(yíng)養(yǎng)科、康復(fù)科、麻醉科、耳鼻喉科的綜合評(píng)估(2018年版《加速康復(fù)外科中國(guó)專家共識(shí)及路徑管理指南》中關(guān)于術(shù)前全面康復(fù)評(píng)定、針對(duì)性康復(fù)宣教、術(shù)前康復(fù)計(jì)劃、術(shù)前肺部并發(fā)癥評(píng)估和呼吸功能鍛煉及預(yù)康復(fù)的證據(jù)等級(jí)與推薦強(qiáng)度都為中到強(qiáng)[11])；術(shù)中手術(shù)者的理念、熟練程度、手術(shù)方式的選擇、手術(shù)技術(shù)的優(yōu)化改進(jìn)以及先進(jìn)良好的手術(shù)器械等；術(shù)后鎮(zhèn)痛、心理疏導(dǎo)、鼓勵(lì)病人及早下地活動(dòng)等多種優(yōu)化方法組合才能產(chǎn)生良好的效果。因此，我們認(rèn)為在神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)單鼻孔蝶竇入路切除垂體腺瘤術(shù)中應(yīng)用ERAS理念，可減少病人術(shù)后全身或局部并發(fā)癥，縮短術(shù)后平均住院時(shí)間，具有明顯優(yōu)勢(shì)，符合加速康復(fù)外科理念，在開展ERAS較好的單位及科室是一種值得推薦的優(yōu)化手術(shù)方式。