保定地區(qū)急性胰腺炎1 424例病因分析

楊洋，高廣周，張曉明，郝英霞

急性胰腺炎（AP）是消化系統(tǒng)常見的一種急危重癥，總體病死率約在5%，且發(fā)病率逐年升高。本研究回顧性分析2011—2020年10年間1 424例AP病人的臨床資料，旨在探討保定地區(qū)AP病人病因構(gòu)成及與年齡、性別、嚴(yán)重程度的關(guān)系，以便采取針對(duì)性預(yù)防和治療措施，提高AP救治成功率。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性納入2011年1月至2020年12月在保定市第一中心醫(yī)院消化內(nèi)科住院的AP病人1 424例（多次住院病人采用首次住院資料）。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國(guó)急性胰腺炎診治指南（2019年，沈陽(yáng)）》［1］診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①病例資料不完整；②本次就診處于AP恢復(fù)期；③復(fù)合病因；④慢性胰腺炎急性發(fā)作；⑤自身免疫性胰腺炎。病人或其近親屬對(duì)所受治療知情同意，本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

1.2病因診斷與分組標(biāo)準(zhǔn)分為膽源性、高三酰甘油血癥性、酒精性、特發(fā)性和其他病因5種病因。①膽源性AP診斷標(biāo)準(zhǔn)：腹部彩超、CT或磁共振成像（MRI）發(fā)現(xiàn)膽道結(jié)石、膽系感染或膽道畸形；或者實(shí)驗(yàn)室檢查存在以下任意兩項(xiàng)：堿性磷酸酶（ALP）>125 U/L、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）>75 U/L、總膽紅素>39μmol/L，且排除其他原因。符合以上兩條之一均可診斷。②高三酰甘油血癥性AP的診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］為血清三酰甘油≥11.30 mmo/L或血清三酰甘油在>5.65 mmo/L至<11.30 mmo/L之間，但標(biāo)本呈乳糜血，同時(shí)排除其他誘發(fā)因素。③酒精性AP為長(zhǎng)期飲酒史（每日攝入乙醇>50 g，連續(xù)5年以上）或在AP發(fā)病前大量飲酒，排除其他原因。④特發(fā)性AP指經(jīng)仔細(xì)詢問(wèn)病史，完善實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查仍不能明確病因的胰腺炎⑤其他病因：包括藥物性AP、內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）術(shù)后AP、胰腺腫瘤及胰腺解剖結(jié)構(gòu)異常等。

1.3年齡劃分按年齡段分為低齡組（≤18歲）、中年組（>18～59歲）、老年組（>59歲）。

1.4嚴(yán)重程度分級(jí)依據(jù)病情嚴(yán)重程度分為輕癥急性胰腺炎（MAP）、中度重癥急性胰腺炎（MSAP）、重癥急性胰腺炎（SAP）。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS23.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；多組間兩兩比較采用χ2分割法（α'=0.05/3），P<0.016為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1總體描述本研究中男855例，女569例，年齡（52.2±17.5）歲，范圍為14～94歲。低齡組15例，中年組882例，老年組527例。MAP 793例（55.7%），MSAP 556例（39.0%），SAP 75例（5.3%）。

2.2AP發(fā)病率變化趨勢(shì)2011—2015年間病例數(shù)占同期消化內(nèi)科住院總?cè)藬?shù)的4.0%（708/17 565），而2016—2020年間為4.1%（716/17 260），兩者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.28，P=0.595）。

2.3AP病人的病因構(gòu)成1 424例AP病人中，膽源性765例（53.7%）位居首位，隨后依次是高三酰甘油血癥性329例（23.1%），特發(fā)性168例（11.8%），酒精性100例（7.0%），其他病因62例（4.4%）。

2.4不同時(shí)間段AP病人的病因構(gòu)成2011—2015年和2016—2020年AP病因構(gòu)成比順序從高到低均為膽源性、高三酰甘油血癥性、特發(fā)性、酒精性、其他病因，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

表1 2011—2015年和2016—2020年的急性胰腺炎病人病因構(gòu)成比較/例（%）

2.5不同性別AP病人的病因構(gòu)成膽源性在不同性別中均為最常見病因，在女性中所占比例高于男性（P<0.001）。男性高三酰甘油血癥性AP、酒精性AP的比例均高于女性（均P<0.001）。見表2。

表2 不同性別急性胰腺炎病人的病因構(gòu)成比較/例（%）

2.6不同年齡AP病人的病因構(gòu)成老年組膽源性AP的比例高于低齡組和中年組（P<0.016）。中年組高三酰甘油血癥性AP、酒精性AP的比例均高于老年組（P<0.016）。低齡組特發(fā)性AP的比例高于中年組和老年組（P<0.016）。見表3。

表3 不同年齡段急性胰腺炎病人病因構(gòu)成比較/例（%）

2.7不同嚴(yán)重程度AP病人的病因構(gòu)成膽源性AP、酒精性AP在MAP、MSAP、SAP病人中的比例相當(dāng)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。高三酰甘油血癥AP在MSAP、SAP病人中的比例高于MAP（P<0.016）。特發(fā)性AP在MAP病人中的比例均高于MSAP組、SAP組（P<0.016）。見表4。

表4 不同病情嚴(yán)重程度急性胰腺炎病因構(gòu)成比較/例（%）

3 討論

AP是消化系統(tǒng)常見的急腹癥之一，歐洲發(fā)病率為4.6/10萬(wàn)～100/10萬(wàn)［2］。AP病因多而復(fù)雜，不同國(guó)家和地區(qū)受地域和飲食習(xí)慣影響，AP病因?qū)W構(gòu)成存在明顯差異［3-4］。明確本地區(qū)的AP病因?qū)W構(gòu)成，可積極指導(dǎo)本地胰腺炎防治。

本研究顯示保定地區(qū)膽源性AP仍為AP的首位病因，與國(guó)內(nèi)同類研究［5-7］結(jié)果相符。任何膽道疾病均可導(dǎo)致AP，其中以膽道系統(tǒng)膽石為主。本研究中膽道結(jié)石比例高達(dá)78%。膽道結(jié)石造成壺腹部嵌頓往往是一過(guò)性的，在觸發(fā)胰腺炎后結(jié)石排入腸道，此時(shí)影像學(xué)檢查可能捕捉不到結(jié)石。趙越等［8］研究中膽源性AP 107例，經(jīng)影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)結(jié)石的僅有39例，其余均是通過(guò)膽紅素及肝酶升高診斷。本研究中有58例病人是根據(jù)生化及影像學(xué)異常做出診斷。2016年的一項(xiàng)Meta分析顯示，高三酰甘油血癥性AP位居我國(guó)AP的第二位［9］。本研究中高三酰甘油血癥性AP占23.1%，高于國(guó)內(nèi)其他地區(qū)的報(bào)道（6.78%～14.6%）［5-7］。考慮與本地區(qū)飲食以高脂肪、高蛋白食物為主有關(guān)。本研究中高三酰甘油血癥性AP診斷標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格按照指南推薦，對(duì)于三酰甘油低于11.3 mmol/L，無(wú)乳糜血證據(jù)，如排除酒精性、膽源性等病因，多歸之為特發(fā)性AP。徐海峰等［10］研究顯示，高三酰甘油血癥性AP組三酰甘油水平在（9.02±2.84）mmol/L，低于目前指南推薦水平。Pas‐cual等［11］研究顯示當(dāng)三酰甘油>8.47 mmol/L時(shí)，單純高三酰甘油血癥性AP比例51.1%，混合性AP（酒精+高三酰甘油血癥性）比例42.2%，由此推測(cè)本地區(qū)高三酰甘油血癥性AP比例可能更高。2020年的一項(xiàng)Meta分析［12］表明，我國(guó)整體酒精性AP占比呈上升趨勢(shì)，但不同地區(qū)差異性較大。Kume等［13］研究表明AP發(fā)病率與飲酒量存在線性相關(guān)。本研究中保定地區(qū)酒精性AP為7.0%，考慮與保定地區(qū)人群相對(duì)低的酒精攝入量有關(guān)。Yin等［7］研究結(jié)果顯示隨著磁共振、超聲內(nèi)鏡、ERCP廣泛應(yīng)用，江西省特發(fā)性AP比例由2005—2008年的28.3%下降至2009—1012年的10.3%，本研究中比例11.8%，考慮與本地區(qū)未開展膽道微結(jié)石檢測(cè)及超聲內(nèi)鏡和ER‐CP的普及率仍較低有關(guān)。

國(guó)內(nèi)大樣本回顧性研究顯示AP發(fā)病率男性高于女性［14］。本研究中膽源性AP以女性多見，與國(guó)內(nèi)大多數(shù)報(bào)道一致，可能的原因是女性膽石癥整體患病率更高。高三酰甘油血癥性AP中男性比例高于女性，酒精性AP幾乎均是男性，與傳統(tǒng)認(rèn)知中男性社會(huì)壓力大，社交更廣，更容易出現(xiàn)嗜酒行為，且缺乏自我保健意識(shí)，嗜食高脂肪、高熱量食物相符。

同大多數(shù)研究一樣，本研究中老年組主要以膽源性AP為主，中年組主要以酒精性AP、高三酰甘油血癥性AP為主。分析可能原因：①老年人對(duì)膽囊收縮素反應(yīng)下降，易出現(xiàn)膽汁淤積，增加結(jié)石形成的風(fēng)險(xiǎn)；②罹患膽石癥的老年病人早期多選擇保守治療，病因得以持續(xù)存在；③中年人飲食上偏嗜高脂高糖以及有吸煙、酗酒、運(yùn)動(dòng)量過(guò)少等不良生活方式。本研究中低齡組中特發(fā)性胰腺炎比例最高，與鐘瑞等［15］研究結(jié)果類似，提示兒童AP病因構(gòu)成與成人存在明顯差別，病因篩查應(yīng)有所不同。

不同的AP病因是否影響病情轉(zhuǎn)歸，尚存在爭(zhēng)議。楊磊等［16］研究報(bào)道，重癥高三酰甘油血癥性AP組病人的循環(huán)功能不全、呼吸功能不全及腎功能不全的發(fā)生率顯著高于重癥急性膽石性AP組（P<0.01）。本研究中高三酰甘油血癥性AP更容易出現(xiàn)MSAP和SAP的結(jié)果與其相符。推測(cè)原因考慮為高濃度游離脂肪酸引起內(nèi)皮細(xì)胞損傷及微血栓形成和過(guò)量的脂肪酸引起炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)有關(guān)［17］。

本研究存在以下不足之處：第一，回顧性研究數(shù)據(jù)收集方面存在一定偏倚；其二，單中心數(shù)據(jù)存在病例選擇偏倚。尚需進(jìn)行大樣本的多中心研究。

總之，在河北省保定地區(qū)，膽源性AP仍是胰腺炎的首位病因，尤其見于女性和老年人，而高三酰甘油血癥性AP已成為本地區(qū)第二位病因，以男性和中年人多見，高三酰甘油血癥性AP有重癥化傾向，更容易出現(xiàn)MSAP、SAP。