顧氏外科綜合治療功能性便秘的傳承和創(chuàng)新

姚一博 肖長芳 曹永清 陸金根 王琛

功能性便秘屬于臨床常見疾病，癥狀主要表現(xiàn)為排便次數(shù)減少、排便困難，伴有腹痛或腹脹[1]。全球成年人功能性便秘患病率為7.9%～26.8%，在我國發(fā)病率也呈上升趨勢[2-3]。功能性便秘不僅影響病人的生活質(zhì)量，還可能誘發(fā)心血管意外，如充血性心力衰竭、急性冠狀動脈疾病等，從而危及病人的生命[4]。目前功能性便秘的臨床治療中存在藥物治療效果不理想及病人不規(guī)范用藥等現(xiàn)象，增加了治療的難度[5]。中醫(yī)藥治療功能便秘具有多靶點、副作用小、遠(yuǎn)期療效好等優(yōu)勢，逐漸被國內(nèi)外同行認(rèn)可[6]。

創(chuàng)建于1862年的海派中醫(yī)顧氏外科是我國著名的中醫(yī)外科流派，其學(xué)術(shù)奠基于《內(nèi)經(jīng)》、《難經(jīng)》，取法于《外科正宗》，悉心鉆研《瘍科心得集》、《外科全生集》等，歷經(jīng)七代傳承不斷完善和發(fā)展[7-8]。由第四代傳人陸金根教授帶領(lǐng)團(tuán)隊基于中醫(yī)整體觀，提出從“虛”論治便秘理論，通過分型辨證，分期施治，將內(nèi)治與外治有機(jī)結(jié)合(手術(shù)聯(lián)合中醫(yī)外治法)，形成具有獨特的中醫(yī)流派特色的診治方案。功能性便秘作為顧氏外科流派重點研究病種，在診斷和治療方面有一些經(jīng)驗以饗同道。

一、 顧氏外科對功能性便秘診斷技術(shù)的傳承和創(chuàng)新

在便秘羅馬Ⅳ診斷標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上，顧氏外科結(jié)合功能性便秘病人病因復(fù)雜、癥狀多樣、病程長的特點，全面評估每例病人的生理、影像、內(nèi)鏡、實驗室等檢查結(jié)果，建立功能性便秘數(shù)據(jù)平臺和組織樣本庫，全面收集病人的數(shù)據(jù)。

顧氏外科的肛腸生理功能實驗室，可進(jìn)行高分辨3D固態(tài)肛門直腸測壓、盆底肌電測量、陰部神經(jīng)刺激、球囊逼出試驗、肛門直腸腔內(nèi)超聲等檢測。聯(lián)合結(jié)腸傳輸功能檢測、X線排糞造影、MR動態(tài)排糞造影，可進(jìn)一步提高功能性便秘診斷和評估的精準(zhǔn)度。有利于對病人進(jìn)行分類和鑒別，為功能性便秘的規(guī)范治療提供客觀依據(jù)。

但是，臨床發(fā)現(xiàn)不少功能性便秘病人癥狀與排便的姿勢、糞便的性狀有密切關(guān)系，而現(xiàn)有的檢查如肛門直腸測壓、MR動態(tài)排糞造影、肛周超聲等都是采用臥位，并非正常排便體位。同樣，糞便的性狀不同亦會影響出口梗阻型便秘病人的癥狀。因此，顧氏外科后學(xué)團(tuán)隊研究不同的排便體位包括坐位、蹲位、臥位分別測量肛門直腸壓力、感覺閾值、直腸前突深度和體積，從而獲得體位因素對檢查標(biāo)準(zhǔn)的界定值。此外，由于傳統(tǒng)排糞造影有輻射性、動態(tài)MR病人只能采用仰臥位檢查，這些因素限制了臨床實際應(yīng)用。顧氏外科團(tuán)隊針對這些因素，進(jìn)行改良采用經(jīng)會陰超聲進(jìn)行檢查，不僅操作簡便而且沒有輻射，同時開具備測量病人的直腸前突體積、提肛肌裂隙面積等傳統(tǒng)排糞造影無法檢測的重要數(shù)據(jù)，見圖1[9]。后學(xué)團(tuán)隊近年來結(jié)合病人自身的排便特點，使用不同性狀的模擬造影劑(Bristol 1-7型)，進(jìn)行仿真排糞造影，更真實地模擬排便過程，見圖2[10]。通過這些研究，初步解釋部分女性直腸前突病人雖有明顯體征但癥狀不重的機(jī)理，也為我們治療功能性便秘制定方案提供了更加科學(xué)客觀的依據(jù)。

圖1 不同體位下經(jīng)會陰超聲測量肛門直腸角、直腸前突深度、提肌裂孔面積及直腸前突體積

圖2 顧氏外科仿真排糞造影劑(ZL20181467875X)

二、顧氏外科治療功能性便秘的辨證施治傳承和創(chuàng)新

顧氏外科的第三代傳人顧伯華教授在上世紀(jì)60年代研制了具有潤腸通便功效的“潤腸片”，第四代傳人陸金根教授結(jié)合多年的臨床經(jīng)驗，認(rèn)為功能性便秘初期，多分虛實，癥狀日久，便會心、肝、肺、脾、腎五臟皆虛，他提出“從虛論治便秘”的學(xué)術(shù)思想，采用“益氣開秘方”治療氣陰兩虛病人[11-12]。該方補氣為主、調(diào)暢氣機(jī)、滋陰潤燥，主要包括生黃芪、生白術(shù)、杏仁、枳實、生地、當(dāng)歸6味藥組成，其中，君藥為生黃芪、生白術(shù)，補中氣，調(diào)暢一身氣機(jī)，脾氣健則津液布，大腸亦得以濡養(yǎng)；臣藥杏仁宣肺降逆，潤腸通便，枳實調(diào)暢氣機(jī)，除脹消滿；生地、當(dāng)歸配伍旨在滋陰養(yǎng)血、潤腸通便，起到增水行舟、養(yǎng)陰增液之效。顧氏外科第五代傳人曹永清教授認(rèn)為，長期便秘病人因久病至虛至瘀，故主張健脾助運的基礎(chǔ)上聯(lián)合通絡(luò)消積之法，采用“樸實方”治療。該方由黨參、茯苓、白術(shù)、枳實、厚樸、丹參構(gòu)成。

該方在四君子湯益氣健脾的基礎(chǔ)上加入枳實、厚樸破氣消積，并重用活血化瘀的丹參而成，方中以黨參、白術(shù)健脾為君，茯苓健脾滲濕為臣藥；佐以厚樸、枳實下氣消脹，丹參活血通絡(luò)[13-14]。這兩張治療便秘的經(jīng)驗方充分體現(xiàn)了顧氏外科流派針對不同證候的功能性便秘病人，辨證論治針對性干預(yù)調(diào)整。在遣方用藥上，顧氏外科不主張使用刺激性瀉劑，多采用健脾、益氣、養(yǎng)陰等中藥，通過調(diào)整病人全身機(jī)體狀態(tài)，從整體到局部，改善病人的便秘癥狀。

顧氏外科后學(xué)為驗證益氣開秘方治療功能性便秘的有效性和安全性，開展了系列臨床和基礎(chǔ)研究。團(tuán)隊運用益氣開秘方治療慢性便秘，能夠顯著改善病人便秘癥狀總積分及各分項(糞便性狀、排便困難、排便頻率、下墜不盡感、腹脹)積分(P<0.05)，臨床總有效率達(dá)86.7%～93.5%[15-18]。在復(fù)發(fā)率方面，采用益氣開秘方治療與對照組相比(枸櫞酸莫沙必利分散片)，治療4周后復(fù)發(fā)率明顯低于對照組(11.6% vs 31.4%，P<0.05)[16]；有效改善便秘病人直腸排空力不足、增加肛門直腸靜息壓和肛門最大收縮壓(P<0.05)[17]。同時，益氣開秘方能夠有效改善大便干結(jié)、臨廁無力、神疲乏力、口干苦及苔膩或瘀等中醫(yī)證候(P<0.05)[18]；在機(jī)制研究層面借助網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)、蛋白質(zhì)組學(xué)、代謝組學(xué)等手段進(jìn)行深入分析發(fā)現(xiàn)“益氣開秘方”能夠提高便秘動物模型的腸道推進(jìn)率，提高腸道平滑肌收縮頻率和振幅[19]，通過修復(fù)腸道起搏細(xì)胞Cajal間質(zhì)細(xì)胞，以及鈣調(diào)蛋白結(jié)合蛋白Caldesmon及肌球蛋白輕鏈激酶MLCK的表達(dá)，從而調(diào)控腸道動力，見圖3[19-20]。

a：鈣調(diào)蛋白結(jié)合蛋白Caldesmon介導(dǎo)益氣開秘方調(diào)控腸道平滑肌收縮舒張機(jī)制圖；b：基于代謝組學(xué)發(fā)現(xiàn)經(jīng)益氣開秘方干預(yù)后的差異代謝物；c：借助網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)分析益氣開秘方治療便秘的“分子-靶點”?；鶊D及蛋白互作分析；d：益氣開秘方對慢傳輸型便秘小鼠結(jié)腸MLCK表達(dá)影響

近年來，顧氏外科團(tuán)隊聯(lián)合AI輔助診斷技術(shù)，實現(xiàn)了現(xiàn)代智能化中醫(yī)辨證施治，通過專用儀器觀察功能性便秘病人的四診表現(xiàn)，尤其是舌診和脈診動態(tài)變化，豐富了功能性便秘的中醫(yī)客觀量化的數(shù)據(jù)，可為今后功能性便秘的中醫(yī)診斷和療效的評估標(biāo)準(zhǔn)提供參考，見圖4。

圖4 中醫(yī)AI輔助舌脈診數(shù)據(jù)

三、顧氏外科治療功能性便秘的非藥物療法傳承和創(chuàng)新

1.行為療法：顧氏外科前期在研究體位因素對排便的影響時發(fā)現(xiàn)對于功能性便秘病人不僅要調(diào)整糞便的性狀，使其達(dá)到Bristol3-5型，還可以通過調(diào)整排便的姿勢改善病人的癥狀。研究發(fā)現(xiàn)，部分出口梗阻型便秘直腸前突病人在力排時，直腸前突的深度、直腸前突體積和提肌裂孔面積在不同體位間存在顯著性差異，進(jìn)一步比較發(fā)現(xiàn)蹲位排便與坐位排便比較，病人直腸的初始感覺閾值和最大感覺閾值更小，而肛直角卻較大，從而有利于糞便的排出[21]。因此，推薦臨床病人可采用蹲位排便或坐便時抬高雙腿。

2.手術(shù)治療：功能性便秘中有不少直腸前突病人，目前國內(nèi)外主要采用經(jīng)會陰修補及STARR吻合器手術(shù)以糾正病人解剖學(xué)上的異常，但是存在并發(fā)癥多、遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率高等問題[22]。顧氏外科流派在傳統(tǒng)中醫(yī)外治“綁縛療法”基礎(chǔ)上，經(jīng)肛進(jìn)行直腸前突綁縛，見圖5。術(shù)中將前突的直腸壁進(jìn)行折疊綁縛縫合，無需切除大量組織，故具有創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，恢復(fù)快的優(yōu)勢[23]。此外，在圍手術(shù)期還可以聯(lián)合中藥內(nèi)服治療，通過內(nèi)外合治，實現(xiàn)糾正病人結(jié)構(gòu)異常，促進(jìn)腸道動力，調(diào)整腸道菌群，改善腸道功能，體現(xiàn)了顧氏外科“內(nèi)外合治，全程調(diào)控”的理念。

a-1：直腸前突示意圖；a-2：直腸前突綁縛術(shù)示意圖；b-1，b-2：直腸前突綁縛術(shù)操作示例

3.身心綜合個體化治療：功能性便秘病人由于長期受到便秘影響，會出現(xiàn)一些心理疾患，例如焦慮、抑郁等[24]。根據(jù)這一現(xiàn)象，顧氏外科后學(xué)團(tuán)隊提倡身心綜合治療。將中醫(yī)特色的針刺、穴位埋線、推拿、功法聯(lián)合現(xiàn)代治療技術(shù)，如生物反饋和盆底電刺激，同時引入心理治療師，建立起協(xié)同治療模式，有效提高功能性便秘臨床療效。

顧氏外科通過辨證取穴(主穴：中髎、下髎、長強，配穴天樞、氣海)，調(diào)控盆神經(jīng)傳入排便中樞的功能，具有骶神經(jīng)調(diào)節(jié)的效果，能很好地改善盆底肌的肌張力，實現(xiàn)“開魄門”的效果[25]。穴位埋線法是治療功能性便秘的一種特色方法，通過持續(xù)刺激穴位(主穴：天樞、腎俞、大腸俞、膈俞、肝俞，配穴：偏實者配以支溝、巨虛，偏虛者配以脾俞、氣海)保持長期療效[26]。對于癥狀重、病程長的功能性便秘病人，推薦使用生物反饋和盆底電刺激治療，改善盆底肌群的收縮功能。同時聯(lián)合中藥內(nèi)服進(jìn)一步改善腸道動力及功能，兩者相互協(xié)同、相互促進(jìn)，可以有效改善排便困難、排便費力等功能性便秘癥狀，并且緩解腹脹、尾骶部酸痛及肛門墜脹等伴隨癥狀[27]?！叭擞形迮K化五氣，以生喜怒悲憂恐”，顧氏外科尤重情志在功能性便秘中的作用。提倡治療全程中應(yīng)為病人提供個體化的心理評估和治療，形成身心綜合的治療模式。

回顧百年傳承與發(fā)展，顧氏外科流派秉持著“最好的傳承是創(chuàng)新”理念，在聯(lián)合中醫(yī)特色療法及現(xiàn)代診治技術(shù)的基礎(chǔ)上，對功能性便秘的診斷及治療方法不斷探索創(chuàng)新，解決臨床問題，提高診斷效能，豐富治療手段。將藥物、行為、手術(shù)、身心綜合相結(jié)合，體現(xiàn)了“內(nèi)外合治，全程調(diào)控”的學(xué)術(shù)思想。顧氏外科后學(xué)團(tuán)隊將積極推動中藥轉(zhuǎn)化和開發(fā)研究，以期為功能性便秘的治療帶來新的有效方法。