三維打印技術結合掌側入路T型鋼板內固定對橈骨遠端骨折病人的臨床療效

紀振中

橈骨遠端骨折是臨床上常見的骨折類型，常伴橈腕關節(jié)及下尺橈關節(jié)損壞，骨折后腕部疼痛腫脹較重且消退緩慢，手、腕部活動受限，臨床提倡早期行手術治療以恢復關節(jié)功能［1-2］。傳統(tǒng)的治療方案如手法復位夾板固定、石膏固定，對于簡單及無移位骨折療效較好，對于不穩(wěn)定型橈骨遠端骨折，單純小夾板和石膏外固定很難做到關節(jié)面解剖復位，易導致后期橈尺關節(jié)、橈腕關節(jié)創(chuàng)傷性骨關節(jié)炎。手術治療是橈骨遠端病人的首選治療方法，即手術切開復位內固定，手術治療可使骨折獲得良好的復位，但損傷部位的充血、水腫加上手術內固定造成的創(chuàng)傷，易引發(fā)損處疼痛、腫脹，不利于骨折的愈合，進而導致關節(jié)功能恢復時間延長，影響病人工作和生活［3-4］。因此，尋求可行有效治療方法以促進骨折愈合、緩解病人疼痛及腫脹等癥狀具有十分重要的意義。經掌側入路T型鋼板內固定的治療方案具有角穩(wěn)定技術的特點，能有效降低術后關節(jié)面高度丟失及骨折再次移位的發(fā)生率，對骨質破壞小，已逐漸應用于橈骨遠端骨折的治療，臨床效果滿意，有助于提高骨折病人生活質量［5-6］。近年，隨著三維打印（3D打?。┘夹g在醫(yī)療領域的發(fā)展應用，使得個體化、精準化術前設計在骨折治療中成為可能，也為更好地治療橈骨遠端骨折提供了方向，有助于提高骨折治療效果［7-8］。本研究通過對橈骨遠端骨折病人行3D打印技術結合掌側入路T型鋼板內固定治療，探討該治療方案對橈骨遠端骨折病人臨床療效、肢體腫脹程度、骨折愈合評分系統(tǒng)（radi‐usunion scoring system，RUSS）評分及腕關節(jié)功能Cooney評分的影響，旨在探討3D打印技術在掌側入路T型鋼板內固定治療橈骨遠端骨折中的應用價值，現(xiàn)就研究結果報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2017年1月至2019年10月在武漢市普仁醫(yī)院就診的橈骨遠端骨折病人120例，采用隨機數(shù)字表法分為聯(lián)合組和單一組各60例。聯(lián)合組AO分型：①A型（關節(jié)外骨折）14例，其中A1型（孤立的尺骨遠端骨折）3例，A2型（橈骨遠端骨折，無粉碎、嵌插）6例，A3型（橈骨遠端骨折、粉碎、嵌插）5例；②B型（即簡單或部分關節(jié)內骨折）31例，其中B1型（橈骨遠端矢狀面骨折）10例，B2型（橈骨遠端背側緣骨折，背側Barton骨折）12例，B3型（橈骨遠端掌側緣骨折，掌側Barton骨折）9例；③C型（復雜關節(jié)內骨折）15例，C1型（關節(jié)內簡單骨折，2塊，無干骺端粉碎）6例，C2（關節(jié)內簡單骨折，2塊，合并干骺端粉碎）4例，C3（粉碎的關節(jié)內骨折）5例。單一組AO分型：①A型15例，其中A1型7例，A2型4例，A3型4例；②B型29例，其中B1型12例，B2型10，B3型7例；③C型16例，C1型6例，C2型5例，C3型5例。本研究符合《世界醫(yī)學協(xié)會赫爾辛基宣言》相關要求。

納入標準：①依據(jù)《骨與關節(jié)損傷》［9］的相關診斷標準進行診斷；②經過影像學檢查確診；③全身狀況良好，可耐受手術；④病人及其近親屬對本研究知情同意，并簽訂知情同意書。排除標準：①周圍軟組織損傷、神經損傷、皮膚破潰者；②妊娠期、哺乳期婦女；③惡性腫瘤者；④精神障礙者。

1.2手術方法

1.2.1單一組 單一組行掌側入路T型鋼板內固定治療，對病人采取臂叢麻醉，止血帶止血。經掌側入路，于橈側腕屈肌腱與橈動脈間進入，充分暴露骨折端及橈腕關節(jié)面，盡可能恢復橈骨長度、遠端關節(jié)面、掌傾角及尺偏角，對于有明顯骨缺損的并行異體植骨處理，撬拔復位骨折端，克氏針固定較大骨塊，透視調整骨折復位良好后置入合適的T型鋼板于骨折端掌側，再次透視鋼板位置良好，放置引流，逐層間斷縫合術口。術后常規(guī)抗菌消炎、止血消腫，術后當天復查X線片，術后第1周、2周、3周、4周復查，完善X線片等相關檢查，術后第4周進行療效評價。

1.2.2聯(lián)合組 聯(lián)合組行3D打印技術輔助切開掌側入路T型鋼板內固定手術，術前對聯(lián)合組病人進行傷側、健側橈骨遠端及腕關節(jié)的CT掃描及數(shù)字三維重建，應用計算機輔助鏡面成像技術，對健側橈骨遠端進行鏡像處理，根據(jù)掃描數(shù)據(jù)預制1∶1實體模型，術前直觀了解病人骨折形態(tài)、移位、骨缺損等情況，進行手術復位、撬撥方式模擬。模擬復位后掌側入路T型鋼板內固定手術，術后常規(guī)抗菌消炎、止血消腫，術后當天復查X線片，術后第1周、2周、3周、4周復查X線片，術后第4周進行療效評價。

1.3觀察指標術后第4周觀察兩組病人肢體腫脹程度，測量手術側腕關節(jié)最腫脹部位周徑，及對側肢體同一部位周徑。腫脹程度=［（患肢周徑?健肢周徑）/健肢周徑］×100%。

1.4評分標準

1.4.1NPRS評分 術后第4周采用數(shù)字疼痛評分法（Numerical Pain Rating Scale，NPRS）［10］評測兩組病人疼痛強度，數(shù)字范圍為0～10（0為“無痛”；10為“最痛”），分值越高則表明病人疼痛程度越高。

1.4.2RUSS評分 采用骨折愈合評分系統(tǒng)（RUSS）［11］于術后第1周、2周、3周、4周復查兩組病人腕關節(jié)正側X線片，檢查骨折愈合情況，確定骨折愈合時間，分值越低則表示病人愈合情況越好。

1.4.3Cooney評分 采用腕關節(jié)評分法Cooney［12］分別于術前、術后第4周對兩組病人腕關節(jié)功能進行評定，滿分為100分，分值越高則表明病人腕關節(jié)功能越好。

1.5療效評價標準術后第4周觀察病人的治療效果。顯效：病人腕關節(jié)無明顯疼痛感，無被動活動受限，握力正常，主動伸屈活動度減少小于15°；有效：病人腕關節(jié)偶有疼痛，被動活動略微受限，握力基本正常，主動伸屈活動度減少范圍15°～50°；無效：腕關節(jié)持續(xù)疼痛，被動活動受限，握力減弱，主動伸屈活動度減少大于50°。治療總有效率為顯效率與有效率之和。

1.6統(tǒng)計學方法運用統(tǒng)計學軟件SPSS20.0對數(shù)據(jù)進行處理，計數(shù)資料以例（%）表示，采用χ2檢驗，兩組等級數(shù)據(jù)的比較采用秩和檢驗；計量資料以±s表示，兩組間的比較采用兩獨立樣本t檢驗，同組治療前后的比較采用配對樣本t檢驗，重復測量資料的比較采用重復測量方差分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1兩組一般資料比較聯(lián)合組與單一組年齡、性別及AO分型比較均差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表1。

表1 兩組橈骨遠端骨折病人一般資料比較

2.2兩組病人臨床療效比較聯(lián)合組總體臨床療效明顯高于單一組（P<0.001），同時聯(lián)合組總有效率也明顯高于單一組（P<0.05）。

表2 兩組橈骨遠端骨折病人臨床療效比較/例（%）

2.3兩組病人術后NPRS評分、肢體腫脹程度比較治療后，聯(lián)合組NPRS評分、肢體腫脹程度均低于單一組［（2.51±1.04）分比（3.06±0.84）分，t=3.19，P=0.002；（6.67±2.24）%比（7.62±1.96）%，t=2.47，P=0.015］。

2.4兩組病人骨折愈合RUSS評分比較兩組病人治療后不同時間點骨折愈合RUSS評分比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.001），兩組間骨折愈合RUSS評分比較差異也有統(tǒng)計學意義（P<0.001），但兩組間與各個時間點不存在交互作用（P>0.05）。其中術后第1周、2周、3周、4周兩組RUSS評分均逐漸提高，各時間點聯(lián)合組RUSS評分均顯著高于單一組（P<0.05）。見表3。

表3 兩組橈骨遠端骨折病人骨折愈合骨折愈合評分系統(tǒng)（RUSS）評分比較/（分，±s）

表3 兩組橈骨遠端骨折病人骨折愈合骨折愈合評分系統(tǒng)（RUSS）評分比較/（分，±s）

注：①與單一組比較，P<0.05。

組別單一組聯(lián)合組組間F，P值時間F，P值交互F，P值例數(shù)60 60第1周2.84±0.87 3.27±0.92①34.23，<0.001 183.44，<0.001 1.61，0.185第2周3.95±1.04 4.57±1.12①第3周4.81±1.02 5.47±1.26①第4周6.42±1.79 7.58±2.16①

2.5兩組病人術前后Cooney評分比較術前，聯(lián)合組［（11.12±1.62）分］與單一組［（10.87±1.57）分］Cooney評分比較差異無統(tǒng)計學意義（t=0.86，P=0.392）；術后，聯(lián)合組［（15.56±2.21）分］高于單一組［（13.47±2.06）分］（t=5.36，P<0.001），兩組Cooney評分均較術前升高（P<0.001）。

3 討論

橈骨遠端骨折是骨科常見疾病，發(fā)生于橈骨下段2～3 cm處，也是老年病人常見性骨折，若未及時接受治療，可導致諸多并發(fā)癥，嚴重影響關節(jié)功能。目前，手術治療是臨床上治療橈骨遠端骨折的首選治療方法，即指關節(jié)切開內固定，需要根據(jù)病人骨折類型、原始移位程度等情況綜合考慮，選擇最佳手術方式，且治療過程需定期檢查骨折部位恢復情況［13］。

掌側入路T型鋼板內固定治療橈骨遠端骨折技術日益成熟，該方式更符合橈骨遠端的解剖特點，掌側緣骨面較平坦，便于鋼板放置，T型鋼板可塑性較強，與橈骨遠端匹配較好，能很好地維持骨折端的穩(wěn)定性，防止骨折再移位，且通過掌側入路可以保留皮膚及旋前方肌的完整性，術中損傷小，有利于術后腕關節(jié)功能恢復，其效果明顯優(yōu)于背側入路［14-15］。近年，3D打印技術已逐漸應用于骨折治療的術前設計，并取得一定成績，實現(xiàn)了骨科手術的個性化和精細化，有助于提高骨折治療效果［16-17］。本研究顯示，術后聯(lián)合組總有效率顯著高于單一組，兩組病人治療的總體療效比較差異有統(tǒng)計學意義，說明3D打印技術結合掌側入路T型鋼板內固定治療橈骨遠端骨折療效明顯優(yōu)于單一組。本研究聯(lián)合組NPRS評分、肢體腫脹程度均顯著低于單一組，與許思亮等［18］研究結果相似，表明聯(lián)合組治療方案可有效緩解病人疼痛及肢體腫脹癥狀，此結果說明3D打印技術結合掌側入路T型鋼板內固定治療橈骨遠端骨折療效相對更好。

在橈骨遠端骨折的手術治療中，術前應用3D打印技術根據(jù)CT掃描數(shù)據(jù)重建三維模型，并快速成型打印出骨折實物模型，可直觀地觀察橈骨遠端骨折的形態(tài)、移位情況，并分辨骨折類型及損傷程度，以便于制定詳盡的個體化手術方案，設計骨折復位方式及復位順序，并進行術前模擬復位，對術中可能遇到的困難情況等作出預估，能夠縮短手術時間，改善預后［19-20］。相關研究表明，3D打印技術應用于橈骨遠端關節(jié)內骨折的術前規(guī)劃，可明顯提高治療效果滿意度，減輕手術損傷，緩解術后疼痛癥狀［21］。本研究顯示，術后聯(lián)合組、單一組骨折愈合RUSS評分均逐漸提高，但各時間點聯(lián)合組骨折愈合RUSS評分均顯著高于單一組，表明3D打印技術結合掌側入路T型鋼板內固定治療方案更有助于骨折愈合，優(yōu)于傳統(tǒng)掌側入路T型鋼板內固定治療方式，與羅偉淵等［22］研究結果相似。本研究聯(lián)合組、單一組腕關節(jié)功能Cooney評分均較術前提高，聯(lián)合組顯著高于單一組，表明3D打印技術結合掌側入路T型鋼板內固定方式更有利于病人腕關節(jié)功能的恢復，也進一步證實3D打印技術在掌側入路T型鋼板內固定治療橈骨遠端骨折中的應用價值。

綜上所述，3D打印技術結合掌側入路T型鋼板內固定治療橈骨遠端骨折的總體效果較好，骨折復位良好，顯著緩解肢體腫脹，使病人腕關節(jié)功能得到更好恢復，值得推廣應用，但本研究存在樣本數(shù)量較少的不足，后期應擴大樣本容量進一步探討3D打印技術在掌側入路T型鋼板內固定治療橈骨遠端骨折中的應用價值。