清營(yíng)湯加減方聯(lián)合枕頜帶牽引治療溫病后期小兒寰樞關(guān)節(jié)半脫位的臨床觀察

呂辰瑋,莊志強(qiáng),林偉棟,沈鴻輝,黃慶生,陳元奎

(福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬漳州中醫(yī)院,福建 漳州 363000)

寰樞關(guān)節(jié)半脫位是臨床上兒童常見(jiàn)的上頸椎疾患,好發(fā)于3～7歲[1]?；純号R床癥狀較為典型,常因寰樞關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)紊亂、失穩(wěn)松動(dòng),出現(xiàn)頭頸部?jī)A斜、疼痛及活動(dòng)受限等典型癥狀,少數(shù)患兒還會(huì)出現(xiàn)惡心、嘔吐等椎-基底動(dòng)脈缺血表現(xiàn)[2]。現(xiàn)代研究認(rèn)為,該病的病因可能與頸部外傷、先天畸形、上呼吸道感染、頸部炎癥等相關(guān)[3-5],呼吸道感染是常見(jiàn)的病因[6]。中醫(yī)認(rèn)為,小兒臟腑嬌嫩,易受以風(fēng)熱、風(fēng)陽(yáng)、風(fēng)溫為代表的外感溫?zé)嶂扒忠u,而致熱郁肌膚腠理,衛(wèi)表失常,初起即為發(fā)熱癥狀[7]。在病程中,因小兒“陽(yáng)常有余,陰常不足”,易出現(xiàn)表里熱盛,陰精虧損;至病程后期,易熱極生風(fēng),陰虛肝風(fēng)內(nèi)動(dòng),因風(fēng)性輕揚(yáng)向上,易侵襲上部頸項(xiàng),兼之肝不足以藏血養(yǎng)筋,繼而導(dǎo)致頸項(xiàng)部筋脈失養(yǎng),出現(xiàn)頸部固定向一側(cè)傾斜、活動(dòng)受限、動(dòng)則疼痛難忍的表現(xiàn),即小兒寰樞關(guān)節(jié)半脫位。依據(jù)其中醫(yī)學(xué)病程演變特點(diǎn),患兒溫病后期常因熱盛陰傷、虛多邪少[7],從而易致寰樞關(guān)節(jié)半脫位。本研究采用清營(yíng)湯加減方聯(lián)合枕頜帶牽引治療溫病后期小兒寰樞關(guān)節(jié)半脫位取得滿意療效,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2018年9月至2020年12月在漳州市中醫(yī)院骨傷三區(qū)住院治療的溫病后期寰樞關(guān)節(jié)半脫位患兒80例,按照治療方法不同分為對(duì)照組和觀察組,每組40例。對(duì)照組男20例,女20例;年齡5～12歲,平均(8.3±0.6)歲;平均病程(2.5±0.5)周。觀察組男21例,女19例;年齡5～12歲,平均(8.1±0.7)歲;平均病程(2.5±0.5)周。兩組患兒一般資料比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。本研究符合醫(yī)學(xué)研究基本倫理規(guī)范原則。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) ①西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照?脊柱影像診斷學(xué)?中小兒寰樞關(guān)節(jié)半脫位的臨床表現(xiàn):頭、頸部?jī)A斜,活動(dòng)受限,或伴有枕大神經(jīng)痛;頸椎張口位片顯示齒突與寰椎兩側(cè)塊之間的間隙不等寬;CT橫斷位顯示偏于一側(cè)的齒狀突,且其到寰椎兩側(cè)塊之間的間距不等寬[8]。②中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照?中醫(yī)筋傷學(xué)?中骨錯(cuò)縫的診斷標(biāo)準(zhǔn):起病急,疼痛伴見(jiàn)活動(dòng)受限[9]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn);發(fā)病前均有明顯呼吸道感染史;舌質(zhì)紅絳、脈細(xì)數(shù)者;患兒精神無(wú)障礙,意識(shí)清醒,能配合治療;經(jīng)患兒家屬同意,并簽署知情同意書(shū)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 曾有頸部骨折或手術(shù)史;患有嚴(yán)重疾病不適宜接受本治療方案者;顱底或寰樞椎有先天性畸形及骨關(guān)節(jié)疾病、神經(jīng)功能缺陷者;在行本方案前接受過(guò)其他相關(guān)治療者;不能完全配合及有多動(dòng)癥者。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組 采用枕頜帶牽引治療。牽引期間患兒須絕對(duì)臥床,取仰臥位,肩背部墊軟墊,枕頜帶作用于枕骨粗隆及下頜,使頭后伸并向頭頂方向牽引,保持頸椎處于輕度過(guò)伸位,且頭兩側(cè)放置鹽袋以防止患兒頭頸位置偏移,牽引重量為0.5～3.0 kg,根據(jù)X片或CT的復(fù)查結(jié)果調(diào)節(jié)牽引重量,以不超過(guò)患兒體質(zhì)量的1/10為度,牽引時(shí)間2～3周不等,復(fù)位后繼續(xù)頸托固定4周。

2.2 治療組 在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上給予清營(yíng)湯加減方治療。處方:水牛角8 g(先煎),生地黃10 g,麥冬6 g,丹參3 g,玄參6 g,淡竹葉1 g,金銀花5 g,連翹3 g。由本院中藥房代煎,每日1劑,少量多次口服,治療3周。若兼肺陰虛者,可加川貝母、沙參滋養(yǎng)肺陰;兼胃陰虛者,可加玉竹、石斛、山藥滋養(yǎng)胃陰;若陰傷熱重者,可去生地黃,加天花粉、桑葉以增強(qiáng)養(yǎng)陰清熱之力。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo)及療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) ①臨床療效。參照?臨床疾病診斷依據(jù)治愈好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)?[10]及?中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)?[11]制定。痊愈:治療后患兒疼痛消失,頸部外觀正常,頸部活動(dòng)正常,生活無(wú)影響;顯效:治療后患兒疼痛基本消失,頸部外觀基本正常,頸部活動(dòng)基本正常,生活基本無(wú)影響;有效:治療后患兒疼痛明顯減輕,頸部外觀未見(jiàn)明顯傾斜,頸部活動(dòng)輕微受限,生活基本無(wú)影響;無(wú)效:治療后患兒疼痛稍減輕,頸部外觀仍明顯傾斜,頸部活動(dòng)明顯受限,對(duì)生活有一定影響。痊愈率＝痊愈例數(shù)/總例數(shù)×100%?？傆行剩?痊愈例數(shù)＋顯效例數(shù)＋有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。②FLACC評(píng)分。即通過(guò)臉、腿、活動(dòng)度、哭鬧、可安慰性5種疼痛行為類(lèi)型進(jìn)行評(píng)分的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn),分值為0～10分,分值越高表明疼痛越嚴(yán)重[12-13]。③頸椎旋轉(zhuǎn)活動(dòng)度。通過(guò)本院康復(fù)科全身康復(fù)評(píng)定系統(tǒng)測(cè)量患兒頸椎左旋、右旋角度,計(jì)算活動(dòng)度。④寰齒間距(ADI)。在CT圖像中選取矢狀位測(cè)量寰椎前弓與齒突的間距。⑤兩側(cè)寰齒側(cè)間隙差值(VBLADS)。在CT圖像中選取冠狀位測(cè)量寰椎兩側(cè)塊與齒突外側(cè)緣的間隙差值。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以例(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.3 結(jié)果

(1)臨床療效比較 觀察組痊愈率及總有效率均高于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組寰樞關(guān)節(jié)半脫位患兒臨床療效比較

(2)臨床指標(biāo)比較 治療前,兩組患者臨床指標(biāo)比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療后,兩組患者臨床指標(biāo)均較治療前改善,且觀察組優(yōu)于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組寰樞關(guān)節(jié)半脫位患兒治療前后臨床指標(biāo)變化情況比較(±s)

表2 兩組寰樞關(guān)節(jié)半脫位患兒治療前后臨床指標(biāo)變化情況比較(±s)

注:與本組治療前比較,△P＜0.05;與對(duì)照組治療后比較,▲P＜0.05。

組別 例數(shù) 時(shí)間 FLACC評(píng)分(分) 頸椎旋轉(zhuǎn)活動(dòng)度(mm)觀察組 40 治療前 3.21±0.21 44.52±5.21治療后 0.30±0.09△▲ 90.11±3.21△▲對(duì)照組 40 治療前 3.18±0.26 45.14±4.86治療后 0.60±0.17△ 80.33±4.77△組別 例數(shù) 時(shí)間 寰齒間距(mm)兩側(cè)寰齒側(cè)間隙差值(mm)觀察組 40 治療前 4.18±0.77 2.75±0.62治療后 1.17±0.12△▲ 1.22±0.21△▲對(duì)照組 40 治療前 4.22±0.69 2.77±0.54治療后 1.44±0.22△ 1.61±0.18△

4 討論

小兒寰樞關(guān)節(jié)半脫位是小兒骨科常見(jiàn)的頸椎病變,因小兒頸椎解剖特點(diǎn)鮮明,故比成人更易發(fā)病[1]。小兒頭身比偏高,頸椎活動(dòng)支點(diǎn)接近寰樞椎,故頸部受力多集中于寰樞椎,加之寰樞椎間關(guān)節(jié)位置幾乎水平,致使寰椎位置易前移。小兒頸椎鉤突、肌肉及韌帶尚在發(fā)育,肌肉及韌帶薄弱,使之較成人更難維持關(guān)節(jié)穩(wěn)定,導(dǎo)致易出現(xiàn)過(guò)彎形變及旋轉(zhuǎn)偏移,繼而發(fā)生本病[3-5]。研究發(fā)現(xiàn),上呼吸道感染常導(dǎo)致頸椎上部及咽喉部淋巴回流重疊,包繞頸椎上段,導(dǎo)致寰樞關(guān)節(jié)滑膜分泌過(guò)快,出現(xiàn)滑膜炎性反應(yīng),骨充血性鈣流失,繼而導(dǎo)致上頸椎段周?chē)P(guān)節(jié)囊、韌帶的蓬松失穩(wěn),以及上頸椎段肌肉、軟組織的硬直痙攣,齒狀突相對(duì)位置改變,解剖對(duì)位丟失而導(dǎo)致脫位[6]。因上呼吸道感染的易感性,使其成為導(dǎo)致小兒寰樞關(guān)節(jié)半脫位的主要病因之一。

小兒寰樞關(guān)節(jié)半脫位可歸于中醫(yī)“骨錯(cuò)縫”“筋出槽”“項(xiàng)強(qiáng)病”“痹證”“項(xiàng)痹病”等范疇,但各醫(yī)家對(duì)于具體的中醫(yī)辨證分型爭(zhēng)議較大,缺乏系統(tǒng)化、標(biāo)準(zhǔn)化的分型,臨床一般隨癥而治。吳鞠通在?溫病條辨·解兒難?提出:“臟腑薄,藩籬疏,易于傳變;肌膚嫩,神氣怯,易于感觸。”“小兒稚陽(yáng)未充,稚陰未長(zhǎng)。”表明小兒具有特殊的生理特點(diǎn),即素體嬌嫩,腠理疏松,不足以抵御外邪,易于被外邪所傷。?素問(wèn)·風(fēng)論?提出:“風(fēng)者,為百病之長(zhǎng)也,至其變化乃生他病也?！北砻黠L(fēng)邪因其特殊性質(zhì),易侵襲人體而產(chǎn)生諸病。?黃帝內(nèi)經(jīng)?記載:“東風(fēng)生于春,病在肝。腧在頸項(xiàng),其榮乎上;而疲滯于風(fēng)也,應(yīng)于臟腑……全身拘緊,筋僵肉酸?！泵枋鲲L(fēng)邪輕靈上揚(yáng)的特性,易侵襲人體上部頸項(xiàng),導(dǎo)致頸項(xiàng)拘緊、疼痛、僵硬。此外,當(dāng)所犯外邪為風(fēng)熱、風(fēng)溫之溫?zé)嶂皶r(shí),因小兒陽(yáng)常有余而陰常不足的生理特點(diǎn),常出現(xiàn)?傷寒論?所述“熱極則生風(fēng),此之惡風(fēng)直欲引動(dòng)內(nèi)風(fēng)”之征象,即因陽(yáng)常有余而出現(xiàn)風(fēng)熱引動(dòng)陽(yáng)盛,使小兒不足之陰愈加虧損,陰不制陽(yáng),肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)。?黃帝內(nèi)經(jīng)?言:“肝藏血,主筋脈?！薄笆硽馊胛?散精于肝,淫氣于筋?！北砻鞲闻c筋的聯(lián)系,當(dāng)陰液虧虛、肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)時(shí),肝不藏血,血不足以濡養(yǎng)筋脈,常導(dǎo)致筋脈痿軟無(wú)力或強(qiáng)直拘緊。加之小兒寰樞椎關(guān)節(jié)不穩(wěn)的解剖特點(diǎn),當(dāng)寰樞椎筋脈失去濡養(yǎng),則易發(fā)生病變。因此,在風(fēng)熱溫病后期,即使外熱之邪已退,但熱邪入里,耗傷陰液,而致陰液虧虛,內(nèi)生肝火,肝風(fēng)內(nèi)動(dòng),頸項(xiàng)部筋脈失于濡養(yǎng),成為小兒寰樞關(guān)節(jié)半脫位的病因病機(jī)之一。正如宋·錢(qián)乙所言:“蓋熱甚則生風(fēng),風(fēng)屬肝,此陽(yáng)盛陰虛也?！币虼?對(duì)于溫病后期熱傷陰液所致小兒寰樞關(guān)節(jié)半脫位,總以虛多邪少為基礎(chǔ)病理,虛以陰虛為主,邪以外熱少量留存兼內(nèi)熱虛火未消。治療上不能拘束于筋脈拘緊的表象,而應(yīng)重其本質(zhì),解表清里,固護(hù)陰液。

清營(yíng)湯是溫病醫(yī)家吳鞠通所創(chuàng),主治熱入營(yíng)分病證?，F(xiàn)代研究認(rèn)為,營(yíng)分證以熱傷營(yíng)陰為主要病理特點(diǎn),氣分余邪較為輕微,臨證時(shí)少見(jiàn)熱熾氣分,而多見(jiàn)營(yíng)陰虧虛兼內(nèi)熱,故須在養(yǎng)陰清營(yíng)時(shí)配合少量輕清透泄之品,有熱清熱,無(wú)熱養(yǎng)陰,因此凡溫病后期陰傷均可使用清營(yíng)湯法,不必拘泥于主癥[14-15]。本研究所用清營(yíng)湯加減方中,水牛角清心涼營(yíng)泄熱;生地黃、麥冬、玄參清熱降火,涼血滋陰;丹參清筋脈瘀熱,再佐以金銀花、連翹、淡竹葉輕清透熱,宣通氣機(jī)。全方重在養(yǎng)陰,又使?fàn)I熱外達(dá),透出氣分而解。

對(duì)于小兒寰樞關(guān)節(jié)半脫位,臨床一般采用枕頜帶牽引作為主要的治療方式[1-5]。本研究中,對(duì)照組采用枕頜帶牽引治療,觀察組采用枕頜帶牽引聯(lián)合清營(yíng)湯加減方治療,結(jié)果顯示觀察組痊愈率、總有效率、FLACC評(píng)分、頸椎旋轉(zhuǎn)活動(dòng)度、ADI與VBLADS均優(yōu)于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05),說(shuō)明清營(yíng)湯加減方聯(lián)合枕頜帶牽引治療溫病后期小兒寰樞關(guān)節(jié)半脫位相比傳統(tǒng)枕頜帶牽引的療效更顯著,能更好地改善癥狀、體征,具備一定的臨床應(yīng)用價(jià)值。筆者查閱相關(guān)文獻(xiàn)后發(fā)現(xiàn),使用清營(yíng)湯治療本病的臨床研究不足,故本研究也旨在為清營(yíng)湯治療本病提供一定的臨床循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。