經(jīng)陰道超聲及超聲造影對剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠病人術(shù)中大出血的風(fēng)險(xiǎn)評估

馬斌，王藝璇，冉婕，魯琰，李天剛，楊磊

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）在以往產(chǎn)科收治的病例中發(fā)生率較低，是一種剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦再次妊娠時(shí)發(fā)生的并發(fā)癥［1］。近年來隨著剖宮產(chǎn)率的增加，CSP的發(fā)生頻率也越來越高，但CSP早期癥狀并不明顯，診斷難度較大［2］。CSP經(jīng)常侵入子宮肌層并變成病態(tài)黏附胎盤，胎盤的進(jìn)行性深侵可能導(dǎo)致嚴(yán)重的產(chǎn)科并發(fā)癥，如大量出血及子宮裂開等［3］。如未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并進(jìn)行手術(shù)治療，嚴(yán)重時(shí)可能會威脅到產(chǎn)婦生命安全［4］。手術(shù)治療方案的選擇需要對術(shù)中出血情況進(jìn)行預(yù)估，但目前仍缺乏對病人術(shù)中出血情況準(zhǔn)確評估的方法［5］。研究表明［3］，超聲造影（contrast-enhanced ultrasound，CEUS）在診斷CSP時(shí)能提供更多的影像學(xué)參數(shù)，與經(jīng)陰道超聲（transvaginal ultrasound，TVS）結(jié)合對CSP的診斷評估具有更高的價(jià)值。因此，該研究回顧性收集了104例CSP病人的臨床資料及TVS、CEUS等影像學(xué)資料。通過多因素分析篩選出合適指標(biāo)，旨在構(gòu)建能對CSP病人術(shù)中出血情況準(zhǔn)確預(yù)估的模型，為臨床制定CSP病人個(gè)體化手術(shù)治療方案提供一定參考。

1 資料與方法

1.1一般資料以甘肅省婦幼保健院產(chǎn)科2018年2月至2020年2月收治CSP病人為研究對象進(jìn)行回顧性研究。按照下文納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)篩選后，共收集到104例病例資料。病人年齡（35.1±6.4）歲，停經(jīng)天數(shù)（48.2±8.3）d。將術(shù)中出血≥400 mL的26例病人作為觀察組，出血<400 mL的78例病人作為對照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）剖宮產(chǎn)再次妊娠；（2）行TVS和CEUS檢查；（3）CEUS后3 d進(jìn)行手術(shù)并取得病理結(jié)果；（4）手術(shù)方式為宮腔鏡下清宮術(shù)，手術(shù)均由主任醫(yī)師完成。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）孕周>12周；（2）臨床病理及超聲資料缺失或合并其他出血性疾病者；（3）行清宮術(shù)前服用甲氨蝶呤治療者。CSP超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)參照剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠診治專家共識（2016）［6］。病人或其近親屬對治療方案簽署知情同意書，該研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

1.2儀器與方法采用GEVOLUSON E8型號彩超儀，探頭頻率5.0～7.5 MHz。造影探頭為RIC5-9-D，頻率5.0～9.0 MHz，機(jī)械指數(shù)（MI）為0.06。造影劑選用意大利Bracco公司生產(chǎn)的Sonovue（聲諾維）。先經(jīng)陰道行常規(guī)婦科超聲檢查，發(fā)現(xiàn)可疑病灶后行多切面掃查，明確病灶與切口的位置關(guān)系。然后行CEUS檢查，選取典型切面固定探頭，抽取1.2 mL造影劑，肘部團(tuán)注，開始推注造影劑時(shí)計(jì)時(shí)，記錄并儲存造影后病灶的動態(tài)圖，測量造影后病灶絨毛距漿膜層的最近距離，叢密絨毛膜厚度，病灶的前后徑、上下徑，病灶突入切口的前后徑、上下徑。

縱切及橫切時(shí)經(jīng)測量所得絨毛膜距漿膜層最近距離，二者取其小。造影后病灶長徑取病灶前后徑、左右徑、上下徑三者中的最大值。突入切口的平均徑取突入切口的前后徑、左右徑、上下徑三者的平均值。上述需收集的數(shù)據(jù)均2次測量，取平均值。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法數(shù)據(jù)分析采用SPSS 19.0軟件。計(jì)量資料滿足正態(tài)分布用±s表示，兩組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，不滿足正態(tài)分布用中位數(shù)（下四分位數(shù)，上四分位數(shù)）［M（P25，P75）］表示，用秩和檢驗(yàn)分析組間差異。計(jì)數(shù)資料用例（%）進(jìn)行表示，用χ2檢驗(yàn)分析組間差異。用logistic回歸分析進(jìn)行多因素分析，變量篩選用Forward：LR法。用ROC曲線驗(yàn)證預(yù)測模型的準(zhǔn)確性。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1術(shù)中大出血單因素分析與對照組病人比較，觀察組病人剖宮次數(shù)≥2次者比例、叢密絨毛膜厚度、病灶長徑、病灶突入切口的平均徑升高（均P<0.05）；觀察組病人病灶絨毛膜距漿膜層最近距離降低（均P<0.05）。見表1。CSP病人TVS和CEUS圖像特征見圖1。

表1 剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠（CSP）104例病人術(shù)中大出血單因素分析

圖1 CSP病人超聲圖像特征：A為病灶突向包膜外；B為病灶周邊血流豐富；C為造影呈典型“面包圈”征

2.2多因素logistic回歸分析logistic回歸分析結(jié)果示，病灶絨毛膜距漿膜層最近距離（X1）、叢密絨毛膜厚度（X2）、病灶突入切口的平均徑（X3）、剖宮次數(shù)（X4）是CSP病人術(shù)中大出血的獨(dú)立預(yù)測因子。建立的logistic預(yù)測模型為Logit（P）=?13.435X1+2.684X2+0.916X3+2.583X4?6.854。見表2。

表2 剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠（CSP）104例病人術(shù)中大出血多因素logistic回歸分析

2.3術(shù)中大出血的預(yù)測分析根據(jù)logistic預(yù)測模型可計(jì)算得到CSP病人術(shù)中大出血預(yù)測概率。并將預(yù)測概率作為變量值進(jìn)行ROC曲線驗(yàn)證分析，得到曲線下面積為0.834［P<0.001，95%CI為（0.769，0.886）］，見圖2。當(dāng)概率值取最佳截?cái)嘀?.650時(shí)，模型預(yù)測的準(zhǔn)確度、靈敏度、特異度分別為84.62%、85.92%、81.82%。

圖2 剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠（CSP）104例病人術(shù)中大出血logistic回歸模型的ROC曲線圖

3 討論

近年來，隨著剖宮產(chǎn)率的增加，CSP的發(fā)生率也不斷攀升［7］。CSP遠(yuǎn)期并發(fā)癥較多，如術(shù)中大出血、再次妊娠子宮破裂等［8］。對于CSP治療的關(guān)鍵是要盡早發(fā)現(xiàn)，及時(shí)終止妊娠。但CSP早期癥狀并不明顯，診斷難度較大，嚴(yán)重威脅產(chǎn)婦的生命安全［9］。研究表明，對于術(shù)前沒有并發(fā)癥的CSP，可以通過甲氨蝶呤進(jìn)行藥物治療，療效高達(dá)80%，同時(shí)保留了病人再次生育能力［10］。對于有并發(fā)癥的CSP，宮腔鏡或腹腔鏡等微創(chuàng)手術(shù)可以作為首選方法［11］。但當(dāng)病人生命體征不穩(wěn)，或微創(chuàng)手術(shù)無法操作時(shí)還需進(jìn)行剖腹手術(shù)［12］。此外，對于符合子宮動脈栓塞術(shù)適應(yīng)證的病人，在清宮術(shù)前行子宮動脈栓塞術(shù)預(yù)處理能有效降低術(shù)中的出血風(fēng)險(xiǎn)［13］。

研究表明，CSP病人的CEUS有典型的增強(qiáng)模式，病灶在剖宮切口處的部分組織會早于正常子宮肌層增強(qiáng)，然后逐漸形成典型的“面包圈”征，通過這種典型的增強(qiáng)表現(xiàn)，不僅可以重新測量病灶的大小、病灶絨毛膜的厚度、切口處殘余肌層的最薄處厚度，還可以判斷病灶與子宮漿膜層的關(guān)系［14］。該研究發(fā)現(xiàn)，病灶絨毛膜距漿膜層最近距離、叢密絨毛膜厚度、病灶突入切口的平均徑、剖宮次數(shù)是CSP病人術(shù)中大出血的獨(dú)立預(yù)測因子。有研究報(bào)道，CSP不同分型的病人術(shù)中出血風(fēng)險(xiǎn)不一，兩分法的外生型CSP病人的出血風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)高于內(nèi)生型［15］。可能是因?yàn)檫@種類型的CSP病人妊娠囊在瘢痕肌層處向膀胱方向外突，導(dǎo)致兩者之間的肌層變薄甚至缺失，出血風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。剖宮產(chǎn)≥2次的CSP病人再次妊娠發(fā)生術(shù)中大出血甚至子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)是1次剖宮產(chǎn)史病人的十幾倍［16］。血流信號也是CSP病人術(shù)中出血的重要預(yù)測因子，豐富的低阻血流信號表明絨毛組織在肌層的植入更多［17］。通過預(yù)測模型對CSP病人術(shù)中出血風(fēng)險(xiǎn)的準(zhǔn)確預(yù)估可能對臨床上治療方式的選擇提供一定指導(dǎo)。如果術(shù)中出血風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測概率值過大，可以考慮用甲氨蝶呤藥物或者子宮動脈栓塞術(shù)預(yù)處理后，再進(jìn)行清宮或妊娠物清除手術(shù)，以降低術(shù)中大出血的風(fēng)險(xiǎn)［18-19］。該研究發(fā)現(xiàn)，通過ROC曲線對模型進(jìn)行驗(yàn)證時(shí)得到的曲線下面積為0.834。當(dāng)概率值取最佳截?cái)嘀?.650時(shí)，模型預(yù)測的準(zhǔn)確度、靈敏度、特異度分別為84.62%、85.92%、81.82%。

綜上，術(shù)前進(jìn)行TVS及CEUS檢查，綜合CSP病灶絨毛膜距漿膜層最近距離、叢密絨毛膜厚度、病灶突入切口的平均徑、剖宮次數(shù)等因子構(gòu)建的預(yù)測模型，在CSP病人術(shù)中大出血的風(fēng)險(xiǎn)評估中具有較高的預(yù)測價(jià)值，對臨床中個(gè)體化手術(shù)治療方案的制定具有重要的借鑒價(jià)值。