血清總膽紅素與支氣管擴(kuò)張癥急性加重期嚴(yán)重程度的相關(guān)性分析

劉文靜，李元芹，嵇桂娟，張毛為，孫宜田，朱潔晨，陳碧

支氣管擴(kuò)張癥是呼吸系統(tǒng)一種常見(jiàn)的反復(fù)發(fā)生化膿性感染的慢性炎癥性疾?。?-3］，由于反復(fù)感染，特別是廣泛的支氣管擴(kuò)張可嚴(yán)重?fù)p害病人肺組織和功能，造成巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。支氣管擴(kuò)張癥一直是我國(guó)的常見(jiàn)病，致殘率、致死率高，且病程中常常出現(xiàn)急性加重，嚴(yán)重影響病人的預(yù)后及生活質(zhì)量。因此對(duì)支氣管擴(kuò)張癥急性加重期病情嚴(yán)重程度進(jìn)行預(yù)測(cè)且對(duì)支氣管擴(kuò)張癥急性加重程度進(jìn)行評(píng)估，早期干預(yù)尤為重要。支氣管擴(kuò)張嚴(yán)重程度指數(shù)（BSI）［4-7］是目前臨床上常用的支氣管擴(kuò)張癥嚴(yán)重程度評(píng)價(jià)系統(tǒng)，但是BSI評(píng)分有8個(gè)變量，且每一個(gè)變量又進(jìn)行了不同的分層，計(jì)算相對(duì)復(fù)雜，臨床可操作性不強(qiáng)。

膽紅素是血紅素的代謝產(chǎn)物之一，近年來(lái)發(fā)現(xiàn)，膽紅素是一種內(nèi)源性強(qiáng)抗氧化劑。生理范圍內(nèi)膽紅素水平的輕度升高，可以降低許多氧化應(yīng)激相關(guān)疾病的風(fēng)險(xiǎn)。既往有研究發(fā)現(xiàn)，在肺炎、慢性阻塞性肺疾?。–OPD）、哮喘、肺纖維化等呼吸系統(tǒng)疾病中［8-14］，由于炎癥和氧化應(yīng)激反應(yīng)的存在，膽紅素水平是降低的，且與呼吸系統(tǒng)疾病的預(yù)后獨(dú)立相關(guān)。關(guān)于膽紅素能否作為支氣管擴(kuò)張癥病情嚴(yán)重程度評(píng)價(jià)指標(biāo)相關(guān)研究較少，本研究旨在探討血清總膽紅素水平與支氣管擴(kuò)張癥急性加重期嚴(yán)重程度的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性收集2017年3月至2020年5月在徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科住院治療的支氣管擴(kuò)張癥急性加重期病人481例。按照下述入組和排除標(biāo)準(zhǔn)，最終191例入組，其中男性75例，女性116例，年齡（59±13）歲，范圍為17～86歲。病人或其近親屬知情同意，本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)《成人支氣管擴(kuò)張癥診治專家共識(shí)》［1］的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）符合支氣管擴(kuò)張癥急性加重：至少一種癥狀加重（痰量增加或膿性痰、呼吸困難加重、咳嗽增加、肺功能下降、疲勞乏力加重）或出現(xiàn)新癥狀（發(fā)熱、胸膜炎、咯血、需要抗菌藥物治療）。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）臨床資料不全；（2）合并COPD、哮喘、肺炎、肺纖維化，肺結(jié)核繼發(fā)支氣管擴(kuò)張癥；（3）合并惡性腫瘤；（4）合并肝膽胰等疾病。

1.2資料收集及指標(biāo)計(jì)算收集包括年齡、性別、身高、體重、肺功能、既往兩年住院情況、既往12個(gè)月急性加重次數(shù)、改良英國(guó)MRC呼吸困難指數(shù)（mMRC）、細(xì)菌定植情況、胸部CT累及葉段數(shù)。收集入院后第1個(gè)24 h內(nèi)血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白（CRP）、血清總膽紅素。

BSI評(píng)分共8個(gè)變量［4］：年齡、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、第1秒用力呼氣容積占預(yù)計(jì)值的百分比（FEV1%pred）、既往兩年住院情況、既往12個(gè)月急性加重次數(shù)、mMRC評(píng)分、細(xì)菌定植情況、影像學(xué)表現(xiàn)8個(gè)變量，每個(gè)變量中針對(duì)不同分層的分值不同，總分21分，根據(jù)總得分將支氣管擴(kuò)張癥分為3級(jí)：0～4分為輕度，5～8分為中度，≥9分為重度。評(píng)分越高，病情越重，危險(xiǎn)度分層越高。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。正態(tài)計(jì)量資料用±s描述，兩組間比較為成組t檢驗(yàn)或校正t檢驗(yàn)，多組間比較采用單因素方差分析；偏態(tài)計(jì)量資料以中位數(shù)（下、上四分位數(shù)）［M（P25，P75）］表示，組間比較為秩檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或率表示，組間比較為χ2檢驗(yàn)或校正χ2檢驗(yàn)。此外，變量間的相關(guān)性采用Sperman或Pearson相關(guān)性分析，影響因素分析采用多重線性回歸（全子集法）。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1191例病人的基本臨床資料191例病人的基本臨床資料見(jiàn)表1。在男女性別間，僅吸煙情況和過(guò)去兩年住院率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

表1 支氣管擴(kuò)張癥急性加重期病人191例的基本臨床資料

2.2血清總膽紅素水平和mMRC評(píng)分及影像學(xué)受累及肺葉數(shù)之間的相關(guān)性Sperman相關(guān)性分析顯示，總膽紅素水平和mMRC評(píng)分呈負(fù)相關(guān)（r=?0.25，P=0.03），膽紅素水平與病變肺葉段數(shù)呈負(fù)相關(guān)（r=?0.26，P=0.03）。

2.3不同疾病嚴(yán)重程度病人之間的BSI水平比較根據(jù)BSI評(píng)分分為輕度組、中度組、重度組，三組BSI評(píng)分分別為（2.25±1.23）分、（6.13±1.12）分、（11.77±2.45）分（F=86.25，P<0.001），嚴(yán)重程度越高，BSI評(píng)分越高。

2.4不同疾病嚴(yán)重程度病人的白細(xì)胞水平比較輕、中、重度組的白細(xì)胞水平分別為（6.36±2.77）×109/L、（7.85±2.70）×109/L、（8.76±3.87）×109/L（F=9.48，P<0.001），白細(xì)胞水平隨著嚴(yán)重程度的加重而增高。

2.5不同疾病嚴(yán)重程度病人的CRP水平比較三組 的CRP水 平 分 別 為（8.56±3.23）mg/L、（36.55±6.64）mg/L、（52.81±6.46）mg/L（F=15.62，P<0.001），CRP水平隨著疾病嚴(yán)重程度的加重而逐漸升高。

2.6三組的總膽紅素水平比較輕、中、重組總膽紅 素 水 平 分 別 為（12.60±3.90）μmol/L、（8.3±2.0）μmol/L、（7.48±2.78）μmol/L（F=53.03，P<0.001），隨著嚴(yán)重程度增加，膽紅素水平下降。

2.7白細(xì)胞、CRP與BSI和膽紅素水平的相關(guān)性Pearson相關(guān)性分析顯示，膽紅素與BSI、白細(xì)胞、CRP水平呈負(fù)相關(guān)（r=?0.58、?0.25、?0.30，均P<0.001）；BSI與白細(xì)胞、CRP呈正相關(guān)（r=0.37、0.36，均P<0.001）。

2.8支氣管擴(kuò)張嚴(yán)重程度的影響因素的多重線性回歸分析以表征支氣管擴(kuò)張嚴(yán)重程度的BSI指標(biāo)為因變量，以白細(xì)胞、CRP、膽紅素為自變量，建立多重線性回歸模型，并采用全子集法進(jìn)行回歸。結(jié)果顯示：白細(xì)胞、CRP、膽紅素均是BSI評(píng)分的影響因素（P<0.05），其調(diào)整R2為0.388。見(jiàn)表2。

表2 支氣管擴(kuò)張癥急性加重期病人191例BSI評(píng)分影響因素的多元線性回歸分析

3 討論

支氣管擴(kuò)張癥是一種常見(jiàn)的慢性呼吸道疾病［15］，由于發(fā)生反復(fù)感染，特別是廣泛的支氣管擴(kuò)張可嚴(yán)重?fù)p害病人肺功能，造成巨大的社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。近年來(lái)，隨著臨床醫(yī)生的重視及胸部高分辨CT的廣泛應(yīng)用，支氣管擴(kuò)張癥的診斷率大幅度提高。支氣管擴(kuò)張癥病程中，容易出現(xiàn)反復(fù)的病情加重，因此急性加重期對(duì)病情進(jìn)行評(píng)估尤為重要。mMRC評(píng)分及影像學(xué)肺葉段受累及程度是臨床工作中常用的對(duì)支氣管擴(kuò)張癥病情評(píng)估的簡(jiǎn)單手段。BSI評(píng)分是比較全面地對(duì)支氣管擴(kuò)張癥病人住院和死亡風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估的手段，可以預(yù)測(cè)未來(lái)急性加重的次數(shù)、病死率、住院次數(shù)和肺功能的下降［4，16］。

白細(xì)胞、CRP是臨床上常用的反應(yīng)細(xì)菌感染的重要標(biāo)志物，升高的程度和炎癥反應(yīng)程度有關(guān)，且與預(yù)后相關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)，在支氣管擴(kuò)張癥急性加重期，隨著支氣管擴(kuò)張癥嚴(yán)重程度的增加，白細(xì)胞、CRP逐漸升高，且白細(xì)胞、CRP和BSI評(píng)分呈正相關(guān)。證實(shí)白細(xì)胞、CRP和支氣管擴(kuò)張癥的嚴(yán)重程度相關(guān)，可以預(yù)測(cè)支氣管擴(kuò)張癥急性加重期病情的嚴(yán)重程度。

膽紅素是體內(nèi)鐵卟啉化合物的主要代謝產(chǎn)物，除了在肝膽疾病中有重要的診斷和病情評(píng)估價(jià)值外，大量的研究證明膽紅素還是有效的抗氧化劑，生理范圍內(nèi)的高膽紅素水平對(duì)機(jī)體具有較強(qiáng)的保護(hù)作用。英國(guó)一項(xiàng)覆蓋50萬(wàn)人的研究發(fā)現(xiàn)，血清膽紅素水平與肺部疾病的發(fā)生率呈負(fù)相關(guān)，在男性中，膽紅素水平上升1.71μmol/L，肺癌發(fā)生率下降8%，女性下降11%；在COPD中，膽紅素每上升1.71 μmol/L，COPD發(fā)生率下降6%，病死率下降約3%，生理范圍內(nèi)的高膽紅素水平可以預(yù)防呼吸系統(tǒng)疾病的發(fā)生率和全因死亡率［10］。而當(dāng)膽紅素超過(guò)正常水平時(shí)，會(huì)增加呼吸系統(tǒng)疾病的死亡危險(xiǎn)性。Brown等［17］一項(xiàng)對(duì)1 018例的研究顯示，高膽紅素水平可以降低中重度COPD病人急性加重的風(fēng)險(xiǎn)。關(guān)于膽紅素和支氣管擴(kuò)張的相關(guān)研究較少。Lee等［18］在對(duì)支氣管擴(kuò)張的研究中發(fā)現(xiàn)膽紅素水平與穩(wěn)定期支氣管擴(kuò)張的嚴(yán)重程度呈負(fù)相關(guān)。正常體內(nèi)的膽紅素可以有效地清除氧自由基，使機(jī)體處于氧化-抗氧化的平衡狀態(tài)，而當(dāng)機(jī)體氧自由基產(chǎn)生過(guò)多，膽紅素的消耗增多，就會(huì)導(dǎo)致膽紅素水平下降，在支氣管擴(kuò)張的發(fā)病過(guò)程中，氧化應(yīng)激發(fā)揮著重要的作用［19］。本研究發(fā)現(xiàn)，膽紅素水平和mMRC評(píng)分及肺葉段受累及程度呈負(fù)相關(guān)；隨著B(niǎo)SI評(píng)分增高，支氣管擴(kuò)張癥嚴(yán)重程度的加重，膽紅素水平逐漸下降，且膽紅素水平和BSI評(píng)分具有相關(guān)性，說(shuō)明膽紅素可以反映支氣管擴(kuò)張急性加重期的嚴(yán)重程度。對(duì)膽紅素水平和白細(xì)胞、CRP進(jìn)行相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，膽紅素和白細(xì)胞、CRP均呈負(fù)相關(guān)，說(shuō)明膽紅素水平和感染的嚴(yán)重程度具有一定的相關(guān)性，可以用來(lái)預(yù)測(cè)急性加重期的病情嚴(yán)重程度，提示在支氣管擴(kuò)張急性加重的氧化應(yīng)激過(guò)程中，膽紅素作為一種內(nèi)源性強(qiáng)氧化劑會(huì)被消耗而減輕炎癥和氧化應(yīng)激對(duì)機(jī)體的損傷。多重線性回歸發(fā)現(xiàn)，白細(xì)胞、CRP、膽紅素均是BSI評(píng)分的影響因素。進(jìn)一步說(shuō)明膽紅素可以作為支氣管擴(kuò)張癥急性加重期病情嚴(yán)重程度的評(píng)估指標(biāo)。