老年股骨粗隆間骨折髓內(nèi)釘治療術(shù)后1年死亡風(fēng)險(xiǎn)及危險(xiǎn)因素分析

劉啟明，張 敏，張 昊，伯 宇

（1.寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，銀川 750004；2.寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院心血管內(nèi)科，銀川 750004）

老年人由于骨密度與骨質(zhì)量降低、骨骼脆性增加，是髖部骨折的高發(fā)人群。據(jù)預(yù)測，2040年我國髖部骨折患者或?qū)⑦_(dá)到50萬例以上，其中股骨粗隆間骨折患者約占50%，在90歲以上的高齡人群中，每8例男性患者中會(huì)有1例發(fā)生髖部骨折，而女性患者是男性的2倍[1]。股骨粗隆間骨折致殘率、致死率高，超過一半的老年患者無法恢復(fù)到傷前的狀態(tài)，會(huì)不同程度地喪失獨(dú)立生活能力，而且術(shù)后1年內(nèi)健側(cè)股骨發(fā)生骨折的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增加2～3倍，病死率增加25%[2]。目前治療老年股骨粗隆間骨折的手術(shù)方式主要為閉合復(fù)位防旋髓內(nèi)釘術(shù)。本研究旨在分析影響老年股骨粗隆間骨折髓內(nèi)釘術(shù)后1年病死率的危險(xiǎn)因素，為降低老年股骨粗隆間骨折髓內(nèi)釘術(shù)后病死率提供理論依據(jù)，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

分析2018年12月至2020年12月寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院收治的108例老年股骨粗隆間骨折髓內(nèi)釘治療患者的臨床資料，根據(jù)患者髓內(nèi)釘術(shù)后1年生存狀態(tài)將其分為存活組（n=88）與死亡組（n=20），死亡原因均與骨折及其并發(fā)癥相關(guān)，不包括腫瘤和意外所致的死亡。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥65歲者；（2）低能量損傷導(dǎo)致的股骨粗隆間骨折，不合并其他部位骨折，且為首次發(fā)病者；（3）無病理性骨折者；（4）受傷24 h內(nèi)入住我院，均進(jìn)行外科手術(shù)髓內(nèi)釘治療者；（5）認(rèn)知功能正常，骨折前有一定的活動(dòng)能力者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）車禍等高能量損傷所致的骨折，或伴有全身其他骨折或損傷者；（2）病理性骨折者；（3）行鋼板螺釘內(nèi)固定術(shù)者；（4）近期有其他外科手術(shù)史者；（5）合并惡性腫瘤等其他影響生存期的疾病者；（6）入院血紅蛋白＜100 g·L-1，白蛋白＜25 g·L-1者；（7）未能完成12個(gè)月以上隨訪者。

1.2 手術(shù)方法

入院后完善術(shù)前檢查，糾正原發(fā)病狀況。術(shù)前半小時(shí)給予抗生素，麻醉成功后仰臥位于骨科牽引床，消毒、鋪巾，G形臂透視下行閉合復(fù)位。常規(guī)切口，選用防旋股骨近端髓內(nèi)釘，大轉(zhuǎn)子內(nèi)側(cè)緣進(jìn)入導(dǎo)針，擴(kuò)髓腔，置入髓內(nèi)釘，確認(rèn)位置無誤后，置入頭釘及螺旋刀片，最后置入遠(yuǎn)端鎖定釘。術(shù)中查血?dú)夥治?，若血紅蛋白＜70 g·L-1給予輸血，使血紅蛋白介于70～90 g·L-1，定時(shí)肉眼觀察手術(shù)野失血量，根據(jù)患者代償能力、一般情況和病情決定是否輸血。術(shù)后給予常規(guī)抗凝及抗生素預(yù)防感染治療，對癥治療其他內(nèi)科疾病。麻醉蘇醒后囑患者主動(dòng)進(jìn)行踝關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng)及股四頭肌訓(xùn)練，術(shù)后3周拄雙拐下地，患肢部分負(fù)重。

1.3 觀察指標(biāo)

收集患者的性別、年齡、ASA分級(jí)、術(shù)前合并癥（高血壓、腦血管疾病、慢性呼吸系統(tǒng)疾病、心臟病、糖尿病和腎臟疾?。?、受傷至手術(shù)的時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)前血紅蛋白含量、術(shù)前白蛋白含量、術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥（切口感染、肺部感染、肺栓塞、深靜脈血栓、泌尿系感染、心血管意外）等資料。所有患者均通過電話隨訪或門診隨訪1年以上。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料采用例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，將單因素分析差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的自變量引入Logistic回歸模型行多因素分析。P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

本研究108例患者中共有20例（18.52%）患者1年內(nèi)死亡，其中5例死于肺部感染，3例死于肺栓塞，6例死于腦血管病，4例死于心血管病，2例死于慢性呼吸系統(tǒng)疾病。

2.2 老年股骨粗隆間骨折髓內(nèi)釘治療術(shù)后1年內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)的單因素分析

兩組患者年齡、手術(shù)時(shí)間、ASA分級(jí)、術(shù)前合并癥數(shù)量、術(shù)前血紅蛋白含量、術(shù)前白蛋白含量、術(shù)后并發(fā)癥數(shù)量比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05），而性別、受傷至手術(shù)的時(shí)間、術(shù)中出血量比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05），見表1。

表1 老年股骨粗隆間骨折髓內(nèi)釘治療術(shù)后1年內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)的單因素分析［例（%）］

2.3 多因素Logistic回歸分析

應(yīng)用Logistic回歸模型對單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的自變量進(jìn)行逐步回歸分析，變量賦值見表2。多因素回歸分析發(fā)現(xiàn)，年齡、術(shù)后并發(fā)癥數(shù)量是老年股骨粗隆間骨折髓內(nèi)釘治療術(shù)后1年死亡的影響因素，提示高齡、術(shù)后并發(fā)癥多的患者術(shù)后1年內(nèi)發(fā)生早期死亡的風(fēng)險(xiǎn)更高，見表3。

表2 變量賦值

表3 老年股骨粗隆間骨折髓內(nèi)釘治療術(shù)后1年內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)的多因素Logistic回歸分析

3 討論

老年髖部骨折是骨質(zhì)疏松的嚴(yán)重并發(fā)癥，占全部骨質(zhì)疏松性骨折的20%。髖部骨折對老年人的危害極大。資料[3]顯示，髖部骨折致殘率、致死率在所有骨質(zhì)疏松性骨折中最高。本研究中，108例老年股骨粗隆間骨折髓內(nèi)釘治療患者1年的病死率為18.52%，處于較高水平。有報(bào)道[4]顯示，髖部骨折的高病死率可能持續(xù)至傷后20年?！袄夏牦y部骨折防重于治”，這個(gè)理念對于降低老年髖部骨折病死率具有重要意義。對于老年股骨粗隆間骨折，目前主要進(jìn)行手術(shù)治療，而手術(shù)治療方法較多，包括髓外固定、鎖定升壓鋼板和髓內(nèi)固定系統(tǒng)，以及作為補(bǔ)充治療方法的髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。髓內(nèi)固定閉合復(fù)位防旋髓內(nèi)釘手術(shù)具有操作標(biāo)準(zhǔn)化、術(shù)中出血少、利于患者早期負(fù)重等優(yōu)點(diǎn)，已日漸成為治療老年股骨粗隆間骨折的主要治療方式。目前對于無手術(shù)禁忌證的患者推薦外科手術(shù)治療，因?yàn)槠淠苊黠@縮短患者臥床時(shí)間，減少多種并發(fā)癥，可為老年人的生存爭取更多有利因素。

本研究通過單因素分析發(fā)現(xiàn)，患者年齡、ASA分級(jí)、術(shù)前合并癥數(shù)量、術(shù)前血紅蛋白含量、術(shù)前白蛋白含量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥數(shù)量在存活組和死亡組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示高齡、術(shù)前合并癥多、營養(yǎng)狀況低下、術(shù)后并發(fā)癥多的患者術(shù)后1年內(nèi)發(fā)生早期死亡的風(fēng)險(xiǎn)更高。影響老年股骨粗隆間骨折髓內(nèi)釘術(shù)后病死率的因素多種多樣，綜合既往多項(xiàng)研究[5-6]，年齡、傷前健康狀態(tài)、手術(shù)時(shí)間、各種合并癥與并發(fā)癥對骨折患者術(shù)后病死率均具有重要影響，與本研究部分結(jié)論一致。劉文濤等[7]回顧性分析血液營養(yǎng)指標(biāo)對預(yù)測老年粗隆間骨折患者術(shù)后1年病死率的價(jià)值，發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)指標(biāo)對粗隆間骨折術(shù)后1年病死率有預(yù)測價(jià)值，年齡、血紅蛋白含量及白蛋白含量與患者病死率呈正相關(guān)。股骨粗隆間骨折多為老年患者，常常合并多種慢性基礎(chǔ)疾病，因此，此類患者相比一般患者的營養(yǎng)不良情況發(fā)生率更高。白蛋白是人體重要的蛋白質(zhì)，可促進(jìn)術(shù)后患者傷口愈合，降低手術(shù)切口感染、肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染及膿毒血癥等術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。老年人隨著年齡增長，血紅蛋白水平下降，容易導(dǎo)致慢性疾病。本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前患者白蛋白和血紅蛋白含量與老年股骨粗隆間骨折髓內(nèi)釘術(shù)后1年病死率相關(guān)，提示術(shù)前應(yīng)積極糾正患者的營養(yǎng)狀況，以減少患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

本研究發(fā)現(xiàn)存活組與死亡組在性別、受傷至手術(shù)的時(shí)間、術(shù)中出血量的比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。有研究[8]表明，男性是老年股骨粗隆間骨折術(shù)后1年病死率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，原因可能是男性基礎(chǔ)疾病、并發(fā)癥多，導(dǎo)致其平均壽命比女性更短，但本研究顯示性別對患者術(shù)后1年病死率并無明顯影響。本研究并未發(fā)現(xiàn)延長粗隆間骨折髓內(nèi)釘術(shù)前等待時(shí)間會(huì)增加老年患者術(shù)后死亡的風(fēng)險(xiǎn)，分析原因可能是本研究所有患者術(shù)前均進(jìn)行了充分的準(zhǔn)備，故改善患者術(shù)前的全身情況，可以有效降低其術(shù)后死亡風(fēng)險(xiǎn)。相關(guān)研究[9]發(fā)現(xiàn)，針對術(shù)前合并較多慢性基礎(chǔ)疾病的老年患者，在手術(shù)前多學(xué)科協(xié)作下糾正其明顯病理生理異常的手術(shù)延遲并不增加其術(shù)后不良事件的發(fā)生率。目前老年股骨粗隆間骨折臨床上常采用閉合復(fù)位防旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)[10]。王建華等[11]對比分析防旋髓內(nèi)釘與關(guān)節(jié)置換治療對高齡股骨粗隆間骨折患者隱性失血量的影響，發(fā)現(xiàn)防旋髓內(nèi)釘手術(shù)創(chuàng)傷較小、手術(shù)時(shí)間更短，患者術(shù)中隱性失血量更低。本研究108例患者術(shù)中出血量均＜300 mL，存活組與死亡組術(shù)中出血量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。防旋髓內(nèi)釘術(shù)采用閉合復(fù)位，小切口顯露股骨大粗隆，大轉(zhuǎn)子內(nèi)側(cè)緣導(dǎo)針引導(dǎo)擴(kuò)髓，置入主釘，位置正確后，置入頭釘及螺旋刀片，最后置入遠(yuǎn)端鎖定螺釘，屬于微創(chuàng)手術(shù)，無需大范圍剝離軟組織，術(shù)中出血量明顯低于鋼板螺釘內(nèi)固定術(shù)，提示對于老年股骨粗隆間骨折，閉合復(fù)位防旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)是理想的治療方案，可以減少術(shù)中出血量，進(jìn)一步降低術(shù)后病死率。

本研究多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，年齡和術(shù)后并發(fā)癥數(shù)量是老年股骨粗隆間骨折術(shù)后1年死亡的影響因素。既往研究[12]表明，高齡是老年髖部骨折患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，在本研究中亦得到證實(shí)。本研究中75歲以上的患者病死率較75歲以下的患者高，原因可能是隨著年齡增高，各器官功能衰退，使抗應(yīng)激能力減退，易受創(chuàng)傷等因素的影響而出現(xiàn)各種不良事件。本研究顯示術(shù)后合并并發(fā)癥越多，術(shù)后1年的病死率越高。但有研究[13]表明，術(shù)后并發(fā)癥數(shù)量并不是老年髖部骨折術(shù)后1年病死率的危險(xiǎn)因素，通過多學(xué)科協(xié)助治療可將老年髖部骨折術(shù)后住院期間的并發(fā)癥控制在低水平，但并不能明顯降低術(shù)后90 d及術(shù)后1年的病死率。

綜上所述，影響老年股骨粗隆間骨折髓內(nèi)釘術(shù)后1年病死率的因素很多，并且目前對其危險(xiǎn)因素尚存在爭議。臨床上應(yīng)盡可能消除可逆轉(zhuǎn)的不利因素，如控制基礎(chǔ)疾病、術(shù)前糾正營養(yǎng)狀況、術(shù)后早期進(jìn)行功能鍛煉、預(yù)防并發(fā)癥、圍手術(shù)期管理等。