在體無藥物干預的卵巢皮質(zhì)激活術(shù)成功雙胎妊娠1例

郭 華，王 瑞，李馨舒，傅赟星，李嘉玲，胡 蓉

（1.寧夏醫(yī)科大學總醫(yī)院婦科，銀川 750004；2.寧夏醫(yī)科大學研究生學院，銀川750001；3.寧夏醫(yī)科大學總醫(yī)院生殖中心，銀川 750004）

1 病歷資料

患者，女，24歲，主因“不孕2年”就診于寧夏醫(yī)科大學總醫(yī)院生殖中心?；颊?2歲結(jié)婚，丈夫體健，性生活正常，月經(jīng)不規(guī)律，6～7 d/30～60 d，量中，痛經(jīng)（++），需口服布洛芬緩解?；颊?年前結(jié)婚后出現(xiàn)未避孕未孕至今。就診本醫(yī)院生殖中心門診，在監(jiān)測排卵的過程中超聲提示雙側(cè)卵巢多囊樣改變（圖1A、B），促黃體生成素（luteinizing hormone，LH）17.17 mIU·mL-1，促卵泡生成素（follicle stimulating hormone，F(xiàn)SH）8.87 mIU·mL-1，睪酮31.03 ng·dL-1；抗苗勒試管激素（AMH）12.6 ng·mL-1，體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）18.9 kg·m-2；口服葡萄糖耐量試驗（oral glucose tolerance test，OGTT）提示餐后2 h血糖9.9 mmol·L-1，胰島素78.9 mmol·L-1。診斷為多囊卵巢綜合征（polycystic ovary syndrome，PCOS）（胰島素抵抗型）。間斷不規(guī)律口服達英35及二甲雙胍治療半年，來曲唑+絨促性素促排取卵2次失敗，雙側(cè)輸卵管造影提示雙側(cè)輸卵管通而不暢（圖1C），建議腹腔鏡手術(shù)。門診以“原發(fā)不孕合并PCOS”收住入院。

入院后完善相關(guān)檢查，于2021年4月2日行“腹腔鏡探查+雙側(cè)輸卵管通液+雙側(cè)卵巢皮質(zhì)原位在體激活術(shù)”（原位切割卵巢皮層，分次切割雙側(cè)卵巢皮質(zhì)深約3 mm，長約5 mm，共12～15個），手術(shù)順利，術(shù)后1 d出院。院外未再口服藥物治療，術(shù)后月經(jīng)規(guī)律并恢復自然排卵，4～5 d/28 d。第2次月經(jīng)中期復查，超聲提示右側(cè)卵巢見直徑17 mm優(yōu)勢卵泡，給予絨促性素（HCG）5 000 IU破卵指導同房后雙胎妊娠，現(xiàn)妊娠3+月（圖1D）。該研究在手術(shù)前取得該患者的知情同意，并獲得了寧夏醫(yī)科大學總醫(yī)院倫理委員會的批準。

圖1 患者術(shù)前雙側(cè)卵巢及妊娠子宮B超圖

2 討論

PCOS是女性最常見的復雜性內(nèi)分泌疾病，占無排卵不孕女性的80%[1]，育齡期婦女患病率為9%～18%。PCOS的臨床特征很多，主要包括生殖（不孕、妊娠相關(guān)風險）、代謝（肥胖、胰島素抵抗、妊娠和Ⅱ型糖尿病和心血管危險因素）和心理特征（焦慮和抑郁、生活質(zhì)量受損、體形和飲食失調(diào)）。該患者依據(jù)鹿特丹標準[2]診斷PCOS:月經(jīng)稀發(fā)、無排卵、超聲下卵巢多囊樣改變、血清激素水平LH/FSH＞2，符合鹿特丹診斷標準，且該患者不孕的主要原因為排卵功能障礙，需對癥治療。

PCOS的治療方式包括生活方式改變、減肥手術(shù)、藥物治療（包括克羅米芬、芳香酶抑制劑、二甲雙胍和促性腺激素）以及腹腔鏡手術(shù)[3]，誘導排卵是治療PCOS不孕的一線選擇。該患者術(shù)前采用來曲唑聯(lián)合絨促性素治療2個周期，取卵失敗，考慮為卵巢低反應的PCOS。這是基于海馬（Hippo）信號通路對卵巢原始卵泡的重要調(diào)控理論，建議腹腔鏡下雙側(cè)卵巢打孔術(shù)可治療PCOS[4]。機械切割創(chuàng)傷可阻斷Hippo信號通路進而促進原始卵泡的激活及殘留卵泡生長，稱為卵巢皮質(zhì)的體外激活（in vitro activation，IVA）[5-7]，為早發(fā)性卵巢功能不全（premature ovarian insufficiency，POI）患者提供了一種有希望的、治療不孕癥的新方法。但腹腔鏡IVA能否治療卵巢低反應PCOS未見報道。本例患者采用改良式原位在體卵巢皮質(zhì)片段化機械切割（分次切割卵巢皮質(zhì)深約3 mm，長約5 mm，共12～15個），術(shù)后效果良好?；颊呋謴妥匀慌怕亚矣谐墒炻炎优懦龆晒ψ匀蝗焉?。分析其原因：一是腹腔鏡手術(shù)改變了盆腔內(nèi)環(huán)境，二是腹腔鏡下無藥物干預的原位在體卵巢皮質(zhì)激活促進了卵泡的生長及成熟。腹腔鏡下無藥物干預原位在體卵巢皮質(zhì)激活為臨床PCOS的治療提供了新方法。