重癥急性胰腺炎并發(fā)急性呼吸窘迫綜合征發(fā)病特點(diǎn)、死亡因素分析及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型的建立

黃文煉，劉鴻雁，祝瑞，唐飛，唐瑜，尚娟

重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）是臨床常見(jiàn)的消化系統(tǒng)急腹癥［1］，具有進(jìn)展快、并發(fā)癥多、病死率高等特征，若不及時(shí)診斷和治療，嚴(yán)重威脅病人生命安全［2］。急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）是SAP最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，可由多種因素導(dǎo)致肺病理改變而引起缺血缺氧損傷，肺不張，肺功能受損，氧合功能下降［3］。國(guó)外統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，SAP早期并發(fā)ARDS的概率高達(dá)15%～60%，且病人的病死率約60%［4］。目前臨床針對(duì)ARDS的治療主要采用高濃度吸氧和機(jī)械通氣來(lái)改善病人低氧性損傷，提高病人存活率，但是效果仍不理想，因而本研究通過(guò)SAP并發(fā)ARDS發(fā)病特點(diǎn)、死亡因素分析及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型的建立，為臨床研究提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料選擇2015年3月至2018年9月南充市中心醫(yī)院收治的310例SAP并發(fā)ARDS病人臨床資料，其中男143例，女167例；年齡（52.3±10.9）歲，范圍為24～81歲，所有病人均無(wú)SAP家族史。病人或其近親屬知情同意，本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有病人均符合《急性胰腺炎診治指南（2014）（一）》中有關(guān)SAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］；年齡18歲以上；并發(fā)ARDS者符合柏林標(biāo)準(zhǔn)［6］。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并惡性腫瘤者；合并慢性肺疾病者；中途放棄治療者；合并精神疾病或認(rèn)知功能障礙者；哺乳期或妊娠期婦女；不配合者。

1.2研究方法由研究人員通過(guò)查閱病歷，整理納入所有病人的臨床資料，內(nèi)容涉及性別、年齡、吸煙史、飲酒史、病因等人口學(xué)資料；實(shí)驗(yàn)檢查指標(biāo)（入院后48 h內(nèi)）血白蛋白、血肌酐、總膽紅素、尿素氮、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、電解質(zhì)（Ca2+、K+、Na+）、淀粉酶、脂肪酶、降鈣素原；病情資料：改良的CT嚴(yán)重指數(shù)（MCTSI）評(píng)分（從胰腺炎癥反應(yīng)、胰腺壞死和胰外并發(fā)癥等三個(gè)維度，滿分10分，輕度：0～2分；中度：4～6分；重度：8～10分）、24 h急性生理學(xué)和慢性健康狀況評(píng)價(jià)Ⅱ（APACHEⅡ）評(píng)分（該評(píng)分系統(tǒng)由急性生理學(xué)評(píng)分、年齡評(píng)分及慢性健康狀況評(píng)分3個(gè)維度，滿分71分，分值越高，病情越嚴(yán)重）、急性胰腺炎嚴(yán)重程度床邊指數(shù)（BISAP）評(píng)分（該評(píng)分系統(tǒng)包括尿素氮、精神狀態(tài)、全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）、年齡及胸腔積液等指標(biāo)構(gòu)成，滿分5分，分值越高，病情越嚴(yán)重），住院天數(shù)，腹內(nèi)壓監(jiān)測(cè)分級(jí)（Ⅰ級(jí)：12～15 mmHg，Ⅱ級(jí)：>15～20 mmHg，Ⅲ級(jí)：>20～25 mmHg和Ⅳ級(jí)：>25 mmHg）等；統(tǒng)計(jì)病人病相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS22.0軟件分析。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或百分?jǐn)?shù)表示，采用χ2檢驗(yàn)。正態(tài)分布的計(jì)量資料以±s表示，兩組間比較采用兩獨(dú)立t檢驗(yàn)。采用前進(jìn)法logistic回歸分析，建立logistic回歸模型（α納入=0.05，α排除=0.10）。并繪制受試者工作特征（ROC）曲線評(píng)價(jià)回歸模型的預(yù)測(cè)病人死亡風(fēng)險(xiǎn)能力。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1SAP病人臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)本研究共納入310例SAP并發(fā)ARDS病人，其中男143例，女167例，男女比例為1∶1.17；年齡（52.3±10.9）歲，范圍為24～81歲，其中60歲及以上病人138例（44.52%）。發(fā)病至就診時(shí)間范圍為1～81 h。175例（56.45%）病人確診患有膽道疾病，其中膽囊切除術(shù)16例（5.16%），華支睪吸蟲(chóng)感染26例（8.39%）。臨床表現(xiàn)：本組310例SAP并發(fā)ARDS病人中307例病人均以腹痛為臨床起始癥狀，疼痛多突然發(fā)作，部位多集中于中上腹部。除表現(xiàn)腹部疼痛外，263例（84.84%）病人伴有消化道癥狀，主要表現(xiàn)為惡心嘔吐，偶爾可見(jiàn)發(fā)熱、腹瀉、黃疸。

多數(shù)病人發(fā)病初期體溫可能正?；虻陀谡＃珨?shù)小時(shí)內(nèi)可升高，但多數(shù)低于38.9℃（297例，95.81%）。呼吸正?；驕\快，多數(shù)低于35次/分（298例，96.13%）。血壓呈一過(guò)性地降低或升高，平均動(dòng)脈壓多數(shù)≤130 mmHg（299例，96.45%）。

實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)：白細(xì)胞增高者207例（66.77%），血淀粉酶活性增高者266例（85.81%），多于發(fā)病7 d內(nèi)恢復(fù)正常。血糖（8.55±2.08）mmoL/L，>12.0 mmol/L者97例（31.29%）。血鈣（2.14±0.22）mmoL/L，<2.0 mmoL/L者73例（23.55%）。109例ALT異常（>40 U/L），94例AST異常（>40 U/L），39例堿性磷酸酶異常，154例γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶異常。

2.2SAP并發(fā)ARDS病人影像學(xué)特點(diǎn)

2.2.1腹部超聲 310例SAP并發(fā)ARDS病人均接受腹部超聲檢查，超聲結(jié)果顯示胰腺異常者155例，陽(yáng)性率50.00%。影像特點(diǎn)主要表現(xiàn)為胰腺輪廓不清、可見(jiàn)明顯腫大，偶爾可見(jiàn)低回聲壞死灶。

2.2.2腹部CT檢查 139例病人接受CT檢查（發(fā)病后72 h內(nèi)），CT改變彌漫性或局灶性胰腺腫大，實(shí)質(zhì)中可見(jiàn)少量積液，胰腺周圍可常見(jiàn)炎性改變或滲出，假性囊腫或膿腫形成、胰腺內(nèi)可見(jiàn)明顯積液壞死。

2.3SAP病人病情評(píng)估及并發(fā)癥情況310例病人中24 h APACHEⅡ評(píng)分（19.30±4.28）分，范圍為0～30分，≥11分者82例（26.45%）；BISAP評(píng)分（3.01±0.76）分，范圍為1～6分，≥3分81例（26.13%）；310例病人接受CT檢查病人MCTSI評(píng)分（5.58±1.31）分，范圍為0～10分，≥4分有76例（24.52%）。并發(fā)癥情況：310例病人中最主要的并發(fā)癥為肝功能異常（96例）、胰性胸水（57例）、心律失常（43例）。

2.4基線資料比較根據(jù)是否死亡，將病人分成死亡組和存活組。兩組病人在年齡、飲酒史、合并感染、白蛋白、血肌酐、降鈣素原、空腹血糖、24 h APACHEⅡ評(píng)分、BISAP評(píng)分及MCTSI評(píng)分方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；而兩組病人在性別、吸煙、糖尿病、冠心病、血淀粉酶、ALT、AST、電解質(zhì)、總膽紅素、白細(xì)胞、ICU天數(shù)、尿素氮、腹內(nèi)壓、胰腺炎類型及ARDS嚴(yán)重程度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表1。

表1 重癥急性胰腺炎（SAP）并發(fā)急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）死亡組與存活組基線資料比較

2.5logistic回歸分析以單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的10項(xiàng)指標(biāo)為自變量X，以是否發(fā)生死亡為因變量Y，進(jìn)行l(wèi)ogistic回歸分析。logistic回歸分析表明年齡（≥60歲）、飲酒、合并感染、白蛋白（<35g/L）、24 h APACHEⅡ評(píng)分（>11分）、BISAP評(píng)分（>3分）和空腹血糖（>12.0 mmol/L）是發(fā)生死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P<0.05），預(yù)測(cè)方程logit（P）=?0.665+0.545X年齡+0.259X飲酒+1.132X感染+0.654X白蛋白+1.023XA‐PACHEⅡ評(píng)分+0.998XBISAP評(píng)分+1.046X空腹血糖，見(jiàn)表2，3。以0.5為預(yù)測(cè)臨界值，軟件預(yù)測(cè)該模型的準(zhǔn)確率為85.0%，證實(shí)預(yù)測(cè)SAP病人死亡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型建立的合理性，見(jiàn)圖1。

圖1 預(yù)測(cè)重癥急性胰腺炎（SAP）并發(fā)急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）310例發(fā)生死亡的logistic回歸方程的ROC曲線圖

表2 重癥急性胰腺炎（SAP）并發(fā)急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）310例發(fā)生死亡的logistic回歸分析變量賦值情況

3 討論

臨床實(shí)踐表明，SAP在早期誘發(fā)SIRS/多器官功能不足綜合征（MODS）過(guò)程中，肺通常是最先受損的器官組織，從而容易并發(fā)ARDS［7］。ARDS在感染、中毒、休克、創(chuàng)傷等多種因素影響下導(dǎo)致肺病理病變，升高血管阻力，降低肺泡膜的通透性和順應(yīng)性，影響氣體交換，加劇肺缺氧損傷，從而形成惡性循環(huán)，導(dǎo)致肺不張，肺功能受損，氧合功能下降，嚴(yán)重影響病人的生命健康［8］。SAP為ARDS的誘發(fā)因素，發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，但越來(lái)越多的研究證實(shí)，胰腺腺泡細(xì)胞的大量死亡是其病理改變的基礎(chǔ)，在此過(guò)程中往往伴隨大量炎性因子的釋放，并通過(guò)炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)進(jìn)一步損傷肺組織［9］。

表3 重癥急性胰腺炎（SAP）并發(fā)急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）310例發(fā)生死亡的logistic回歸分析結(jié)果

根據(jù)是否死亡，將病人分成死亡組和存活組，單因素、多因素分析結(jié)果表明年齡、飲酒、合并感染、白蛋白、24 h APACHEⅡ評(píng)分BISAP評(píng)分和空腹血糖是發(fā)生死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。分析認(rèn)為，隨著病人年齡的增加，合并肺部疾病概率增加，且機(jī)體本身肺組織數(shù)病理生理結(jié)構(gòu)改變以及機(jī)能下降，肺順應(yīng)性降低，呼吸功能下降。同時(shí)高齡病人免疫功能相對(duì)低下，呼吸氣道以及黏膜防御能力降低，若病人發(fā)生感染，極易發(fā)生死亡［10］。因此臨床針對(duì)高齡以及合并感染的SAP病人，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)病人生命體征和各項(xiàng)生化指標(biāo)的變化情況，根據(jù)病人情況給予機(jī)械通氣改善機(jī)體缺氧損傷。近年來(lái)，由于生活水平的提高以及工作應(yīng)酬的增加，酗酒已經(jīng)成為國(guó)內(nèi)SAP發(fā)病的重要病因，酒精性SAP發(fā)病率甚至開(kāi)始接近西方發(fā)達(dá)國(guó)家水平［11］。皮玉琪等［12］研究證實(shí)飲酒能夠降低了肺泡上皮谷胱甘肽水平，而SAP病人病情進(jìn)展存在全身炎癥反應(yīng)，機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)，氧自由基不斷增加，導(dǎo)致肺上皮細(xì)胞損傷。Zhou等［13］研究發(fā)現(xiàn)長(zhǎng)期飲酒的ARDS病人中支氣管肺泡灌洗液以及血管內(nèi)皮細(xì)胞選擇素水平明顯增加，其中血管內(nèi)皮細(xì)胞選擇素可增加肺血管內(nèi)皮細(xì)胞和白細(xì)胞之間粘連，增加肺泡毛細(xì)血管通透性，加劇肺水腫，因而在臨床治療時(shí)因告誡病人飲酒量和飲酒頻次，降低病死率，且盧婷、朱澤湘［14］研究表明，ARDS病人的生存率和血清白蛋白水平密切相關(guān)，是影響病人預(yù)后的重要因素。ARDS病人輸注外源性白蛋白能夠降低外周血HMGB-1、CRP水平，對(duì)肺毛細(xì)血管漏出具有一定抑制作用，同時(shí)可以減少機(jī)械通氣時(shí)間［15］。Martin等［16］研究發(fā)現(xiàn)白蛋白聯(lián)合呋塞米可以改善急性肺損傷病人血流動(dòng)力學(xué)和氧合糾正體液平衡，提示在SAP的治療過(guò)程中可依據(jù)病人具體病情補(bǔ)充白蛋白，在降低病人病死率方面有一定的優(yōu)勢(shì)。長(zhǎng)期高血糖可使糖基化終產(chǎn)物大量堆積，進(jìn)而誘發(fā)肺組織細(xì)胞凋亡，同時(shí)高血糖可干擾細(xì)胞連接作用，損傷肺血管細(xì)胞，最終誘發(fā)ADRS［17］。24 h APACHEⅡ評(píng)分、BISAP評(píng)分是SAP病情嚴(yán)重程度和預(yù)后的重要評(píng)分系統(tǒng)，其中APACHEⅡ評(píng)分主要從年齡、慢性健康狀況、急性生理學(xué)等方面對(duì)病人的體征進(jìn)行綜合評(píng)估，已在臨床廣泛應(yīng)用，但對(duì)于SAP特異性略有不足，而B(niǎo)ISAP評(píng)分評(píng)估簡(jiǎn)便，且在病情初期能夠結(jié)合多次結(jié)果動(dòng)態(tài)評(píng)估病情變化［18-19］。研究證實(shí)BISAP評(píng)分能夠較早地評(píng)估SAP的嚴(yán)重程度，且對(duì)病人的預(yù)后具有重要的預(yù)測(cè)價(jià)值［20］。血糖升高可促進(jìn)機(jī)體血管內(nèi)皮氧化應(yīng)激損傷和細(xì)胞凋亡，惡化SAP病情，提高病死率，祁瑋等［21］證實(shí)，血糖波動(dòng)是SAP死亡的獨(dú)立影響因素，因而臨床需控制血糖波動(dòng)程度。本次研究對(duì)象僅限于南充地區(qū)南充市中心醫(yī)院作為研究調(diào)查點(diǎn)，具有一定局限性。

綜上所述，年齡、飲酒、合并感染、白蛋白、BISAP評(píng)分、24 h APACHEⅡ評(píng)分和空腹血糖是SAP合并ADRS病人死亡的獨(dú)立影響因素，建立的模型可進(jìn)行合理地風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。