經(jīng)皮胃造瘺術(shù)聯(lián)合特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品對晚期惡性腫瘤病人免疫功能及營養(yǎng)狀況的影響

白利君，楊波，劉榮新

吞咽障礙是晚期食管癌、喉癌、鼻咽癌等惡性腫瘤的重要臨床表征之一［1］。此類病人由于長期無法有效地經(jīng)口進食供給機體營養(yǎng)，臨床多接受長期腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療。數(shù)字減影血管造影（DSA）引導(dǎo)下經(jīng)皮胃造瘺術(shù)具有手術(shù)創(chuàng)傷小、操作簡單、術(shù)后并發(fā)癥較少、病人易于接受等優(yōu)點，成為當(dāng)前臨床廣泛采用的腸內(nèi)營養(yǎng)支持方式［2-4］。另一方面，病情嚴重的晚期惡性腫瘤病人常由于腫瘤對基礎(chǔ)代謝及消化道營養(yǎng)吸收功能的影響，往往存在不同程度的營養(yǎng)不良及細胞免疫功能減退，因此，如何提高腫瘤病人的營養(yǎng)水平和免疫能力已成為腫瘤臨床醫(yī)學(xué)的重要內(nèi)容［5］。特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品（即腸內(nèi)營養(yǎng)制劑）是指針對進食受限或消化吸收障礙等特定疾病狀態(tài)人群專門加工配置的醫(yī)用配方食品，近年來在我國逐步發(fā)展，其療效得到臨床一致肯定［6］。本研究納入100例行胃造瘺術(shù)的晚期惡性腫瘤病人為觀察對象，旨在觀察DSA引導(dǎo)下經(jīng)皮胃造瘺術(shù)聯(lián)合特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品對病人免疫功能及營養(yǎng)狀況的影響，以期為晚期吞咽障礙的惡性腫瘤病人提供新的治療思路?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選擇2018年1月至2020年1月在秦皇島軍工醫(yī)院行胃造瘺術(shù)治療的100例吞咽障礙的晚期腫瘤病人作為研究對象，采用隨機數(shù)字表法分為觀察組與對照組，每組各50例。隨訪期間觀察組死亡1例，失訪1例，最終完成研究48例；對照組死亡2例，失訪1例，最終完成研究47例。納入標準：①符合晚期腫瘤疾病診斷標準，經(jīng)病理檢查確診者；②吞咽障礙，具備胃造瘺手術(shù)指征；③預(yù)期壽命不少于6個月；④自愿加入并簽署知情同意書。排除標準：①合并其他系統(tǒng)嚴重疾病及心、肝、腎等重要臟器功能不全者；②合并免疫功能疾病或近期使用免疫功能抑制類藥物者；③合并嚴重胃腸功能障礙者；④臨床資料不完整、中途退出者。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

1.2手術(shù)方法

1.2.1對照組手術(shù)方法 對照組采用傳統(tǒng)胃造瘺術(shù)治療［2］。術(shù)前常規(guī)準備完畢后，于左上腹直肌作切口，長度6～7 cm，逐層打開腹腔并顯露胃前壁，胃前壁無血管區(qū)為造口位置，行同心荷包式縫合，于縫合中心處切開胃壁，插入引流管后收緊荷包線結(jié)扎，將導(dǎo)管末端從腹直肌外緣和肋緣下方抽出，縫合固定后關(guān)腹。術(shù)后待腸蠕動恢復(fù)后經(jīng)瘺管給予勻漿制劑作為腸內(nèi)營養(yǎng)。

1.2.2觀察組手術(shù)方法 觀察組采用DSA引導(dǎo)下經(jīng)皮胃造瘺術(shù)［3］聯(lián)合特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品治療手術(shù)治療：術(shù)前常規(guī)準備完畢后，利用DSA透視確認胃腔，取左肋弓與左側(cè)腹直肌外緣交點附近為穿刺點穿刺胃腔，針心置入縫合線固定胃壁與腹壁，在固定處約2 cm處再次固定，造瘺管穿刺針在兩胃壁固定處中間位置刺入腹壁及胃前壁，退出穿刺針，經(jīng)外鞘置入造瘺管固定于腹壁，使用紗布包扎，同時撤除打氣導(dǎo)管；術(shù)后密切觀察腹部變化情況，同時遵醫(yī)囑進行抗生素治療，并在病人術(shù)后第1天進行上腹部CT檢查，術(shù)后第1天經(jīng)飼管給予特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品（商品名：紐伏泰，廣州紐健生物科技有限公司，批次20171203、20180402、20180907等），術(shù)后14 d拆除胃壁固定線，經(jīng)瘺管予特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品管飼。

1.3觀察指標（1）免疫功能：分別于治療前、治療1月后采集兩組病人外周靜脈血樣，采用FACScali‐bur流式細胞儀及配套試劑檢測分析CD3+、CD4+、CD8+等T細胞水平［7］，所有操作均嚴格根據(jù)儀器說明書進行。采用酶聯(lián)免疫法測定免疫球蛋白（Ig）G、IgM、IgA含量［8］，所有操作均按照試劑盒說明書進行。（2）營養(yǎng)狀況：分別于治療前、治療1月后采用卡鉗式皮褶厚度計測定肱三頭肌皮皺厚（triceps skin‐fold，TSF），測定并計算上臂肌圍、去脂體質(zhì)量指數(shù)（fat free mass index，F(xiàn)FMI），實驗室檢測血紅蛋白、白蛋白、前白蛋白等各項單項營養(yǎng)狀況評價指標［9］。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料以±s表示，組內(nèi)比較采用配對t檢驗，組間比較采用成組t檢驗；計數(shù)資料以百分率（%）表示，組間比較行χ2檢驗。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組間病人基線資料的比較經(jīng)檢驗，兩組年齡、性別等一般資料之間均差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表1。

表1 兩組吞咽障礙的晚期惡性腫瘤病人一般資料比較

2.2兩組病人免疫功能指標水平比較治療前，兩組的各項免疫功能指標差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。治療1個月后，觀察組CD3+、CD4+、IgG、IgM、IgA水平上升，且觀察組高于對照組；CD8+水平下降，且觀察組低于對照組；上述均差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組吞咽障礙的晚期惡性腫瘤病人免疫功能指標水平的比較/±s

表2 兩組吞咽障礙的晚期惡性腫瘤病人免疫功能指標水平的比較/±s

注：Ig為免疫球蛋白。①與同組治療前比較，P<0.05。

組別對照組觀察組t值P值組別對照組觀察組t值P值例數(shù)47 48 CD4+/%治療前32.76±7.51 34.63±7.83 1.22 0.226 IgG/（g/L）治療前13.27±4.46 12.95±4.35 0.36 0.717治療后1月35.41±7.31①38.87±8.61①2.17 0.033治療后1月13.94±4.91 15.82±5.04①2.39 0.019 CD8+/%治療前30.26±3.64 29.34±2.95 1.39 0.168 IgM/（g/L）治療前1.09±0.48 1.17±0.43 0.88 0.382治療后1月28.57±3.81①27.01±3.42①2.16 0.034治療后1月1.26±0.41①1.44±0.46①2.07 0.042 CD3+/%治療前59.06±7.63 61.23±8.57 1.34 0.184 IgA/（g/L）治療前2.11±0.14 2.08±0.12 1.15 0.253治療后1月62.53±8.36 66.11±8.59①2.12 0.037治療后1月2.49±0.15①2.61±0.19①3.51 0.001

2.3兩組病人營養(yǎng)狀況指標水平比較治療前，兩組營養(yǎng)狀況指標水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。持續(xù)治療1個月后，觀察組TSF、上臂肌圍、FFMI、血紅蛋白、白蛋白、前白蛋白等營養(yǎng)評價指標均升高，且觀察組高于對照組，均差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表3。

表3 兩組吞咽障礙的晚期惡性腫瘤病人胃造瘺治療前后營養(yǎng)指標水平的比較/±s

表3 兩組吞咽障礙的晚期惡性腫瘤病人胃造瘺治療前后營養(yǎng)指標水平的比較/±s

注：TSF為肱三頭肌皮皺厚，F(xiàn)FMI為去脂體質(zhì)量指數(shù)。①與同組治療前比較，P<0.05。

組別對照組觀察組t值P值組別對照組觀察組t值P值例數(shù)47 48 TSF/mm治療前10.21±5.41 11.89±6.38 1.42 0.159血紅蛋白/（g/L）治療前119.46±29.46 116.23±31.23 0.53 0.596治療后1月13.62±7.13①16.57±7.22①2.06 0.042治療后1月131.81±30.19①148.77±33.64①2.65 0.009上臂肌圍/cm治療前23.32±3.96 22.76±4.45 0.67 0.508白蛋白/（g/L）治療前34.94±8.01 35.26±7.81 0.20 0.840治療后1月23.69±4.78 25.97±4.84①2.37 0.020治療后1月39.26±8.25①43.76±7.97①2.77 0.007 FFMI/（kg/m2）治療前14.72±2.83 15.22±3.21 0.83 0.411前白蛋白/（mg/L）治療前277.36±77.63 278.15±79.41 0.05 0.960治療后1月16.71±3.66①18.82±3.74①2.85 0.005治療后1月309.83±79.61①347.46±83.64①2.30 0.023

3 討論

晚期惡性腫瘤導(dǎo)致的吞咽障礙病人，由于治療中手術(shù)創(chuàng)傷、放化療毒副作用傷害以及腫瘤本身對機體基礎(chǔ)代謝及營養(yǎng)攝入、吸收功能的影響，常常存在機體免疫功能低下，營養(yǎng)狀況進一步惡化情況［10］。由此造成的巨大生理、心理痛苦，不僅大大降低病人生活質(zhì)量，也對病人生命構(gòu)成嚴重威脅。因此，提高病人免疫功能，改善病人營養(yǎng)狀況及生活質(zhì)量，應(yīng)成為晚期惡性腫瘤治療的目的。

研究表明，T細胞亞群免疫抑制現(xiàn)象明顯地存在于腫瘤病人的機體中［11-12］。由于惡性腫瘤病人普遍具有免疫功能衰弱的現(xiàn)象，因此腫瘤病人免疫功能水平可通過監(jiān)測T細胞亞群CD3+、CD4+、CD8+及免疫球蛋白IgG、IgM、IgA等重要指標來反映［13-14］。本研究中，兩組病人干預(yù)治療前免疫指標差異無統(tǒng)計學(xué)意義；治療1月后，觀察組各指標水平改善明顯，且優(yōu)于對照組，觀察組采用的微創(chuàng)式造瘺術(shù)相比對照組傳統(tǒng)開放式造瘺術(shù)，創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，減輕了病人手術(shù)傷害，同時輔以針對性配方食品治療，添加具有免疫調(diào)節(jié)功能的營養(yǎng)，結(jié)果顯示CD3+、CD4+、CD8+及IgG、IgM、IgA等指標出現(xiàn)改善，提示DSA引導(dǎo)下經(jīng)皮胃造瘺術(shù)聯(lián)合特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品治療能有效提高晚期惡性腫瘤病人免疫功能。這與王譚等［15］研究結(jié)果相似。

同時，據(jù)世界衛(wèi)生組織研究，40%～80%癌癥病人都存在營養(yǎng)不良［16-17］，積極的營養(yǎng)治療是緩解和糾正晚期癌癥病人營養(yǎng)狀況的主要途徑，也是提高生存質(zhì)量、延長生存時間的行之有效的方法［18-19］。本次研究中，觀察組48例病人采用個體化定制的醫(yī)學(xué)配方飲食，從營養(yǎng)底物方面，重點加強日常營養(yǎng)輔助治療，結(jié)果顯示治療1月后TSF、上臂肌圍、FF‐MI、血紅蛋白、白蛋白、前白蛋白相比治療前出現(xiàn)改善，亦高于對照組的常規(guī)治療方案，提示DSA引導(dǎo)下經(jīng)皮胃造瘺術(shù)聯(lián)合特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品治療亦能有效改善晚期惡性腫瘤病人營養(yǎng)狀況，這與既往報道［20］一致。

綜上所述，DSA引導(dǎo)下經(jīng)皮胃造瘺術(shù)聯(lián)合特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品治療能夠有效提高晚期腫瘤病人免疫功能，改善病人營養(yǎng)狀況，可推薦臨床應(yīng)用。此外，由于本研究只觀察了治療后1月的結(jié)果而未做遠期評估，且樣本量偏小，臨床應(yīng)用也應(yīng)納入考慮。