雷珠單抗聯(lián)合激光光凝在增生型糖尿病視網(wǎng)膜病變患者中的應(yīng)用效果

劉金玲　林程麗　俸靖　吳偉霞

【摘要】目的探討雷珠單抗聯(lián)合激光光凝治療對(duì)增生型糖尿病視網(wǎng)膜病變（PDR）患者最佳矯正視力（BCVA）及黃斑中心凹厚度（CMT）的影響。方法選取2019年1月～2021年1月湛江愛(ài)爾奧理德眼科醫(yī)院收治的86例PDR患者，按隨機(jī)數(shù)字表分為兩組，各43例。對(duì)照組予以激光光凝治療，觀察組予以雷珠單抗聯(lián)合激光光凝治療，治療3個(gè)月后評(píng)價(jià)療效。比較兩組BCVA、CMT及新生血管面積變化、激光參數(shù)、并發(fā)癥情況。結(jié)果觀察組治療后BCVA、CMT、新生血管面積分別為（0.59±0.11）、（332.41±29.85） μm、（2.33±0.42） mm²，均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）;觀察組激光能量、光斑數(shù)、能量密度分別為（339.58±39.18） mW、（1869.58±158.63）個(gè)、（0.93±0.21）（mW·ms）/μm²，低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）;觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為4.65%，低于對(duì)照組的18.60%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論雷珠單抗聯(lián)合激光光凝可以增強(qiáng)PDR治療效果，阻止新生血管形成，減輕激光對(duì)視網(wǎng)膜損傷，以降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)視力恢復(fù)。

【關(guān)鍵詞】糖尿病視網(wǎng)膜病變;雷珠單抗;激光光凝;新生血管面積;最佳矯正視力

中圖分類號(hào)：R774.1文獻(xiàn)標(biāo)志碼：ADOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2022.05.005

Effect of ranibizumab combined with laser photocoagulation

in patients with proliferative diabetic retinopathy

LIU Jinling， LIN Chengli， FENG Jing， WU Weixia

（Aier Oride Eye Hospital of Zhanjiang， Zhanjiang 524043， Guangdong， China）

【Abstract】ObjectiveTo investigate the effect of ranibizumab combined with laser photocoagulation on best corrected visual acuity （BCVA） and central macular thickness （CMT） in patients with proliferative diabetic retinopathy （PDR）. MethodsA total of 86 PDR patients admitted to Aier Oride Eye Hospital of Zhanjiang from January 2019 to January 2021 were selected and divided into two groups according to random number table， with 43 cases in each group. Control group were treated with laser photocoagulation， and observation group were treated with ranibizumab combined with laser photocoagulation. And then， curative effects were evaluated after 3 months of treatment， and the changes of BCVA， CMT and neovascularization area as well as laser parameters and complications were compared between the two groups. ResultsAfter treatment， the BCVA， CMT， and neovascularization area in the observation group were （0.59±0.11）， （332.41±29.85） μm， and （2.33±0.42） mm2， respectively， which were lower or less than those of the control group， and difference was statistically significant （P<0.001）.The laser energy， number of light spots， and energy density of the observation group were （339.58±39.18） mW， （1869.58±158.63）， （0.93±0.21） （mW·ms）/μm2， respectively， which were lower or less than those of the control group， and difference was statistically significant （P<0.001）. The incidence of complications in the observation group was 4.65%， which was lower than that in the control group （18.60%）， and the difference was statistically significant （P<0.05）. ConclusionRanibizumab combined with laser photocoagulation can enhance the effect of PDR treatment， prevent neovascularization， reduce laser damage to the retina， and thus can reduce the risk of complications， and promote vision recovery.124698E7-26CF-40DB-9D52-26B87174CA0F

【Key words】PDR; ranibizumab; laser photocoagulation; neovascularization area; BCVA

增生型糖尿病視網(wǎng)膜病變（proliferative diabetic retinopathy，PDR）為糖尿病常見(jiàn)并發(fā)癥，多由長(zhǎng)期血糖控制不佳引起視網(wǎng)膜微血管損害，可導(dǎo)致視野模糊、視力下降等癥狀，嚴(yán)重影響患者工作及生活[1～2]。目前，考慮PDR病情以視網(wǎng)膜新生血管生成、纖維增殖膜形成等為特點(diǎn)，臨床多予激光光凝治療，在光凝固效應(yīng)下，可快速減輕視網(wǎng)膜缺氧狀態(tài)，促使新生血管萎縮，以改善患者視力水平[3]。但臨床認(rèn)為單純激光治療存在一定局限性，難以從根本上阻止血管新生，且治療過(guò)程中受病情進(jìn)展、激光刺激等影響，還可誘發(fā)玻璃體積血等現(xiàn)象，降低激光治療效果。雷珠單抗屬于靶向治療藥物，可針對(duì)性抑制血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）活性，以減少血管新生，且分子量小、安全性高[4]。鑒于此，本研究旨在分析雷珠單抗聯(lián)合激光光凝治療PDR的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019年1月～2021年1月我院收治的86例PDR患者，按隨機(jī)數(shù)字表分為兩組，各43例。研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。對(duì)照組男25例，女18例;年齡52～76歲，平均（60.35±4.18）歲;糖尿病病史5～20年，平均（12.36±2.15）年;PDR分期：28例Ⅳ期，15例Ⅴ期;PDR病程6個(gè)月～3年，平均（1.25±0.27）年;體重指數(shù)（BMI）19～28 kg/m²，平均（23.42±1.36）kg/m²。觀察組男27例，女16例;年齡51～75歲，平均（60.32±4.14）歲;糖尿病病史4～19年，平均（12.32±2.11）年;PDR分期：29例Ⅳ期，14例Ⅴ期;PDR病程6個(gè)月～3年，平均（1.28±0.29）年;BMI 19～28 kg/m²，平均（23.45±1.39）kg/m²。兩組一般資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《我國(guó)糖尿病視網(wǎng)膜病變臨床診療指南（2014）》[5]中PDR診斷;均為單眼發(fā)病;視網(wǎng)膜存在新生血管;意識(shí)清晰，可正常溝通;患者及家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在眼部手術(shù)史;心肺功能嚴(yán)重障礙;伴有青光眼等眼部疾病;凝血功能障礙。

1.3 方法兩組均完善相關(guān)檢測(cè)，術(shù)前3 d常規(guī)使用左氧氟沙星滴眼液。對(duì)照組予以激光光凝治療：術(shù)前充分散瞳，以?shī)W布卡因滴眼液表面麻醉，采用532 nm氬綠激光進(jìn)行光凝，模式選取C形格柵樣多點(diǎn)，距黃斑中心凹500 μm處治療，曝光時(shí)間0.05 s，光斑直徑100 μm，能量100 mW，間距為一個(gè)光斑;再調(diào)整為多點(diǎn)激光模式，光斑范圍200～300 μm，曝光時(shí)間0.05～0.20 s，能量120～300 mW，自血管弓外到四個(gè)象限周邊區(qū)域性播散性光凝，分兩次完成，間隔1周。觀察組加用雷珠單抗（Novartis Pharma Schweiz AG，國(guó)藥準(zhǔn)字：S20170003）治療，激光治療前5～7 d自玻璃體腔注射0.5 mg/0.05 mL雷珠單抗。兩組治療后均隨訪3個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo)（1）最佳矯正視力（BCVA）：治療前及治療后3個(gè)月，參照國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)視力表檢查兩組BCVA變化。（2）黃斑中心凹厚度（CMT）：治療前及治療后3個(gè)月，通過(guò)光學(xué)相干斷層掃描技術(shù)檢查兩組CMT變化。（3）新生血管面積：治療前及治療后3個(gè)月，在裂隙燈下照相觀察兩組新生血管面積變化，按坐標(biāo)軸將角膜分為4個(gè)象限，各象限視網(wǎng)膜的新生血管長(zhǎng)度（L）采用游標(biāo)卡尺測(cè)量，計(jì)算新生血管所占的圓周鐘點(diǎn)數(shù)（C）與角膜半徑（r），面積計(jì)算參照Robert公式：S=∑C/12×3.14×[r²-（r-L）²]。（4）激光參數(shù)：比較兩組治療儀上激光能量、光斑數(shù)、能量密度。（5）并發(fā)癥：記錄兩組眼壓升高、玻璃體積血等發(fā)生情況。質(zhì)量控制：嚴(yán)格按照納入、排除標(biāo)準(zhǔn)篩選樣本、資料調(diào)查，以保障研究的同質(zhì)性;所有結(jié)果均由同一名醫(yī)生統(tǒng)計(jì)，并及時(shí)記錄數(shù)據(jù)，保障數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 22.0軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)表示，用χ²檢驗(yàn);計(jì)量資料以（±s）表示，用t檢驗(yàn);檢驗(yàn)水準(zhǔn)：α=0.05，雙側(cè)檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 BCVA、CMT及新生血管面積變化治療后兩組BCVA、CMT、新生血管面積均降低，觀察組BCVA、CMT、新生血管面積低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）。見(jiàn)表1。

2.2 激光參數(shù)觀察組激光能量、光斑數(shù)、能量密度低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）。見(jiàn)表2。

2.3 并發(fā)癥對(duì)照組出現(xiàn)4例眼壓升高，4例玻璃體積血，并發(fā)癥發(fā)生率為18.60%（8/43）;觀察組出現(xiàn)1例玻璃體積血，1例眼壓升高，并發(fā)癥發(fā)生率為4.65%（2/43）。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ²=4.074，P=0.044）。

3 討論P(yáng)DR發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，隨著糖尿病病情進(jìn)展，血糖控制難度逐漸增大，易引起微血管病變，先累及毛細(xì)血管網(wǎng)，加速微血管瘤形成，促使視網(wǎng)膜微循環(huán)受阻，從而誘發(fā)視網(wǎng)膜缺血、缺氧現(xiàn)象[6～7]。而此狀態(tài)下，血管周細(xì)胞、視網(wǎng)膜內(nèi)皮細(xì)胞等在缺血刺激下會(huì)加速VEGF生成，刺激新生血管生長(zhǎng)，加重視網(wǎng)膜出血、滲出等，促使病情進(jìn)一步惡化，若不及時(shí)治療，則存在較高的失明風(fēng)險(xiǎn)[8～9]。

激光光凝為PDR首選治療方案，借助氬綠激光破壞活躍氧代謝的色素上皮-光感受器復(fù)合體，可促使視網(wǎng)膜外層萎縮，加快原本供給外層視網(wǎng)膜的氧氣彌散至內(nèi)層，以恢復(fù)視網(wǎng)膜血氧供應(yīng)，改善內(nèi)層缺血、缺氧狀態(tài)，從而阻止新生血管形成[10～11]。同時(shí)，激光光凝可直接作用于血管瘤、新生血管上，促使其盡快萎縮、消退，以減輕視網(wǎng)膜病變。但長(zhǎng)期應(yīng)用發(fā)現(xiàn)，新生血管形成是PDR患者病理特點(diǎn)之一，而激光治療時(shí)會(huì)刺激新生血管，引起玻璃體積血等不良事件，且激光也無(wú)法抑制VEGF活性，使得術(shù)后仍存在新生血管形成風(fēng)險(xiǎn)[12]。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療后BCVA、CMT、新生血管面積低于對(duì)照組，激光能量、光斑數(shù)、能量密度低于對(duì)照組，并發(fā)癥少于對(duì)照組，表明雷珠單抗聯(lián)合激光光凝治療可以降低PDR患者BCVA、CMT、新生血管面積，減少激光所用能量，減輕視網(wǎng)膜損害，促進(jìn)視力水平恢復(fù)。雷珠單抗屬于抗VEGF藥物，術(shù)前經(jīng)玻璃體腔注射后，可直接抑制VEGF活性，阻止VEGF與自身受體信號(hào)傳導(dǎo)，干擾血管內(nèi)皮細(xì)胞增生，促使新生血管消退，從根本上阻止新生血管形成，糾正視網(wǎng)膜缺血、缺氧狀態(tài)[13～14]。同時(shí)，術(shù)前注射雷珠單抗后，不僅能快速穩(wěn)定血管，降低激光治療時(shí)血管破裂引起的玻璃體積血風(fēng)險(xiǎn)，還能于術(shù)前加快黃斑水腫消退，便于激光能量穿透，以降低激光治療所需能量，減輕視網(wǎng)膜損傷[15]。雷珠單抗聯(lián)合激光光凝可發(fā)揮協(xié)同作用，不僅可進(jìn)一步增強(qiáng)PDR治療效果，還可最大限度降低激光對(duì)視網(wǎng)膜的損害，以利于光凝后視力恢復(fù)。124698E7-26CF-40DB-9D52-26B87174CA0F

綜上所述，雷珠單抗聯(lián)合激光光凝治療可降低PDR患者CMT，縮小新生血管面積，且可減少激光治療能量，利于保護(hù)視網(wǎng)膜組織，促進(jìn)視力恢復(fù)。參考文獻(xiàn)[1] 林紅，孫常麗，駱洪梅，等.康柏西普術(shù)前、術(shù)中輔助玻璃體切除術(shù)治療增生型糖尿病視網(wǎng)膜病變的臨床效果觀察[J].臨床眼科雜志，2019，27（5）：399-403.

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（收稿日期：2021-08-31修回日期：2022-01-08）

（編輯：潘明志）124698E7-26CF-40DB-9D52-26B87174CA0F